阴道镜评估在宫颈环形电切术前的应用

熊娜群，赵玲军，陈顺美

（宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波315031）

阴道镜评估在宫颈环形电切术前的应用

熊娜群，赵玲军，陈顺美

（宁波市妇女儿童医院，浙江 宁波315031）

目的探讨阴道镜评估在宫颈环形电切术（LEEP）前的应用。方法宫颈高级别鳞状上皮内病变接受LEEP术且术前行常规阴道镜评估的病例120例为观察组，另取同期宫颈高级别鳞状上皮内瘤变行LEEP术100例为对照组，观察组给予术前阴道镜评估+术中碘染色后LEEP术，而对照组仅给予术中碘染色后LEEP术，观察两组的术中及术后并发症的发生情况。结果对照组术中出血量较观察组多，阴道流液天数也较观察组多，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组宫颈粘连和残留的发生率均高于观察组（均P＜0.01），而复发率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论LEEP术前常规行阴道镜评估，可以减少术中出血量和术后流液天数，并且减少宫颈粘连和残留率，但不增加复发率。

阴道镜；LEEP术；宫颈粘连；宫颈残留；疗效

近年来，宫颈癌的年轻化趋势严重威胁妇女生命健康[1]。目前对于宫颈癌的预防主要在于早期诊断和治疗其癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。CIN可分为I～III级，其中高级别鳞状上皮内瘤变（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）包括CINII及CINIII为癌前病变，需及时治疗。宫颈环形电切术（LEEP）因其操作简单、出血少而被广泛用于诊断和治疗宫颈 HSIL患者。现探讨阴道镜评估在宫颈LEEP术前应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年12月~2012年12月在宁波市妇女儿童医院妇科门诊因CINII～III接受LEEP术、术后病理提示切缘阴性保留子宫且随访资料完整的患者220例，均未绝经，已婚已育。所有的患者病理标本均经宁波市病理诊断中心资深病理学医师阅片或会诊阅片，其中120例术前经常规行阴道镜评估的患者作为观察组，术前未行阴道镜评估的100例作为对照组。观察组年龄25～50岁，平均（37±3.12）岁；对照组年龄25～50岁，平均（36± 2.25）岁；两组年龄、病变程度等一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1观察组 观察组阴道镜检查及手术时间均在月经干净3～7天内，经后至检查前无性生活，妇科检查无急性下生殖道炎症。术前由术者经光电一体化电子阴道镜（BIM-C8型，北京北泠科技发展有限公司）对拟行LEEP术的宫颈HSIL患者术前进行评估，应用2011版阴道镜术语[2]，全面检查外阴、阴道及宫颈阴道部，观察鳞状上皮、柱状上皮、转化区及血管的变化，特别留意观察阴道上1/3及侧穹窿、前壁、后壁，记录转化区类型，若同时发现有外阴、阴道处的可疑病灶则行活检送病理，并做好检查结果记录。转化区类型共有三型：1型是指转化区全部位于子宫颈外口以外，完全可见；2型是指部分转化区位于子宫颈外口以内，但在器械的协助下完全可见；3型是指转化区部分位于子宫颈外口以内，不管如何努力，不能全部可见。LEEP术采用美国Wallach公司生产的高频电波刀，切割功率为50～60W，电凝功率为35～40W，前期准备同阴道镜检查，取膀胱截石位，暴露消毒宫颈后，碘试验检查观察病变位置及范围，

结合术前获取的转化区类型及病变部位，选择合适的电极，行1、2、3型切除。切割创面出血处电凝止血，并放入明胶海绵1块。对切除标本12点位进行标记和定位，并放入10%甲醛溶液固定后送病理检查。

1.2.2对照组 术前无阴道镜评估。LEEP术中碘试验检查观察病变位置及范围，根据病变范围选择合适的电极，将电刀置于宫颈10点部位，在病灶外围5mm，顺时针匀速旋转360°，切除病灶，深度控制在1.0～2.5cm。其余步骤同观察组。

