卒中一级预防指南：美国心脏协会/美国卒中协会致医疗专业者的声明（第三部分）

译者：许保磊，赵明磊，吴昊，黄维，李颖，宋哲，王力锋，王力，徐胜媛，高文超，毕齐

（接上期）

3.4 饮食和营养 血压升高是缺血性卒中主要的可预防危险因素，同时有大量不同的证据涉及多结构饮食对血压升高的发病机制的影响。一份来自美国心脏协会（American Heart Association，AHA）的科学声明认为，饮食可导致血压升高。导致血压升高的饮食因素包括摄入食盐过多、低钾摄入、超重、大量饮酒和不良的饮食模式。而黑种人对摄入食盐过多、低钾摄入和不良的饮食模式尤其敏感。在这样的背景下，饮食的改变很有可能会大大改变种族在血压和卒中方面的差异。

营养学研究通常会因为随机试验的长期随访难以管理而存在局限性。营养学的流行病学研究同时面临着测量误差、混杂因素、食物的不同影响、参考人群的多样性、相互作用和多种检测的挑战。在考虑到这些方面的局限性后，仍值得注意的是，饮食的某些方面确实与卒中风险存在联系。一份meta分析发现，水果和蔬菜的摄入份量与随之发生的卒中呈显著负相关。与每天摄入＜3份水果和蔬菜组相比，每天摄入3～5份组［相对危险度（relative risk，RR）0.88；95%可信区间（confidence interval，CI）0.79～0.98］和每天摄入＞5份组（RR 0.72；95%CI 0.66～0.79）的缺血性卒中的RR明显降低。这种剂量反应关系可扩展到更高范围的摄入量。在护士健康研究和健康专家后续研究中，最高摄入水果和蔬菜组与最低摄入水果和蔬菜组相比，卒中发生的RR是0.69（95%CI 0.52～0.92）。五分位间距中摄入量最高组水果和蔬菜的平均摄入量男性为10.2份和女性为9.2份，与摄入量最低组相比卒中的风险会降低6%（95%CI 1～10）。之后的护士健康研究分析显示，增加以柑橘类水果为主要食物来源的黄酮类化合物的摄入量可降低缺血性卒中风险（RR 0.81；95%CI 0.66～0.99；P=0.04）。然而就像在2010年美国膳食指南中强调的那样，大部分美国人蔬菜和水果推荐摄入量仅为64%和50%。

在心血管高风险的7447位人群中展开的地中海式饮食随机对照试验，结果显示非能量限制地中海式饮食的坚果组（如核桃、榛果和杏仁）（试验组3.1 vs 对照组5.9，P=0.003）和特级初榨橄榄油组（试验组4.1 vs 对照组5.9，P=0.03）与控制饮食相比更能降低卒中的风险。

众多生态学研究、前瞻性研究和meta分析发现，摄入钠盐过多增加卒中风险。同时，在一些前瞻性研究中发现增加钾的摄入量可以降低卒中风险。但需要强调的是，研究方法特别是在电解质的饮食评估方面存在诸多局限性影响了对风险的评估，也可能在观察性研究中产生假阴性甚至是矛盾的结果。

对中国台湾地区的老年人进行将常规盐（含氯化钠的食盐）替换成富钾盐的试验中发现，摄入富钾盐除了能够提高整体生存和降低成本外，也能够降低脑血管病死亡率的风险（RR 0.50）。由于该试验没有进行后续的血压测量，因此，血压的降低是否对结果产生影响仍不可知。相反的是，妇女健康倡议低脂饮食，强调全谷类、水果和蔬菜的摄入并未减少卒中的发生，然而，该研究中采取的干预措施没能大幅度增加水果和蔬菜的摄入量（平均差，每天仅为1.1份）及降低血压（收缩压及舒张压平均差均为0.5 mmHg）。

钠和钾对卒中风险的影响可能是通过对血压的直接影响和独立于血压的其他影响产生的。在许多临床试验中，特别是剂量反应的研究中，钠摄入量和血压的关系是直接的、呈正相关的，且没有明显的阈值。黑种人、高血压患者和中老年人群对减少钠摄入量降低血压尤为敏感。其他一些试验显示，钾的高摄入量能够降低血压和减弱钠的升压影响，且富含水果和蔬菜的饮食，包括控制高血压饮食（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸）能够降低血压。尽管如此，正如美国研究所一项研究中的记录一样，美国人仍然维持着高钠摄入量和低钾摄入量。

其他饮食结构也有可能影响卒中的风险，然而缺乏充分的证据来制订具体的推荐。在亚洲一些国家发现，动物蛋白、饱和脂肪酸和胆固醇的低摄入量能降低卒中风险，可是这在西方国家中并不明显。一项最近的前瞻性研究中显示，牛羊肉的高摄入量能够增加卒中的风险，同时家禽肉的高摄入量可降低卒中风险。另外，一些前瞻性研究的meta分析得出新鲜、加工和总的牛羊肉都能增加缺血性卒中的风险，因此饮食中蛋白的来源也很可能影响卒中风险。由于缺乏非特异性维生素和其他营养要素缺失引起的临床综合征的病例，缺乏有力的证据证明维生素或其他的营养要素能够预防卒中的发生。

饮食和营养：总结和不足

大多数的流行病学研究和随机对照试验表明：低钠摄入和高水果及蔬菜的摄入，比如地中海式饮食和DASH饮食，可能能够降低卒中风险。但得出临床结果的随机试验很少。美国的膳食指南（适用于美国人）普通人群钠推荐摄入量为＜2300 mg/d（100 mmol/d），黑种人、高血压患者、糖尿病患者、慢性肾病患者和≥51岁人群钠推荐摄入量为＜1500 mg/d。AHA推荐的钠摄入量为＜1500 mg/d。理想饮食中盐摄入量的下限仍然不清楚，可能是取决于合并症如糖尿病和已应用利尿剂治疗的心力衰竭。《美国饮食指南》推荐钾最低摄入量为4700 mg/d（120 mmol/d）.

