疾病编码对医疗质量的影响

黄小龙 （广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541003）

·卫生管理·

疾病编码对医疗质量的影响

黄小龙 （广西壮族自治区南溪山医院，广西 桂林 541003）

为了保障临床路径工作的顺利实施，疾病编码工作者应正确分析其影响因素，避免疾病主要诊断选择不当、临床诊断信息不完整、对编码库的过分依赖以及较大的工作任务．应不断加强工作人员临床知识的学习，提高专业水平，掌握疾病编码分类的原则，正确填写患者的病案资料，及时与临床医生进行沟通交流，在必要情况下对诊断名称进行相对性的修改，重新选择正确的主要疾病诊断．正确的疾病编码需要临床医师与病案编码工作人员共同努力，实施规范性的管理，提高疾病编码的准确率，提高临床医疗质量．

疾病编码；医疗质量；影响因素

0 引言

国际疾病分类为国际医学交流的重要方式，同时也是医疗管理与医学统计的基础［1］．疾病分类编码是临床患者病案管理工作中的重要组成部分，是一把提取临床患者医疗资料的钥匙 ，在临床、教学、科研与医疗质量控制中具有重要的作用．根据调查所得，我国的疾病分类一般使用的是国际疾病ICD-10分类，其中 ICD-10分类的特征主要是以患者的病因为主，以解剖部位为辅，同时也兼顾了其他的混合轴心的分类法［2］．疾病编码作为分类系统，具有较强的知识性与专业性，临床实际操作中具有较多的因素影响着 ICD-10编码的准确性，同时也对医疗质量的控制产生直接性的影响．本文主要对临床实际工作中遇到的问题进行研究分析，并提出相对性的措施．

1 疾病编码

国际疾病分类第十次修订本所形成的国际疾病分类（ICD-10）［3］，我国在2002年将其批准成为新的疾病分类编码，并在 2003年期间开始生效．根据调查分析得出ICD-10之所以比 ICD-9先进，是由于加入了字母，逐渐成为了字母与数字的混合式形式，成为临床疾病诊断以及影响患者健康情况等的编码方法．根据患者的临床疾病特征，按照一定规则对疾病进行分门别类，逐渐实现对医院疾病的统计分析，为科研、教学以及临床治疗所利用．国际疾病的分类主要是按照患者疾病原因为主的多轴心的分类，国际疾病编码为国际间信息交流的重要方法，成为世界范围内疾病、损伤与死亡原因统一分类的标准与方法，对患者疾病分类的准确程度将直接影响医学统计与卫生统计工作［4］．

2 影响ICD-10编码的因素

2．1 诊断选择不恰当 患者主要诊断的选择主要取决于临床医师在病例档案首页中出院诊断栏内的填写内容，因此疾病分类编码的正确性依赖于临床医生填写诊断的正确性［5］．然而分类编码的准确性将直接影响到疾病分类统计表质量，因此临床医生正确填写好诊断是疾病分类工作中的关键步骤．根据世界卫生组织与我国卫生部所规定，对于患者的病例实施单一原因进行分析，然而住院患者只发生一种疾病的情况较为少见，一般为多疾病种类，其中有一到两个主要求治疾病，属于医生集中精力治疗的部位，选择哪一种疾病作为主要诊断，将直接影响到疾病分类报表以及病种费用统计的质量．因此选择主要诊断的正确性成为疾病编码的关键因素［6］，在选择过程中要按照诊断的总体原则进行选择主要诊断，不能按照临床医生所书写的诊断顺序进行记录．选择的总体原则为选择对患者机体健康危害程度最为严重，且医疗精力花费最多，住院时间最长的疾病为主要诊断．

2．2 临床诊断信息不完整 临床中编码工作人员一般处于被动接受的状态，倘若临床医师所填写的病案信息诊断不完整，则会直接影响到编码准确性．临床实际操作过程中医生的诊断往往属于多样性，且不完整．糖尿病性视网膜病属于眼科中较为常见的病案，但对于疾病的分类来说为不完整的诊断，严格分类中糖尿病一般分为 I型糖尿病与 II型糖尿病，其中两种疾病的临床预后、病情严重程度、临床治疗方式以及对手术影响程度均不同，倘若临床医生不进行详细的分类，不提供详细的疾病背景资料，则给编码工作人员带来了困难，在临床资料中无法判断出疾病属于哪一种类型的糖尿病，最后导致编码工作人员将其放置为其他未特指不同分型的糖尿病视网膜病（E14．3）．临床医师若能及时加强 ICD-10知识的学习，不断掌握详细编码的重要性，提供较为丰富详细的临床资料信息，则有利于编码工作人员对疾病编码进行准确判断，有利于准确检索，因此不断提高临床医生对疾病编码原则正确性的认识具有重要作用．