1.3观察指标 （1）术中出血量：采用《妇产科学》中的面积法；（2）阴道流液天数：术后2周、1个月分别观察记录；（3）额外止血的发生率：术后1个月内阴道出血大于平时经量，需反复阴道纱布压迫止血者为需额外止血；（4）宫颈外口粘连发生率：术后3个月内出现经血排出困难，伴或不伴痛经严重，或周期性下腹痛，和/或LEEP术后3个月以后妇科检查时发现宫颈外表有粘连、宫口变形者为术后宫颈管粘连；（5）残留和复发：保留子宫的患者术后6个月复查TCT及高危型HPVDNA检测，若双阴性，则回到常规筛查；若TCT出现ASC-US及以上和/或高危型HPV-DNA阳性则转诊阴道镜。细胞学异常且组织学证实的病变为残留；术后半年及以后发生的经组织学证实的病变为复发[3]。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1手术情况 对照组术中出血量较观察组多，阴道流液天数也较观察组多，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表1。术后1个月内需额外止血的患者观察组5例，对照组8例，差异无统计学意义（P＞0.05）。若阴道出血大于经量，予以阴道纱布压迫填塞至血止。

表1 两组术中出血量及术后阴道流液天数（）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n 术中出血量（mL） 术后阴道流液时间（d）对照组 100 8.50±4.51 30±3.86观察组 120 6.00±2.32*26±3.41*

2.2并发症 对照组宫颈粘连和残留的发生率均高于观察组（均P＜0.01），而复发率两组差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

3 讨论

近年来随着阴道细胞学检查、HPV及阴道镜对阴道病变的关注，阴道上皮内瘤变（VAIN）和外阴上皮内瘤变（VIN）的发生率呈逐年上升，约占女性下生殖道上皮内瘤变的1%[4]。LEEP术前的阴道镜评估能够再次仔细观察外阴、阴道（特别是阴道上1/3及穹窿）及确定宫颈的转化区类型。若发现可疑病灶可以术中活检，并及时发现外阴阴道壁的可疑病灶；而对照组仅依据宫颈活检病理结果及术中的碘染色而行LEEP术，富含糖原的成熟鳞状上皮被碘染成棕褐色，为碘试验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，为碘试验阴性，宫颈及阴道的急性炎症也可以影响碘染色反应。对照组术中只能根据宫颈阴道部的体积及碘染阴性的面积进行锥切，在切除的深度及锥底面积上不能制定个体化的方案，如切除过少，导致病灶残留；切除过多，易导致术中、术后出血增多，当锥切深度＞18mm时，宫颈锥切时极易损伤宫颈内口，多次刺激宫颈损伤可导致结缔组织增生，坚硬、弹性降低、宫颈口紧，从而更加重宫颈损伤，远期可增加宫颈的瘢痕形成、粘连和狭窄，严重影响患者的生活质量，少数宫颈闭锁致继发周期性痛经，还需切除子宫；有生育要求者还可以增加早产、低出生体质量儿和胎膜早破的风险[5]。观察组术中可以根据阴道镜评估提供的转化区类型及病灶的分布，依据2011国际子宫颈病理与阴道镜大联盟（IFCPC）新阴道镜手术术语，选择合适的电极，行1型或2型或3型切除，为患者提供了个性化手术方案，故本观察组术中出血量、术后粘连及残留的发生率均低于对照组，而两组的复发率并没有显著差异，说明术前先行阴道镜评估再进行手术是必要的。

阴道镜是一个低倍放大的仪器，只能看到宫颈阴道部，由于宫颈管闭合，宫颈管深部的病灶不易观察，以致遗漏宫颈管深部病变，倘若没有细胞学异常作为引导，阴道镜医师在宫颈表面未看到明显图像时不会刻意去探究宫颈管深部情况，将导致宫颈管深部病灶遗漏。故在阴道镜检查时要全面观察外阴、阴道和宫颈，尤其明确转化区类型及重要黏膜凹陷处，并于可疑处进行活检，避免漏诊，并且要根据阴道镜的转化区类型，选择个性化的LEEP手术方案。

[1] Moyer AV，LeFevre ML，Siu AL，et al.Screening for cervical cancer:U.S.preventive services task force recommendation statement.Ann Intern Med，2012，156（12）:880

[2] Bomstein J，Bentley J，B?sze P，etal.2011 colposcopic terminology of the International Federation forCervical Pathology and Colposcopy.Obstet Gynecol，2012，120（1）:166

[3] 王欢华，陈丽，黄玲，等.重型宫颈上皮内瘤变LEEP术后残留和复发的随访.临床肿瘤学杂志，2010，15（6）:555

[4] Frega A，French D，Piazze J，et al.Prediction of persistent vaginal intraepithelial neoplasia in previously hysterectomized women by high-risk HPV DNA deletion.Cancer Lett，2007，249（2）:235

[5] Sjoborg KG，Vistad Myhr SS.Pregnancy outcome after cervical cone excision:a case-control study.Acta Obster Gynecol Scang，2007，86（4）:423