子宫局部压迫缝合术联合子宫动脉上行支结扎术治疗前置胎盘产后出血的效果观察

杨慧燕

（永康市妇幼保健院，浙江 永康 321300）

子宫局部压迫缝合术联合子宫动脉上行支结扎术治疗前置胎盘产后出血的效果观察

杨慧燕

（永康市妇幼保健院，浙江 永康 321300）

目的探讨剖宫产术中前置胎盘大出血时应用子宫局部压迫缝合 （uterine local compression suture，ULCS）联合子宫动脉上行支结扎的临床效果。方法回顾性分析122例前置胎盘剖宫产术中产后出血的病例资料，经宫缩剂、按摩子宫、局部“8”字缝合等常规治疗不能控制出血时，运用子宫局部压迫缝合联合子宫动脉上行支结扎的治疗效果。结果102例抢救成功，19例在子宫局部压迫缝合联合动脉结扎术基础上加B-Lynch缝合有效止血，未发生严重并发症，1例合并羊水栓塞行子宫次全切除术。结论子宫局部压迫缝合联合子宫动脉上行支结扎术是治疗剖宫产术中前置胎盘引起产后出血的有效方式，止血迅速可靠，保留了子宫和生育功能，无严重并发症发生，操作简单，便于临床推广应用。

前置胎盘；产后出血；子宫局部压迫缝合；子宫动脉上行支结扎

前置胎盘是产科常见的并发症之一，行剖宫产术中胎盘剥离后易出现子宫血窦不易闭合，出血量多而且凶猛，并难以控制。目前认为，前置胎盘是围产期出血的第一位原因和围产期子宫切除的主要原因[1]。严重者可威胁产妇的生命，常用的止血方法有应用宫缩剂、按摩子宫，用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦等，疗效差。本院运用子宫局部压迫缝合联合子宫动脉上行支结扎治疗前置胎盘产后出血122例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料 本院2012年10月~2014年9月施行前置胎盘剖宫产术，发生产后出血者122例，年龄18～35岁，平均（25.9±4.1）岁，孕周29～39周，平均（36.1±2.3）周，早产43例，足月产79例；中央性58例，部分性29例，边缘性35例；合并瘢痕子宫32例，双胎妊娠6例。

1．2手术指征 122例产妇均表现为胎儿胎盘娩出后，子宫下段收缩乏力，宫腔内胎盘剥离面近宫颈处出血汹涌，出血点不易识别，经宫缩剂、简单的“8”字缝扎不能止血者。估计出血超过400 mL。

1．3手术方法 采用子宫下段略高切口进入子宫，尽可能避开胎盘附着的位置，若胎盘广泛覆盖在子宫下段前壁，则快速在胎盘上打洞进入宫腔，快速取出胎儿，立即人工剥离胎盘并认真检查宫腔内是否有胎盘胎膜残留，同时观察子宫收缩情况及下段宫颈胎盘剥离面渗血情况，若渗血明显，纱垫压迫子宫下段及宫颈胎盘剥离面，将子宫托出腹腔，立即行子宫局部压迫缝合术联合子宫动脉上行支结扎术。缝合方法为先下推膀胱，自子宫下段切口下缘的位置进针，位置应超过胎盘附着部位，穿过子宫下段前壁贯穿至子宫后壁，然后由助手上提同侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，从同侧阔韧带无血管处出针，出针后直接打结，打结时缓慢，用力均匀，缝线不能过松。再观察胎盘剥离面渗血情况，渗血明显减少，甚至无渗血，将子宫切口连续缝

合后放回腹腔，观察阴道流血情况，若正常即可关腹。该手术操作解剖层次清晰，使手术操作难度明显降低，手术时间缩短，膀胱、输尿管损伤几率小。若对侧胎盘剥离面也有渗血明显，则如上述做双侧缝扎，需注意保留宫颈内口开放。若合并子宫收缩差者，在该术基础上加B-Lynch缝合。操作方法如图1所示。

1．4疗效标准 （1）有效：胎盘剥离面血窦关闭，子宫下段及子宫颈内口处无活动性出血，子宫体变硬，收缩良好；（2）无效：子宫下段及子宫颈内口处仍有活动性出血，子宫收缩差，阴道仍间歇多量出血。