饮食和营养：建议

（1）正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类建议；A级证据）。

（2）推荐 DASH 饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压（Ⅰ类推荐；A级证据）。

（3）富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险（Ⅰ类建议；B级证据）。

（4）富含坚果的地中海式饮食，有可能降低卒中风险（Ⅱa类建议；B级证据）。3.5 高血压 美国国家联合委员会第7次报告（Seventh Joint National Committee，JNC7）将高血压定义为收缩压＞140 mmHg，舒张压＞90 mmHg。美国国立心肺血液研究所最新任命的专家小组回顾高血压管理指南，对高血压定义方面的问题未提及，而是选择专注于定义启动或改正治疗的血压标准。高血压既是卒中的危险因素，也是脑出血的重要危险因素。血压和卒中之间存在强烈的、连续的、分级别的、一致的和独立的相关性，而且具有预测意义及病因学意义。即使是血压处于正常范围内，血压越高，卒中风险也越大。

过去10年，高血压患病率已经趋于稳定。根据1999-2000年和2007-2008年全国范围的调查数据结果显示美国高血压的患病率稳定在29%。在过去25年，高血压的控制率也有所提高。1988-1994年的高血压控制率为27.3%，2007-2008年控制率为50.1%。高血压控制率的提高可能是由于对高血压的认识和治疗的加强。美国居民对高血压的知晓率也显著增加，1988-1994年高血压知晓率为69%，2007-2008年高血压知晓率增至81%，同一时期高血压治疗率从54%提高到73%。尽管已有改善，但是西班牙裔与白种人相比高血压控制率仍较低，18～39岁的患者与年长患者相比控制率也偏低。

无论是儿童还是成年人，血压（尤其是收缩压）都会随年龄增加而升高。年龄55岁的血压正常个体发生高血压的终身风险为90%。超过2/3的≥65岁的个体患有高血压。

随着血压的升高，卒中风险也逐渐增加，很多个体的血压低于目前的药物治疗标准。鉴于这些原因，非药物治疗或者生活方式改变被推荐作为那些血压较高但未达到高血压诊断标准的人群（例如高血压前期为收缩压120～139 mmHg或者舒张压80～89 mmHg）的干预方式。高血压的药物治疗可减少卒中风险。一篇meta分析纳入了16项随机试验70 664例高血压前期患者，接受积极降压治疗的患者较服用安慰剂患者的卒中风险显著降低22%，且差异具有显著性（P＜0.000001）。

JNC7推荐将改变生活方式作为高血压综合治疗策略之一。40多年来，临床研究的强有力证据已经表明，降压药物治疗不仅能预防卒中，而且能减少由于血压导致的相关器官的损害，包括心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病及肾功能衰竭。一篇纳入23项随机试验的meta分析表明，与非药物治疗组相比，降压药物治疗组能使卒中风险降低32%（95%CI 24～39，P=0.004）。但是，一篇Cochrane数据库的系统评价表明，对于轻度高血压患者（收缩压140～159 mmHg；舒张压90～99 mmHg；或两者皆有），使用降压药物以减少首发卒中风险的作用不明确，虽然临床上表现出重要趋势（RR 0.51；95%CI 0.24～1.08）。9%的患者因副作用停止治疗，该作者建议展开进一步的研究。

一些试验已经证明，降压治疗对不伴高血压的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者的作用。一篇meta分析共纳入25项关于不伴高血压的心血管疾病（包括卒中）患者的降压治疗研究，结果显示与对照组相比，汇总降压治疗组卒中发生的RR为0.77（95%CI 0.61～0.98）。虽然其他预后发生的相对频率更高，绝对风险降低相对更多，但是卒中的RR降低幅度较其他大多数心血管疾病更大。

一篇meta分析纳入了13项研究，80 594例患有动脉硬化性疾病或存在动脉硬化性疾病风险的患者，结果显示血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）类药物治疗能够将包括卒中在内的主要终点事件的风险降低11%，致命及非致命性卒中发生率也有显著降低［比值比（odds ratio，OR）0.91；95%CI 0.86～0.97）］。非ACEI/ARB类药物也可用于治疗，但meta回归分析显示，试验过程中的获益并不仅仅来自于降压。另外几篇meta分析评估了是否存在特定类型的降压药物预防卒中的作用超过了单纯降压所能起到的保护作用。其中一篇评估了与安慰剂或无治疗相比，不同类型降压药物作为一线用药治疗基线血压超过140/90 mmHg患者，降低卒中风险的差异，其中利尿剂（RR 0.63；95%CI 0.57～0.71）、 β受体阻滞剂（RR 0.83；95%CI 0.72～0.97）、ACEI（RR 0.65；95%CI 0.52～0.82）及钙离子阻滞剂（RR 0.58；95%CI 0.41～0.84）。与利尿剂相比，β受体阻滞剂、ACEI、ARB及钙离子阻滞剂在降低卒中风险方面效果似乎更好，尽管这一效果并未在其他心血管预后中显示，且仅表现为小幅差距（风险相对降低8%）。一篇meta分析显示利尿剂效果优于ACEI，其他研究显示钙离子阻滞剂效果优于ACEI。另一项研究显示β受体阻滞剂在降低卒中风险方面效果劣于钙离子阻滞剂（RR 1.24；95%CI 1.11～1.40）或肾素-血管紧张素系统抑制剂有效（RR 1.30；95%CI 1.11～1.53）。一项主要研究的亚组分析显示利尿剂的获益优于ACEI，且在黑种人中最为明显，而另一项大型研究的亚组分析显示与年轻人相比，＞65岁的老年人中β受体阻滞剂较利尿剂效果差。最新的一项研究显示肾素抑制剂阿利吉仑用于伴2型糖尿病、慢性肾脏疾病及心血管疾病患者时，并不降低包括卒中在内的心血管终点事件发生率。因此，虽然不能否认降压对预防卒中的作用，但目前尚无明确的证据证明何种降压药物能对卒中起到特殊的预防作用。特定人群有效性之间的区别尚需进一步研究证实。

大多数高血压患者血压均可得到控制，但需要联合两种或两种以上药物。一项来自日本的开放性试验显示，对于单用钙离子阻滞剂未能达到降压目标值的患者，与加用β受体阻滞剂（P=0.0109）或ARB类降压药物（P=0.0770）相比，加用一种利尿剂可显著降低卒中风险。然而，对于其他心血管终点事件，钙离子阻滞剂与利尿剂联合并无优势。