2．3 疾病编码工作人员临床知识的欠缺 根据调查得出，虽然各级医院所设置的病案专业已很久，但最近几年来才对规范性管理引起重视．目前很多医院内所从事病案的工作人员皆是从护理或者其他专业转行的，对临床知识以及 ICD分类编码的原则与方法均未了解与掌握，从而对编码的准确性产生了一定程度的影响．由于缺乏临床知识从而不能对同一种疾病不同名称的编码进行有效判断．例如闭塞性肝静脉内膜炎分类编码为 I82．001，当临床给出该疾病的另一名称布加氏综合征时，则无法进行疾病编码的判断与诊断［7］．

2．3．1 对疾病编码库的过度依赖 在实际操作过程中一部分疾病编码工作人员过度依赖计算机内部的ICD分类编码库，一味的依靠此方式进行编码查找，实际调查中我国大部分医院 ICD分类编码库并不规范，系统并不健全，然而医院内部的疾病编码工作人员又缺乏对 ICD分类数据库进行维护的意识，从而造成了 ICD编码在应用中的不准确．比如 still疾病不同发病时期所表达的编码也是不同的，但在ICD分类数据库中只存在 M08．202的儿童型编码．由于工作人员未及时的将成人型 still疾病编码 M06．191进行放置，却一味的都编辑到 M08．202，这导致了较为严重的分类错误．秋季腹泻又被称之为轮状病毒肠炎，在疾病编码库中轮状病毒肠炎属于 A08．001分类，但秋季腹泻却在 k52．916的分类中．

2．3．2 疾病编码工作人员责任心不强 在实际操作过程中疾病编码工作人员遇到疑难编码，或难以判断的疾病编码时，不主动查阅患者的病历资料，不主动与临床医生进行沟通交流，为了尽快完成工作而草率地进行编码，直接影响了疾病编码准确性，对病种费用的统计质量产生较为严重的影响．

2．3．3 疾病编码工作人员的工作任务量大 目前随着医院规模的不断发展，住院患者病例数量的不断增加，很多医院内部的医生习惯性地将出院病历资料在月底交予病案管理室，从而给疾病编码工作人员带来了较大的工作压力，完全按照临床医师所书写的诊断进行记录，未核实患者病案资料，对临床医生不准确性地判断未进行思考与弥补，严重影响了疾病编码的质量，不利于患者的临床治疗．

3 疾病编码影响因素所采取的措施

3．1 加强疾病编码员与临床医生之间的沟通交流

国际疾病编码分类是建立在临床标准疾病的诊断基础之上，临床医生对于患者的病历资料以及各种情况最为了解，因此临床医生要对每一份患者的病案资料内容负责，认真填写疾病的重要诊断，有利于提高疾病编码的准确性．临床医生填写主要诊断的正确性是患者疾病分类工作的重要基础，属于患者病案信息资料检索的基础保障，在临床路径的实施中评价指标具有重要作用．因此，当疾病编码人员发现病案的首页诊断与手术操作名称的填写内容不相符，或者主要疾病诊断的填写有误时，应积极主动和临床医生进行沟通交流，在必要情况下对诊断名称进行相对性的修改，重新选择正确的主要疾病诊断，有助于提高疾病编码的准确性．

3．2 不断提高编码人员的专业技能水平 疾病分类编码的准确性不仅对临床路径病种选择产生较大的影响，还会直接影响临床路径病种资料统计与分析工作．因此，应不断加强病案管理人员的疾病分类知识专业以及相关的医学知识培训指导，不断学习临床医学、病案管理以及疾病分类等医学理论知识，不断掌握最新的医学发展动态信息，提高疾病编码工作人员阅读病案资料的能力，对编码库进行及时维护，使其满足临床信息资料的检索与统计需求，有效保证临床路径数据的质量．

综上所述，随着医院规模的不断发展，疾病编码在医疗、教学以及科研工作中的作用越来越突出，疾病编码的正确性已引起了关注．在实际操作中由于临床诊断信息不完整与编辑工作人员知识的缺乏等因素严重影响编码正确性，因此应加强对临床医生的培训，充实编码人员的知识学习，不断提高疾病编码的准确率，提高医疗质量．

［1］杨翔宇，郑 琳，刘克新．病案书写质量对疾病编码的影响［J］．中国病案，2011，12（12）:16－17．

［2］崔丽君．编码员素质对ICD编码准确性的影响［J］．中国病案，2004，5（12）:38－38．

［3］黎福清，林洁中，史美玲．ICD-10疑点难点易混淆的疾病编码［J］．中国病案，2008，9（5）:35－36．

［4］周月敏，李建国．关于疾病编码工作的探讨［J］．中国病案，2004，5（7）:39－39．

［5］吴文华，邱 杰．影响疾病分类数据库准确性的因素［J］．中国病案，2008，9（6）:34－35．

［6］梁 兆．疾病编码检索软件的设计与应用［J］．电脑知识与技术:学术交流，2011，7（3）:1569－1569，1577．

［7］王春容，曾宇平．疾病编码对中医临床路径实施的影响［J］．中国病案，2012，13（2）:31－32．

R197．3

A

2095-6894（2015）03-164-02

2015-01-14；接受日期：2015-01-30

黄小龙．E-mail:huangxl2010@163．com