1．5观察指标 术中出血量，术后2小时、24小时及晚期产后出血量，有无损伤及感染情况。出血量采用容积法+称重法估计，容积法为直接读取吸引器中血液毫升数，称重法为事先称重手术包、敷料包，术后再称重，前后相减所得结果按照血液与水的比重1.05换算成容积 （mL）[2]。观察膀胱、输尿管功能有无影响及并发症。产后42天复诊，1年随访。

2 结果

122例产后出血产妇，102例治疗有效，成功率达83.6%；输血21例，输血率为17.2%。另19例子宫收缩差者，在子宫局部压迫缝合联合子宫动脉上行支结扎术基础上加B-Lynch缝合有效止血，避免切除子宫，保留了生育功能。1例因合并羊水栓塞故行子宫次全切除术。术中出血量500～2200 mL，平均（632.1±195.9）mL；术后无再次大出血，术后24小时累计再出血50～125 mL，平均（65.1±18.4）mL。剖宫产全程共40～90分钟，平均（65.2±9.4）分钟；术后平均住院（5.5±0.7）天。无产褥感染，产后42天恶露净，1年回访月经正常，2例再次妊娠行早孕药流。122例患者未出现膀胱、输尿管损伤，未出现阔韧带血肿及子宫缺血坏死等并发症。

3 讨论

子宫压迫缝合术是20世纪90年代后期兴起的治疗产后出血的一系列新方法[3]，大大提高了产后出血治疗的成功率，在减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率、保持器官完整性方面发挥了重要作用[4]。子宫下段压迫缝合术的主要原理是在子宫颈水平阻止子宫动脉在宫颈处的血流，以及阴道动脉的分支，从而减少前置胎盘等患者的产后出血量[5]。近几年，子宫压迫缝合术治疗产后出血报道较多，但目前针对前置胎盘的子宫下段胎盘剥离面出血的各种压迫缝合法报道的病例数不多。前置胎盘分娩一般采用剖宫产术，然而由于前置胎盘患者胎盘附着于子宫下段及子宫颈内口，此处血管丰富，平滑肌组织菲薄，收缩力差，蜕膜面血窦止血功能相对不足，术中胎盘剥离后血管往往不易闭合，出血凶猛[6]，导致出血难以控制，严重者可威胁产妇的生命。因此，如何采取有效措施止血，挽救产妇生命的同时又能保留子宫，成为产科临床值得研究的课题之一。采用子宫下段局部压迫缝合术联合子宫动脉上行支结扎术的原理就是通过对子宫血窦处组织进行挤压，通过机械性缝扎、捆绑、压迫，减少、减缓血流，使局部血栓形成从而达到止血目的[7-8]，且结扎了子宫动脉上行支后明显减少了子宫的血液供应，加速血液凝固形成血栓。女性妊娠期盆腔供血丰富，结扎子宫动脉上行支后侧支循环在1小时左右开始建立[9]，不影响子宫血运，子宫不会缺血坏死，对以后的月经来潮及再次妊娠无影响。

对于前置胎盘引起的子宫下段广泛性渗血，本院采用了子宫下段局部压迫缝合术联合子宫动脉上行支结扎术止血效果理想，该方法操作简单、直

观，不易损伤膀胱及输尿管，止血速度快，成功率较高，治疗效果已得到临床验证，在临床上值得推广应用。

[1] 吴宇碧．中央性前置胎盘合并疤痕子宫术18例术中出血治疗体会．海南医学，2013，24（9）:1355

[2] 冯洁，戴钟英．吴氢凯，等.阴道分娩产后出血量的精确测定与血液指标的关系研究．实用妇产科杂志，2003，19（5）：281

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[6] 陈敦金，陈艳红．前置胎盘与羊水栓塞．实用妇产科杂志，2009，25（10）：584

[7]Elhassan EM，Mirghani OA，Adam I．The B—Lynch surgical technique for control of postpartum haemorhage.J Obstet Gynaecol，2010，30（1）：94

[8] Eskild A，Grytten J．The reduction in fetal death rates；a result of improved identification of high-risk pregnancies．Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92（10）：1 123

[9] 杨敬红．结扎子宫动脉上行支对剖宫产术中出血的防治．重庆医学，2004，33（12）：1863

永康市科学技术研究计划项目（201421）