meta分析认为强化降压治疗（收缩压＜130 mmHg）与非强化降压治疗（收缩压130～139 mmHg）相比更能降低卒中风险，虽然这种优势在其他终点事件及所有的亚组人群中仍不清楚。11项研究共42 572例受试者，收缩压＜130 mmHg与高血压患者发生卒中的OR为0.80（95%CI 0.70～0.92）。这一效果在那些存在心血管风险但未患心血管疾病的人群中更为明显。强化降压的获益对卒中与其他心血管终点事件相比，更有针对性，至少在某些特定亚组人群中更有针对性。控制糖尿病患者心血管风险行动（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）血压试验纳入了伴高心血管疾病风险的糖尿病患者，亚组结果显示强化降压治疗（收缩压＜120 mmHg）与标准降压治疗（收缩压＜140 mmHg）相比可显著降低卒中风险。然而两组最初的混合结果及全因死亡率无显著差异。肥胖并不是这些非卒中指标结果阴性的原因，因为按照体重分级结果类似。另一篇meta纳入了31项研究，共73 913例糖尿病患者，显示强化降压治疗能够降低卒中风险，但不降低心肌梗死风险。收缩压每降低5 mmHg，卒中风险下降13%（95%CI 5～20）。氯沙坦治疗高血压减少终点事件研究（Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension trial，LIFE）试验的二次分析，纳入9139例高血压伴心电图诊断的左心室肥厚患者，多元回归分析显示收缩压控制到130 mmHg以下与卒中风险无相关性，且全因死亡率显著升高（HR 1.37；95%CI 1.10～1.71）。因此，降压的目标值应根据患者的特征及合并症不同而不同。

药物基因学可能有助于改善卒中预防相关降压药物的个体化选择。例如，降压和降脂对防止心脏病发作试验（Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial，ALLHAT）中的遗传研究显示，携带基质分解素（基质金属蛋白酶-3）6A/6A基因型个体服用赖诺普利较服用氯噻酮有更高的卒中的发生率，而5A/6A基因型个体服用赖诺普利者卒中发生率更低。5A/5A纯合子个体与其他服用氯噻酮个体相比卒中的发生率最低（HR 0.51；95%CI 0.31～85）。该效果在其他药物中并未发现。与纤维蛋白原Β基因纯合子携带者相比，突变型基因携带者服用赖诺普利较服用氯噻酮卒中风险更低。这可能是由于ACEI类药物能够降低纤维蛋白原水平，该效果在与高纤维蛋白有关的突变基因携带者中更为显著。然而，目前基因检测在血压管理中的地位仍未确定。

最新证据表明，血压的个体内变异与血压的平均升高相比，可能引起更大的风险。进一步的观察性研究显示，钙通道阻滞剂能够减小血压变异率，β受体阻滞剂则不能，而减小血压变异率还能获得降低卒中风险外的获益。24 h动态血压监测为卒中风险及心血管事件预防提供独特的视角。夜间血压升高（反杓型血压或超杓型血压）或夜间血压变化与日夜血压比值的测量与24 h平均收缩压相比，能提供更多关于高血压风险的资料。尚需更多减小个体内血压变异及夜间血压变化降低卒中风险的研究。

老年人群控制单纯收缩期高血压（收缩压≥160 mmHg和舒张压＜90 mmHg）也是重要的。欧洲收缩期高血压（Syst-Eur）试验研究随机纳入4695例单纯收缩期高血压的患者，使用钙通道阻滞剂、钙离子阻滞剂或者安慰剂治疗，发现积极治疗组风险下降42%（95%CI 18～60；P=0.02）。在收缩期高血压的老年人计划（Systolic Hypertension in the Elderly Program，SHEP）试验研究中发现使用以利尿剂为基础的降压方案，卒中的发生率下降36%（95%CI 18～50；P=0.003）。在高龄患者高血压（Hypertension in the Very Elderly，HYVET）研究中，研究者随机纳入3845例80岁及以上收缩压≥160 mmHg的患者，使用安慰剂或者吲达帕胺，联合培哚普利或安慰剂治疗，将血压降至目标值＜150/80 mmHg。2年后，收缩压下降15 mmHg，卒中相关风险下降30%（P=0.06），致死性卒中风险下降39%（P=0.06），整体死亡率下降21%（P=0.02）。没有关于更轻型收缩期高血压（收缩压为140～159 mmHg；舒张压＜90 mmHg）患者的研究。

最近的国际心肺血液协会指定小组提供了药物治疗高血压的循证医学方法。这个报道根据年龄指导治疗目标，建议＞60岁的患者使用药物达到降压的目标为＜150/90 mmHg，年轻患者达到＜140/90 mmHg。但这些建议与由AHA、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及疾病控制和预防中心认同的2014年控制高血压的科学声明的建议即不论年龄大小，都建议更严格地控制血压目标（＜140/90 mmHg）不同。该建议将收缩压阈值从140 mmHg升至150 mmHg后将可能失去一些由于强化降压所致卒中风险下降的获益。国际心肺血液协会指定小组回顾了治疗高血压的证据，建议18岁以上的糖尿病患者，高血压达到收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg开始药物治疗，目标值为收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。

国际黑种人高血压组织2010年更新了治疗这一高危人群高血压的建议。如果没有靶器官损害，血压目标为＜135/85 mmHg；出现靶器官损害，目标为＜130/80 mmHg。如果患者血压超过目标血压10 mmHg以上，推荐使用利尿剂或者钙通道阻滞剂单药治疗，高于目标值＞15/10 mmHg，推荐使用两种药物治疗，使用钙通道阻滞剂联合血管紧张素系统阻滞剂；在水肿或者容量负荷过重时，使用噻嗪类利尿剂联合血管紧张素系统阻滞剂。基于ALLHAT研究预先设定的亚组分析，国际心肺血液协会指定小组最初建议控制黑种人人群包括合并糖尿病患者的高血压，初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂。

人群降血压治疗也提倡较集中筛查治疗个别高血压患者更加有效。因为降压获益可以通过治疗人群范围观察到，不论有无心血管病，给到达某一年龄的（如60岁）所有患者使用降压药物可能是合理的。类似的，基于19项队列研究，共177 025例参与者的观察数据显示，低盐饮食与低卒中风险和降低其他的心血管结局相关，提倡全人群的低盐摄入可能为降低卒中的一种方法。推荐自我血压监测，因为与常规关注相比，不论有无额外支持，这种监测可以降低血压。

高血压：总结和差距

高血压仍然是最重要的，是可以很好记录并纠正的卒中危险因素，治疗高血压是防治缺血性和出血性卒中最有效的措施。所有年龄组，包括年龄＞80岁的成人，治疗高血压预防卒中的获益是明确的。血压下降通常比使用具体药物达标更重要。最理想的降低卒中风险的血压值不确定。虽然降压带来的卒中风险获益在日益增加的低血压中可以持续出现，但是血压目标可以强化控制人群，特别是一些亚组患者如糖尿病患者，死亡率和其他结局等不良作用可能限制了更低血压的水平。将来的研究需要确定血压治疗效果的变异而非仅研究平均血压水平的治疗效果。高血压仍可社区治疗，应该遵守、发展、检测、执行其他改进治疗的规划。不论是基于药代动力学的个体化药物治疗方式，还是人群水平的降压方法都需要进一步研究。

