卒中相关性肺炎诊治进展

向 茜,熊 昕

卒中相关性肺炎诊治进展

向 茜,熊 昕

卒中相关性肺炎;感染;危险因素

感染是急性卒中最常见的并发症之一,也是导致患者病情加重和死亡的主要原因之一。其中肺炎的发生率为7%~22%[1],导致医疗费用急剧增加[2]。德国科隆Hilker等[3]提出了卒中相关性肺炎(SAP)这一概念,即原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。本研究对卒中相关性肺炎的危险因素、发病机制及防治进行分析及综述,促进临床对卒中相关性肺炎的重视。

1卒中相关性肺炎的危险因素

1.1 高龄 年龄65岁以上患者SAP的发生率增高,年龄每增大1岁,SAP发生率增高2%[4]。随着年龄增长,呼吸道的机械屏障作用减弱,清除分泌物的能力下降,支气管弹性减退,黏膜纤毛摆动能力减弱,咳嗽反射下降,同时老年患者的免疫功能下降,导致侵入体内的病原微生物不易被清除。

1.2 吞咽困难 卒中可导致大脑、小脑和脑干功能缺损,均可影响吞咽功能,引起误吸,增加肺炎发生率。合并吞咽困难的卒中患者,肺炎发生率明显高于无吞咽困难者[5]。吞咽困难除造成误吸外,还会影响营养和水分的摄入,增加肺炎发生几率。

1.3 神经功能缺损 卒中相关性肺炎患者美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)高于未发生卒中相关性肺炎患者,且NIHSS评分越高,肺炎的发生率越高,病死率也越高[6]。左侧前循环卒中、超过大脑中动脉供血区1/3面积的卒中[7]、脑干卒中[8]、意识水平改变[9]也证明与卒中相关性肺炎的发生有关。

1.4 其他危险因素 2型糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺病、吸烟、既往肺炎病史和低蛋白血症,也与卒中相关性肺炎的发生有关[1014]。

2 发病机制

Meise l在2004提出卒中诱导的免疫抑制综合征[15](SIDS),目前认为是卒中患者易出现感染的重要机制[16]。卒中后中枢神经系统主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)和自主神经系统两种途径作用于免疫系统,引起HPA轴及交感神经系统过度兴奋,致免疫细胞数量减少、功能下降和细胞因子水平改变,导致SIDS发生。卒中后细胞分泌的白细胞介素(IL)-113,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6,能够刺激后下丘脑释放[17](CRF),诱导腺垂体释放促肾上腺皮质激素,后者作用于肾上腺的相应受体,引起下丘脑-垂体-肾上腺轴终产物糖皮质激素的产生。糖皮质激素有如下作用:①抑制炎性介质产生,包括Ⅱ,113、IL-11、IL-12、IFN-γ、TNF-α、趋化因子IL-8、前列腺素或一氧化氮等;②促进抗炎介质,如IL-4、IL-10和转化生长因子-13释放;③具有强烈的抗增殖特性,可促使免疫细胞凋亡。卒中可激活交感神经信号通路,导致儿茶酚胺释放增加。持续的儿茶酚胺增高则减少循环淋巴细胞数量,选择性抑制Th1细胞释放IFN-7和IL-2,抑制抗原递呈细胞诱导T h 1细胞反应的能力。儿茶酚胺也抑制NK细胞活性。offner等[18]研究发现,卒中后早期(6 h~22 h)小鼠脾脏及血中CD4+、CD25+调节T细胞、巨噬细胞明显升高。卒中后96 h,脾脏及胸腺发生萎缩。脾脏细胞数量减少约90%,血液和脾脏内B细胞比值减少至30%(正常B细胞比值约远60%)。T细胞和自然杀伤细胞(NK细胞)等免疫细胞数量减少,肿瘤坏死因子和IFN-γ等细胞因子水平降低。Wa lter等[19]临床研究发现,机体免疫抑制程度与脑梗死面积相关,梗死面积愈大,血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平愈高,中性粒细胞计数愈高,血中T淋巴细胞计数愈低。Prass等[20]研究发现,大脑中动脉栓塞导致的脑梗死老鼠给予普萘诺尔治疗后,死亡率下降。脑室旁核团与孤束核、蓝斑核相联系。副交感神经系统激活后可分泌乙酰胆碱,抑制外周血细胞因子释放。Be rnik等[21]动物实验发现,直接刺激迷走神经可抑制TNF-α合成。