高血压：建议

（1）建议常规血压筛查和适当地治疗高血压患者，包括改善生活方式和药物治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。

（2）对于高血压前期患者（收缩压120～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg），建议每年筛查高血压和改变健康生活方式（Ⅰ类建议；A级证据）。

（3）高血压患者需要使用降压药物使血压达到＜140/90 mmHg的目标值（Ⅰ类建议；A级证据）。

（4）选择具体药物成功的降压降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类建议；A级证据）。

（5）建议自我监测血压来改善血压控制水平（Ⅰ类建议；A级证据）。

3.6 肥胖及体脂分布 与高血压、心脏病、糖尿病相同，卒中与超重及肥胖相关。自1980年以来，美国肥胖的发病率在儿童中增长了2倍，成人中增长了1倍。最近3年才停止增长。公众意识的提高及政府的积极主动已经将这一公共健康问题放在首位。

来自医疗及公共服务部门的国家卫生统计中心的数据，2009-2010年，成人肥胖发病率为35.7%，儿童为16.9%，＞60岁的成人及青少年发病率更高。美国的种族/族裔分组调查显示，经过年龄校正后发现非西班牙裔黑种人的肥胖发病率最高（49.5%），其次为墨西哥裔美国人（40.45%）、西班牙人（39.1%），发病率最低的为非西班牙裔白种人（34.3%）。

患者的体重指数（body mass index，BMI）定义为：体重（千克）除以身高（米）的平方，用于区分超重（BMI 25～29 kg/m2）和病态肥胖（BMI＞40 kg/m2）。男性腹围＞102 cm（40英寸）以及女性腹围＞88 cm（35英寸）归类为腹型肥胖。腹型肥胖也可以通过测量腰臀比确定。腰臀比每增加0.01，心血管疾病风险增加5%。

目前已证实与BMI相比，腹型肥胖是更强的卒中风险预测因素。相反的，另一项研究报道对于男性而言仅BMI与卒中显著相关，而对于女性则是腰臀比与卒中显著相关。然而肥胖对两性而言，均与缺血性心脏病相关。使用双能X线吸收率测量出的脂肪分布与卒中事件相关性的研究，发现无论男性还是女性，卒中与腹型肥胖均有显著相关性。然而，这一相关性不是独立于糖尿病、吸烟及高血压之外的。

大量证据表明，卒中与肥胖之间存在等级正相关，且独立于年龄、生活方式或其他心血管危险因素之外。关于体重（或肥胖测量）和卒中事件关系的前瞻性研究表明，BMI范围在25～50 kg/m2时，BMI每增加5 kg/m2，卒中发生率增加40%。然而，当BMI范围在15～24 kg/m2时，BMI与卒中发生率无相关性。

一篇纳入25项研究、≥2.2万人及3万事件的meta分析发现，缺血性卒中的RR值在超重人群中为1.22，而在肥胖人群中为1.64。对于出血性卒中，超重人群RR值为1.01，肥胖人群为1.24。这篇meta分析显示，与正常体重个体相比，超重个体缺血性卒中风险增加了22%，肥胖个体增加了64%。当糖尿病、高血压、血脂异常及其他混杂因素都进入分析后，出血性卒中发生率无显著增加。这些研究结果将在随后的一项包括2.7万例患者的中国研究中得到论证。在日本，一篇纳入4.4万人的meta分析发现，无论男女，BMI升高与缺血性及出血性卒中呈正相关。社区动脉粥样硬化风险研究（Atherosclerosis Risk in Communities，ARIC）对1.3万黑种人和白种人参与者的流行病学调查发现，肥胖是独立于种族之外的缺血性卒中危险因素。而在所有这些研究中调整协变量后这种相关性显著减少。

目前没有对于卒中风险和减肥的作用进行广泛研究。瑞典一项纳入4000例患者进行10～20年的随访研究，对通过减肥手术减重的个体和接受常规治疗的肥胖患者进行比较，结果发现减肥显著减少了糖尿病、心肌梗死和卒中的发生。另一项对3.6万名瑞典受试者进行＞13年的随访研究，结果显示如果能达到包括正常体重在内的3项健康生活目标，卒中风险显著降低。西布曲明心血管预后（Sibutramine Cardiovascular Outcomes，SCOUT）研究对患有心血管疾病或2型糖尿病的1万例患者的随访发现，即使轻度减重也能降低随后4～5年的心血管疾病死亡率。减轻体重可改善对血压的控制。一篇包含25项研究的meta分析显示，减重5.1 kg可使舒张压和收缩压分别降低4.4 mmHg和3.6 mmHg。

目前美国预防服务工作组建议所有肥胖的成人以及BMI≥30 kg/m2的患者参考集中多种行为的干预来进行减肥。

肥胖和体脂分布：总结和差距

尽管有充足的证据显示，体重增加与卒中事件增加，尤其是与缺血性事件增加相关，但是仍然有很多问题尚未解决。也没有明确和令人信服的证据表明，减肥可独立降低卒中风险，原因在于难以证明减肥是一项独立的单一作用因素，而不是通过更好地控制血压、糖尿病、代谢综合征及其他危险因素来发挥作用的。另外，还需明确选择BMI、腰臀比或腰围进行肥胖划分是否存在差异。

肥胖和体脂分布：建议

（1）对于超重（BMI 25～29 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）个体，建议减肥以降低血压（Ⅰ类建议；A级证据）。

（2）对于超重（BMI 25～29 kg/m2）和肥胖（BMI＞30 kg/m2）个体，建议减肥以降低卒中风险（Ⅰ类建议；B级证据）。

3.7 糖尿病 患有糖尿病的群体不但增加了动脉粥样硬化的易感性，而且导致了动脉粥样患病风险因素的流行，特别是高血压和血脂异常。2010年，估计有2070万名成人或8.2%的成年美国人患有糖尿病。此外，2005-2008年对年龄＞65岁的美国人进行糖尿病前期的检测，患病率估计为50%。

糖尿病是卒中的一项独立危险因素。糖尿病患者的卒中风险增加数倍，大约20%的糖尿病患者死于卒中。糖尿病期间也会增加非缺血性卒中的风险（糖尿病期间每年约3%）。对那些有糖尿病前期症状的患者，空腹血糖与卒中相关。1971-2002年，一项纳入43 933名男性的研究［平均年龄（44.3±9.9）岁］，基线水平无已知的心血管疾病和糖尿病，观察到共595例卒中事件发生（156例致死性和456例非致死性卒中）。年龄校正后，每10 000人每年致死性、非致死性和总的卒中事件率，正常空腹血糖（80～109 mg/dl）、受损空腹血糖（110～125 mg/dl）和未确诊的糖尿病（≥126 mg/dl）分别为2.1、3.4、和4.0（P=0.002），10.3、11.8和18.0（P=0.008）和8.2、9.6和12.4（P=0.008）。

在大辛辛那提/北肯塔基卒中的研究中，患有糖尿病的缺血性卒中患者较无糖尿病患者，更年轻化、更有可能是黑种人，更有可能患有高血压、心肌梗死、高胆固醇血症。各年龄段发病率和发病率比值显示糖尿病增加了各年龄段缺血性卒中的发病率，但增加最显著的年龄段是黑种人在55岁之前，白种人在65岁之前。尽管墨西哥裔美国人较非西班牙裔白种人缺血性卒中和脑出血的发病率有大幅度增高，但目前没有足够的证据表明，糖尿病的存在或其他形式的葡萄糖耐受不良对该发病率有影响。在强心脏研究（Strong Heart Study，SHS）中，4549名美国原住民参与者，年龄45～74岁，基线无既往卒中史，在过去的12～15年中，6.8%的受试者发生了第一次卒中，而且糖尿病和糖耐量异常的风险比增至2.05。

在北曼哈顿研究中，包括3298例未患卒中的社区居民，其中572例既往有糖尿病史，59%（338）的受试者空腹血糖升高。这些受试者中，空腹血糖升高会增加卒中的风险（HR 2.7；95%CI 2.0～3.8），但那些空腹血糖水平＜126 mg/dl并未增加卒中风险。

通过干预可以降低糖尿病患者的卒中风险。在Steno-2研究中，160例2型糖尿病伴持续蛋白尿患者接受强化治疗，包括调整行为危险因素和适度使用他汀类药物、ACEI、ARB或一种抗血小板药物；或常规治疗，治疗周期平均7.8年。随后平均随访5.5年。主要终点时间是任何原因导致死亡。强化干预与常规治疗相比，心血管事件的风险减少了60%（HR 0.41；95%CI 0.25～0.67；P＜0.001），卒中风险从30降至6。此外，强化治疗可以使与心血管原因相关的死亡风险低57%（HR 0.43；95%CI 0.19～0.94，P=0.04）。常规治疗组，30次卒中事件中18次是致命的，强化治疗组的6次全部是致命的。

关于糖尿病和心脏，欧洲心脏调查研究纳入3488例患者，59%没有糖尿病，41%患有糖尿病。循证医学药物包括综合使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β肾上腺素受体阻滞剂、抗血小板药物和他汀类药物。糖尿病患者与无糖尿病患者相比，使用循证药物1年死亡率（RR 0.37；95%CI 0.37～0.20；P=0.001）和心血管事件（RR 0.61；95%CI 0.40～0.91；P=0.015）上具有独立的保护作用。虽然卒中率无改变，但大约减少50%脑血管重建过程。

3.7.1 血糖控制 英国糖尿病前瞻性研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）是一项开放性扩展研究（open-label extension study），该研究对血糖的常规控制（饮食控制）和强化治疗（磺脲类降糖药、胰岛素、二甲双胍）展开评价。在该研究后期随访中，3277例患者在UKPDS门诊完成5年随访，但是随访中并未延续原治疗。研究发现，其心肌梗死、全因死亡风险下降，但是无论是磺脲类降糖药，还是二甲双胍、胰岛素治疗，卒中风险并未受到影响。

近期3项试验评估了降糖治疗对2型糖尿病患者心血管事件的影响。ACCORD纳入了10 251例患者，平均年龄为62岁，纳入患者平均糖化血红蛋白为8.1%；受试者随机接受强化治疗（糖化血红蛋白控制目标＜6.0%）或者标准治疗（糖化血红蛋白控制目标7.0%～7.9%）。因为强化治疗组的全因死亡率增高，而致命和非致命性卒中风险相似，该研究提前结束。糖尿病与心血管保护行动：百普乐与达美康缓释剂对照评估（Action in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamacron MR Controlled Evaluation，ADVANCE）研究纳入了11 140例糖尿病患者，平均年龄66.6岁，使用各种治疗策略对患者进行积极血糖干预。5年后的平均糖化血红蛋白为6.5% vs 7.4%；而结果并未提示强化降糖治疗能够影响心血管疾病的风险，同时也不能够影响非致死性卒中风险。退伍军人糖尿病试验（Veterans Affairs Diabetes Trial）纳入1791例患者，糖尿病病程＞10年，平均年龄60.4岁，随机分至降低糖化血红蛋白1.5%或者降至正常水平。随访5.6年，平均糖化血红蛋白为6.9% vs 8.4%，两组间包括卒中在内的大血管性事件差异无显著性。目前的临床试验结果无法证明对2型糖尿病患者进行积极降糖治疗能够降低短期包括卒中在内的大血管事件。对2型糖尿病的患者，为了控制长期的小血管疾病的并发症，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）推荐将糖化血红蛋白目标值设定在7.0%以下。控制到这个水平是否能够降低长期卒中风险尚有待进一步研究。对于新发1型糖尿病患者，如果能够保证正常的随访，以正常血糖水平为目标的强化降糖治疗能够完成，但是发生严重低血糖的风险将会增加。尽管通过平均17年的随访，糖尿病控制和并发症研究/糖尿病干预和并发症的流行病学研究（Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，DCCT/EDIC）提示组间的血糖水平相似，但是强化治疗能够降低42%的脑血管事件（95%CI 9～63；P=0.02），非致死性心肌梗死、卒中，以及因脑血管事件死亡的综合风险降低57%（95%CI 12～79；P=0.02）。强化降糖治疗对总体血管事件风险的正性作用与糖化血红蛋白降低相关。研究中卒中的发生数量较少，无法评估改善血糖对卒中风险的影响；然而，目前仍无证据能够证明控制血糖能够降低2型糖尿病患者的卒中风险。

尽管缺乏令人信服的临床试验证据证明，强化降糖治疗能够降低糖尿病患者卒中风险，近期的一篇meta分析在糖尿病患者亚组分析中提供了一些有益的证据，该meta分析从649项研究中确定了9项相关的试验，纳入59 197例患者和2037次卒中事件。结果显示，强化控制血糖和标准的血糖控制在卒中风险方面差异无显著性（RR 0.96；95%CI 0.88～1.06；P=0.445），但是通过分层分析，对于糖尿病患者中BMI＞30 kg/m2（RR 0.86；95%CI 0.75～0.99；P=0.041）的患者而言，是能够获益的。