误吸,也是卒中相关性肺炎的一个发病机制。许多卒中患者存在吞咽功能障碍,导致误吸。在卒中后存在误吸的患者中,可以发现血浆P物质浓度降低[22],使用血管紧张素转换酶抑制剂后,血浆P物质浓度科上升[23],误吸也减少。

3 卒中相关性肺炎的防治

3.1 预防 积极处理原发疾病;加强护理,防止交叉感染;缩短机械通气时间,尽早拔管;减少H2受体阻滞剂或质子泵抑制使用;加强卒中后吞咽功能评估,对有误吸风险者,积极予以吞咽肌功能训练,并给予鼻饲饮食,鼻饲饮食可在一定程度上增加肺部感染的概率[24]。选择性消化道净化治疗还存在争议[25],van de Beek等[26]2009年的荟萃分析发现,预防使用抗生素不能降低患者的死亡率,故目前不推荐预防性使用抗生素。

3.2 治疗 抗菌药物延迟治疗(符合诊断标准但≥24 h才给予抗菌药物治疗)是病死率增加的独立危险因素[27]。故对怀疑卒中相关性肺炎者,应尽早根据经验给予抗生素治疗。经验性抗菌药物选择主要根据患者感染出现时间型(早发型或晚发型)、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况选择。经验性抗菌药物治疗48 h~72 h病情改善患者,根据培养结果予以降阶梯治疗;治疗5 d~7 d须再次评估,根据病情调整或停用抗菌药物。治疗48 h~72 h病情无改善患者,根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗[28]。抗生素选择通常为单药治疗,但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G-肠杆菌时,应考虑联合用药[29]。莫西沙星[30]和米诺四环素[31]已经证实了在老鼠的局部脑缺血的动物实验中有一定的神经保护效果。但目前各国指南均不推荐预防使用抗生素[32,33]。

3.3 免疫调节治疗 卒中诱导的免疫抑制综合征会导致感染率增高,并对预后有不良影响。理论上,逆转免疫抑制的免疫调节治疗应可直接降低感染率和改善预后。但卒中后血脑屏障破坏,导致脑组织暴露于免疫系统,卒中诱导的免疫抑制对保护脑组织可能有好处。卒中患者常合并高血压,在降压的同时,使用血管紧张素转化酶抑制剂或者普萘诺尔,可减轻卒中后的误吸和免疫抑制,达到减轻卒中相关性肺炎的目的,但目前各指南相关推荐。

4 结 语

卒中相关性肺炎是卒中最常见的并发症之一,也是卒中患者死亡及预后不佳的主要原因。卒中诱导的免疫抑制和误吸,是卒中相关性肺炎发生的重要机制。加强对其机制研究,在临床试验时给予重视,探寻降低卒中相关性肺炎的新的方法,提高治疗效果。

[1] Langhorne P,Stott DJ,Robertson L,eta l.Medical complications after stroke:A multicenter study[J].Stroke,2000,31(6): 1223-1229.

[2] Katzan IL,Daw son NV,Thomas CL,eta l.The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neu rology,2007,68(22):1938 1943.

[3] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,eta l.Nosocomial pneumonia after acute stroke:Implica tionsfor neuro logical intensive ca re medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[4] Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,eta l.The pneumonia score:A simple grading scale for prediction of pneumonia a fter acutestroke[J].AmJ Infect Control,2006,34(2):64-68.

[5] Martino R,Foley N,Bhoga l S,eta l.Dysphagia after stroke: incidence,diagnosis,and pulmonary comp lications[J].Stroke, 2005,36(12):2756-2763.

[6] Finlayson O,Kapra l M,Hall R,eta l.Risk factors,inpatient care,and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J]. Neuro logy,2011,77(14):1338-1345.

[7] Minnerup J,We rsching H,Brokinke l B,eta l.The impact of lesion location and lesion size on poststroke infection frequency [J].J Neurol Neurosurg Psychia try,2010,81:198-202.

[8] Upadya A,Thorevska N,Sena KN,eta l.Predicto rs and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke[J].J Crit Care,2004,19:16-22.

[9] Walter U,Knoblich R,Steinhagen V,eta l.Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to aneuro logical intensive care unit[J].J Neurol,2007,254:1323-1329.

[10] Wilson RD.Morta lity and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21:61-67.

[11] Kasuya Y,Hargett JL,Lenhardt R,eta l.Ventilator-associated pneumonia in critically illstroke pa tien ts:Frequency,risk factors, and outcomes[J].J Crit Care,2011,26:273-279.