3.7.2 糖尿病和高血压 糖尿病和高血压患者更积极降压治疗可以减少卒中事件。除了比较强化控制与标准治疗对2型糖尿病并发症的影响，UKPDS研究发现，严格控制血压（平均血压144/82 mmHg）较自由控制血压（平均血压154/87 mmHg）卒中风险减少了44%（95%CI 11～65；P=0.013）。同样，在SHEP试验中糖尿病患者降压治疗卒中风险降低22%（RR 0.78；95%CI 0.45～1.34），但结果无显著性。在UKPDS研究结束后中，884例2型糖尿病患者每年到UKPDS诊所评估，连续5年。标准治疗和强化降压组，血压差异存在显著性，但这种差异在2年内消失。强化降压对减少卒中趋势差异无显著性（RR 0.77；95%CI 0.55～1.07；P=0.12）。持续保持血压目标可能导致持续获益。

心脏预后预防评估（Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）研究比较在当前医疗方案中加用ACEI对高风险患者的疗效。3577例既往有心血管事件或额外心血管危险因素合并糖尿病患者（总人数9541例）的亚组研究显示，ACEI组降低主要复合终点事件心肌梗死、卒中和心血管死亡25%（95%CI 12～36；P=0.0004）。这些获益是否代表ACEI特定效应或是单纯降压效果仍不清楚。LIFE研究入选9193例原发性高血压（160～200 mmHg/95～115 mmHg）伴心电图示左心室肥厚超过4年的人群，比较β受体阻滞剂和ARB的效果。每组的血压降低程度相似。预先指定伴有糖尿病的1195例亚组人群比较2种方案。ARB组主要血管事件减少24%（RR 0.76；95%CI 0.58～0.98）和卒中风险减少21%，差异无显著性（RR 0.79；95%CI 0.55～1.14）。

ADVANCE试验在11 140例2型糖尿病患者中，确定了培哚普利与吲达帕胺复方制剂和安慰剂是否会降低主要大血管和微血管事件。随访4.3年，接受复方制剂受试者平均血压降低5.6/2.2 mmHg。主要联合终点-大血管和微血管事件风险降低9%（HR 0.91；95%CI 0.83～1.00；P=0.04），但包括卒中在内的主要大血管事件的发生率没有减少。

盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial，ASCOT），在5137例糖尿病患者中比较2种降压治疗策略［（氨氯地平联合培哚普利（氨氯地平为基础）或阿替洛尔联合噻嗪类（阿替洛尔为基础）］对预防主要心血管事件的效果。目标血压＜130/80 mmHg。由于氨氯地平组减少死亡率和卒中，该试验被提前终止。在糖尿病患者中，氨氯地平基础治疗方案组较阿替洛尔基础治疗方案组减少总心血管事件（HR 0.86；95%CI 0.76～0.98；P=0.026），包括降低25%（P=0.017）致命和非致命性卒中。

在开放标签ACCORD试验中，4733名参与者随机分为目标收缩压＜120 mmHg的强化降压组和目标收缩压＜140 mmHg的标准治疗组。强化降压组致死性和非致死性主要心血管事件的复合终点率并未减少（HR 0.88；95%CI 0.73～1.06；P=0.20）。预先确定的次要终点——卒中的发生率强化降压组（0.32%）较标准治疗组（0.53%）（低强度）显著降低（HR 0.59；95%CI 0.39～0.89；P=0.01）。

对收缩期高血压患者进行联合治疗以减少心血管事件（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）研究中，11 506例（6746例伴糖尿病）高血压患者随机给予贝那普利联合氨氯地平与苯那普利联合氢氯噻嗪治疗。主要终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心绞痛住院治疗、心搏骤停复苏及冠状动脉血供重建术。平均随访36个月后，该试验被提前终止，贝那普利联合氨氯地平组发生552例主要结局事件（9.6%）而贝那普利联合氢氯噻嗪组发生679例（11.8%），绝对风险降低2.2%（HR 0.80；95%CI 0.72～0.90；P＜0.001）。然而，在卒中发生方面两组间差异无显著性。而在ACCOMPLISH研究的糖尿病参与者中，主要终点结局是相似的。

最近的两篇meta分析针对2型糖尿病患者血压降低的效果展开研究。第一篇meta分析，纳入37 760例2型糖尿病或空腹血糖/糖耐量受损的患者，收缩压≤135 mmHg者与≤140 mmHg者比较，随访至少1年。强化降压与全因死亡率降低10%相关（OR 0.90；95%CI 0.83～0.98）并且卒中风险减少17%，但严重不良影响增加20%。meta回归分析显示，收缩压＜120 mmHg可持续降低卒中风险。然而，在收缩压＜130 mmHg水平，严重不良事件增加了40%而其他结局无获益。

第二篇meta分析，纳入73 913例糖尿病患者（295 652暴露患者-年），31项随机干预试验。总之，更积极的治疗使卒中发生率减少9%（P=0.006），更积极治疗组卒中发生风险减少低于不积极血压控制组（不积极的血压控制是卒中风险减少31%）（RR 0.61；95%CI 0.48～0.79）。meta回归分析，收缩压每降低5 mmHg卒中风险下降13%（95%CI 0.05～0.20；P=0.002），而舒张压每降低2 mmHg卒中风险下降11.5%（95%CI 0.05～0.17；P＜0.001）。

3.7.3 调脂治疗和糖尿病 虽然一些研究的亚组分析并没有发现他汀对糖尿病患者有益，医学研究理事会/英国心脏基金会的心脏保护研究（Heart Protection Study，HPS）发现，高危患者的他汀治疗使重大心血管事件的发生率降低24%（95%CI 19～28）。在5963例糖尿病患者中，给予包括他汀在内的最佳治疗，主要血管事件下降22%（95%CI 13～30）（不考虑是否患有心血管疾病或胆固醇水平），卒中发生率下降24%（95%CI 6～39；P=0.01）。阿托伐他汀协同糖尿病研究（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）报道，2型糖尿病患者合并至少1项额外的危险因素（视网膜病变、白蛋白尿、吸烟或高血压），且低密度脂蛋白胆固醇水平＜160 mg/dl、既往无心血管疾病，用他汀治疗使卒中发生率下降48%（95%CI 11～69）。