[12] Aslanyan S,Weir CJ,Diener HC,eta l.Pneumonia and urinary tract in fection after acute ischaemic stroke:A tertia ry analysis of the GAIN Interna tional tria l[J].Eu r J Neurol,2004,11:49-53.

[13] Chumbler NR,Williams LS,Wells CK,eta l.Derivation and validation of a clinical systemfor p redicting pneumonia in acute stroke[J].Neuroepidemiology,2010,34:193-199.

[14] Hong KS,Kang DW,Koo JS,eta l.Impact of neurological and medical complications on 3-month outcomes in acute ischaemic stroke[J].Eu r J Neurol,2008,15:1324-1331.

[15] Meise l C,Prass K,Braun J,eta l.Preventive antibacterial treatment improves the general medical and neurologica l outcome in a mouse model of stroke[J].Stroke,2004,35(1):2-6.

[16] Dirnag l U,Klehmet J,Braun JS,eta l.Stroke-induced immunoderession:Eexperimenta l evidence and c linical re levance [J].Stroke,2007,38(2 Supp l):770-773.

[17] Chrousos GP.The hypo thalami c-pituitary-adrenal axis and immune mediated inflammation[J].N Engl J Med,1995,332 (20):1351-1362.

[18] Offner H,Subramanian S,Parke r SM,eta l.Splenic atrophy in experimental stroke is accompanied by increased regula tory T cells and circulating macrophages[J].J Immunol,2006,176 (11):6523-6531.

[19] Wa lter U,Ko lbaske S,Pa tejd l R,eta l.Insu lar stroke is associa ted with acute sympathe tic hype ractivation and immunodepression[J].Eur J Neurol,2013,20(1):153-159.

[20] Prass K,Meisel C,Hoflich C,eta l.Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacteria l in fections and ismed-i a tedbysympathetic activation reversal by poststroke The lper cell type 1-like immunostimu lation[J].J Exp Med,2003,198 (5):725-736.

[21] Be rnik TR,Friedman SG,Ochani M,eta l.Pharmacological stimu lation of the cholinergic antiinflammatory pathway[J].J Exp Med,2002,195(6):781-788.

[22] Nakagawa T,Oh rui T,Sekizawa Keta l.Spu tumsubstance P in aspiration pneumonia[J].Lance t,1995,345:1447.

[23] Arai T,YoshimiN,Fujiwara H,eta l.Serumsubstance Pconcent rations and silent aspiration in elderly patients with stroke [J].Neu ro logy,2003,61:1625-1626.

[24] Mamun K,LimJ.Role of nasogastric tube in preventing aspiration pneumonia in patients with dysphagia[J].Singapore Med J, 2005,46(11):627-631.

[25] De llinge r RP,Levy MM,Carle t JM,eta l.Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Ca re Med,2008,36 (1):296-327.

[26] vande Beek D,Wijdicks EF,Vermeij FH,eta l.Preventive antibiotics for infections in acute stroke:A systematic review and me ta-analysis[J].Arch Neurol,2009,66(9):1076-1081.

[27] IreguiM,Ward S,Sherman G,eta l.Clinical importance of delays in the initiation ofappropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia[J].Chest,2002,122(1):262-268.

[28]Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].AmJ Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

[29] Heyland DK,Dodek P,Muscede re J,eta l.Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ven tilato r-associated pneumonia[J].Crit Ca re Med, 2008,36(3):737-744.

[30] Meise l C,Prass K,Braun J,eta l.Preventive antibacteria ltreatment improves the general medical and neuro logical ou-t come in a mouse model of stroke[J].Stroke,2004,35(1):2-6.

[31] Xu L,Fagan SC,Waller JLeta l.Low dose intravenous minocycline is neuro protective after middle cerebra la rteryocclus ionre perfusion in rats[J].BMC Neurol,2004,4:7.

[32] Jauch EC,Saver JL,Adams HP Jr,eta l.2013 Guide lines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guide line for healthca reprofessi on als fromthe Ame rican Heart Association/American Stroke Associa tion[J].Stroke,2013,44 (3):870-947.

[33] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):146-153. >

R743 R255

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.016

1672-1349(2015)07-0908-03

2015-03-11)

(本文编辑王雅洁)

重庆市卫生计生委2014年科研计划项目(No.20143006)

重庆市中医院(重庆402760)

熊昕,E-mail:1276072745@qq.com