因此，进一步的针对治疗目标（Treating to New Targets，TNT）的事后分析，比较每天80 mg阿托伐他汀强化降低密度脂蛋白胆固醇与每天10 mg低剂量阿托伐他汀治疗对心血管疾病患者和糖尿病患者心血管事件的影响。平均随访4.9年，高剂量治疗使心血管事件减少40%（HR 0.69；95%CI 0.48～0.98；P=0.037）。

对包括糖尿病患者等在内的心血管事件高危人群，他汀治疗或者其他任何单一干预临床试验，往往不能充分评估其他汀对卒中发生率的影响。在2008年，对18 686例糖尿病患者（1型1466例和2型17 220例）的数据进行了评估，以明确每降低1.0 mmol/L（≈40 mg/dl）低密度脂蛋白胆固醇的影响。在接下来4.3年的随访中，每降低1 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇使3247例患者主要心血管事件的全因死亡率下降9%（RR 0.91；95%CI 0.82～1.01；P=0.02），使血管性死亡率降低13%（RR 0.87；；95%CI 0.76～1.00；P=0.008），同时均有效减少心肌梗死或冠脉死亡（RR 0.78；95%CI 0.69～0.87；P＜0.0001）以及卒中死亡（RR 0.79；95%CI 0.67～0.93；P=0.0002）。针对退伍军人高密度脂蛋白干预试验（Department of Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial，VA-HIT）的亚组分析，对接受吉非贝齐（1200 mg/d）或安慰剂治疗者随访5.1年，无论已确诊的糖尿病患者（HR 1.87；95%CI 1.44～2.43；P=0.001）还是初诊糖尿病患者（HR 1.72；95%CI 1.10～2.68；P=0.02）的主要心血管事件风险远远高出空腹血糖正常的人。吉非贝齐治疗对无糖尿病患者的卒中风险无影响，但能使糖尿病患者卒中风险降低40%（HR 0.60；95%CI 0.37～0.99；P=0.046）。

非诺贝特干预降低糖尿病事件（Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes，FIELD）研究评估了非诺贝特对心血管事件的影响，将9795例50～75岁没有服用他汀类药物的2型糖尿病患者纳入研究，其中2131例患心血管疾病，7664例未患。随访5年后，5.9%安慰剂组（n=288）和5.2%非诺贝特组（n=256）发生了冠脉事件（P=0.16），非致死性心肌梗死减少24%（RR 0.76；95%CI 0.62～0.94；P=0.010）。非诺贝特对卒中发生率没有影响，安慰剂组患者治疗开始前较高的他汀使用率，可能掩盖了非诺贝特的治疗效果。ACCORD研究，采用双盲法，将5518例使用辛伐他汀的2型糖尿病患者随机分为非诺贝特组或安慰剂组，使用非诺贝特对主要结果（包括非致死性心肌梗死的首次发生、非致死性卒中或心血管因死亡）无影响（HR 0.92；95%CI 0.79～1.08；P=0.32），对包括卒中在内任何二级结果无影响（HR 1.05；95%CI 0.71～1.56；P=0.80）。

最新一项对37 791例患者的meta分析，研究贝特类药物对卒中的影响，其中包括部分糖尿病患者，总之，贝特类药物治疗并没有使卒中风险显著降低（RR 1.02；95%CI 0.90～1.16；P=0.78）。然而，亚组分析表明，贝特类药物治疗降低糖尿病、心血管疾病及卒中患者的致死性卒中发生率（RR 0.49；95%CI 0.26～0.93；P=0.03）。

3.7.4 糖尿病、阿司匹林与卒中 在糖尿病人群中，阿司匹林作为一级预防药物能否减少心血管事件尚不明确。最近日本163家研究机构将2539例未合并动脉粥样硬化性疾病的2型糖尿病患者纳入研究。其中321例患者给予低剂量阿司匹林（81 mg/d或100 mg/d）或不服用阿司匹林。观察4.37年，发生154次动脉粥样硬化相关的血管事件［其中68次发生于阿司匹林组（13.6次/1000人-年）］，86次发生于非阿司匹林组（17.0次/1000人-年；HR 0.80；95%CI 0.58～1.10；P=0.16）］。阿司匹林组仅有1例致命卒中发生，但是非阿司匹林组发生5例卒中；因此这项研究结果不足以预测阿司匹林对糖尿病人群卒中发生率的影响。

一些大型一级预防试验已经将糖尿病患者列入亚组分析。抗栓剂联合meta分析包含287项随机队列研究，这些研究共纳入135 000例患者，主要研究内容是抗血小板治疗组（主要是阿司匹林）与对照组的效果比较。在糖尿病亚组（包含5126例糖尿病患者）中，阿司匹林组严重血管事件（包括卒中）发生率下降7%。

一篇包含7项研究的meta分析对这一具有争议性的问题给出了新的解释，这些研究时间跨度长达61年（1950-2011年），主要研究对象为未发生脑血管病的糖尿病患者。这篇meta分析共纳入11 618例研究对象。发生主要心血管不良事件的总体相对危险度为0.91（95%CI 0.82～1.00），但是对卒中发生率无显著影响（RR 0.84；95%CI 0.64～1.11）。因为高血糖降低了血小板对阿司匹林的敏感性，所以糖尿病患者使用阿司匹林的剂量非常重要。有meta分析认为，不能用阿司匹林应用剂量的大小来解释，它不影响糖尿病患者的心血管以及卒中导致的死亡率这个问题。然而，meta分析发现，在糖尿病患者中使用不同剂量阿司匹林（101～325 mg/d）中发现了一个重要的剂量分界线。

糖尿病：总结与分歧

一项通过使用ACEI或ARB类药物严格控制血压的综合计划降低了糖尿病人群的卒中风险。血糖控制降低小血管并发症的发生，但是没有证据表明，控制血糖能降低糖尿病患者卒中的发生率。有充分证据表明，应用他汀类药物能显著降低糖尿病患者首次卒中的发生率。虽然VAHIT试验的亚组分析提示，吉非贝齐降低糖尿病和血脂异常患者的卒中发生率，但是在FIELD和ACCORD研究中并没有发现他汀类药物与非诺贝特联合使用能降低卒中发生率。然而，贝特类药物试验的亚组分析提示，对于糖尿病以及BMI＞30 kg/m2的患者而言，使用贝特类药物可以获益。

糖尿病：建议

（1）对于1型或2型糖尿病患者，血压控制目标为＜140/90 mmHg，与AHA/ACC/疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）推荐的目标一致（Ⅰ类建议；A级证据）。

（2）对于成年糖尿病患者，尤其是同时伴其他卒中危险因素的患者，应用他汀类药物能降低首次卒中的发生风险（Ⅰ类建议；A级证据）。

（3）在糖尿病患者的卒中一级预防中，阿司匹林的效果尚不十分明确，但能降低脑血管病的10年发生率（Ⅱb类建议；B级证据）。

（4）在糖尿病人群中，联合应用他汀与贝特类药物不能降低卒中风险（Ⅲ类建议；B级证据）。

3.8 吸烟 所有对卒中危险因素的多因素分析（如弗雷明汉研究、心血管健康研究和檀香山心脏研究）都认为吸烟是卒中的一项危险因素，可使卒中的发病风险加倍。在老年群体中获取的大量统计数据表明，吸烟和卒中存在剂量效应关系，且该结论扩展到一项多种族队列研究中的年轻女性吸烟者。吸烟使蛛网膜下腔出血的风险增加2～4倍。然而，吸烟导致脑出血（剔除蛛网膜下腔出血）的风险和蛛网膜下腔出血并不一致。一项多中心病例对照研究得出一个校正的脑出血OR值1.58（95%CI 1.02～2.44），而且医师健康研究和妇女健康研究分析也发现这样的联系。但其他研究，包括一项社区动脉粥样硬化风险研究和同年龄组的心脏健康研究并未发现吸烟和脑出血之间的相关性。一篇纳入32项研究的meta分析比较吸烟者与非吸烟者的缺血性卒中风险，RR值为1.9（95%CI 1.7～2.2），蛛网膜下腔出血的RR值为2.9（95%CI 2.5～3.5），脑出血的RR值为0.74（95%CI 0.56～0.98）。

在美国，每年由于吸烟导致的卒中死亡估计在21 400例（没有调整潜在的干扰因素）和17 800例（调整后）之间，这表明吸烟会导致12%～14%的卒中死亡。来源于美国国家健康调查和死亡证明的有效数据表明从2000年到2004年，美国疾病控制中心估计吸烟导致每年61 616例男性卒中患者死亡和97 681例女性卒中患者死亡。

吸烟可能会增加其他卒中危险因素的作用。吸烟能够增强其他卒中危险因素的影响，包括收缩压与口服避孕药。举例来说，使用口服避孕药与吸烟之间在卒中风险方面存在协同效应。将不吸烟、不使用口服避孕药者作为对照组，吸烟但不使用口服避孕药的女性患卒中的概率高1.3倍（95%CI 0.7～2.1），不吸烟但使用口服避孕药的女性患卒中的概率高2.1倍（95%CI 1.0～4.5），既吸烟又使用口服避孕药的女性患卒中的概率高7.2倍（95%CI 3.2～16.1）。吸烟与使用口服避孕药在出血性卒中的风险上也存在协同作用，将不吸烟、不使用口服避孕药的人作为对照组，使用口服避孕药但不抽烟的女性患出血性卒中的概率高1.6倍（95%CI 1.2～2.0），不吸烟但使用口服避孕药的女性患出血性卒中的概率高1.5倍（95%CI 1.1～2.1），吸烟而且服用口服避孕药的女性患出血性卒中的概率高3.7倍（95%CI 2.4～5.7）。暴露在吸烟环境下（又称被动吸烟或二手烟）也是一个已被认定为的心脏病危险因素。暴露在吸烟环境下也可能是卒中的危险因素，导致卒中的风险接近吸一手烟的2倍，但该研究并没有揭示二者的相关性。尽管被动吸烟吸入的程度要远远小于主动吸烟，但被动吸烟导致的危险程度十分惊人。病理学研究结果表明吸二手烟的剂量存在一个“门槛”，而非存在线性的剂量反应关系，该研究揭示了这种缺少剂量反应关系的现象。最近关于社区内禁烟令的影响也显示了禁烟与减少卒中危险间存在相关性。亚利桑那州通过法案，在全州范围内禁止在大多数室内公共场所吸烟，包括工作场所、饭店和酒吧。这一法案通过后，在从前未实施禁烟令的县，卒中减少了14%。纽约州的一项研究显示，通过在工作场所、饭店、建筑工地全面禁烟的法案之后，尽管心肌梗死的风险减少了，但卒中水平却并未下降。

吸烟有可能增加卒中的发生概率，短期内会增加动脉粥样硬化患者形成血栓的风险，长期会加重动脉粥样硬化病情。一支香烟就可以使心率加快，全身平均血压降低及心脏功能指数和动脉扩张性下降。较主动吸烟更严重的是，不论主动还是被动情况下，暴露在二手烟气环境都会对动脉粥样硬化的发展有促进作用。除了增加个人患血栓性卒中和栓塞性卒中的风险，吸烟大约会使轻度动脉粥样硬化患者以及无明显血管栓塞的患者患隐发性病因不明的卒中的风险增加3倍。最有效的预防方式是不吸烟和尽量减少被动吸烟，停止吸烟使该风险下降，且戒烟是一种迅速降低卒中风险及心血管疾病程度的有效途径，但却不会降低到从未吸烟者的水平。

虽然持续戒烟很难实现，但是对于尼古丁依赖可以采用有效的行为和药物治疗。2008年卫生总署的报告、2008年公共卫生服务的更新及2009年确认的美国预防服务工作组建议分别提供了综合点评和戒烟建议。咨询和药物相结合比任何单独治疗更有效。

关于具体的药物治疗，在当前2012年1月的一项meta分析显示，尼古丁替代疗法，安非他酮和伐尼克兰均优于惰性控制药物，而且伐尼克兰优于直接比较药物中每项其他积极因素的干预。新出现的证据表明，瓦伦尼克林可能较尼古丁替代疗法更符合成本效益。

吸烟：总结与概括

吸烟会增加缺血性卒中与蛛网膜下腔出血的风险，但对蛛网膜下腔出血的影响并不确定。流行病学研究显示，停止吸烟与全社区内的禁烟能够减少卒中风险。虽然目前已有有效的项目帮助戒烟，但暂无数据显示参加此类项目能够减少长期的卒中风险。

吸烟：建议

（1）寻求咨询，并使用尼古丁替代物，盐酸安非他酮或伐尼克兰进行药物治疗，被推荐于长期吸烟者以帮助戒烟（Ⅰ类建议，A级证据）。

（2）从未吸烟的父母应远离吸烟，该建议的基础是流行病学研究表明，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血存在极高的相关性（Ⅰ类建议，B级证据））。

（3）全社区范围或全州范围在公共场所的禁烟令有助于民众减少发生卒中与心肌梗死的风险（Ⅱa类建议，B级证据）。