82例单孔胸腔镜肺癌根治术的临床体会

余凯忠，潘海彬，沈韦羽，田辉，柳凯

（宁波市医疗中心李惠利东部医院，浙江 宁波315000）

82例单孔胸腔镜肺癌根治术的临床体会

余凯忠*，潘海彬，沈韦羽，田辉，柳凯

（宁波市医疗中心李惠利东部医院，浙江 宁波315000）

目的总结单孔胸腔镜肺癌根治术的临床经验。方法82例行单孔全胸腔镜肺叶根治术的周围型肺癌患者，术前确诊肺癌24例，术中冰冻切片证实为肺癌58例。全程胸腔镜下作解剖性肺叶切除，同时行淋巴结清扫术。观察其临床结果，并总结单孔全胸腔镜肺癌根治术技术要点。结果全组手术顺利，3例因淋巴结干扰和肺裂发育差中转三孔。手术时间117～235分钟，平均（150±25）分钟，术中失血量50~400mL，平均（110±55）mL。术后引流时间2~11天，平均（3.8±1.3）天，术后住院时间4~12天，平均（6.7±1.6）天。清扫淋巴结4~7组，平均（5.1±1.0）组，5~25枚，平均（12.7±5.4）枚。淋巴结转移（N1）6例（7.3%）。腺癌76例（92.7%），鳞癌4例（4.9%），腺鳞混合癌2例（2.4%）。IA期40例（48.8%），IB期36例（43.9%），ⅡA期6例（7.3%）。全组术后无肺不张、肺部感染、出血、肺栓塞等严重并发症，均痊愈出院。 结论 单孔全胸腔镜肺叶切除术治疗早期周围型肺癌是一种安全、有效、美观的术式。

肺癌；肺叶切除术；胸腔镜；单孔

以电视胸腔镜手术 （video-assisted thoracic surgery，VATS）为代表的微创手术已成为肺癌切除的主流与共识。大规模临床试验确认了VATS肺癌切除手术安全、可行[1]。传统的多孔VATS（包括四孔、三孔及两孔）已经覆盖了几乎所有肺癌切除方式。为了追求手术的进一步微创化，近年来，单孔全胸腔镜肺叶切除术（uniportal complete video-assisted thoracoscopic surgery）即uniportal VATS，已开始应用于肺癌的切除，并取得良好的临床效果。本院2014年11月~2015年6月行单孔全胸腔镜肺癌根治术82例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 82例行单孔全胸腔镜肺癌根治术的周围型肺癌患者，男44例，女38例，年龄40～76岁，平均（62.7±7.7）岁。病灶位于左上叶20例，左下叶16例，右上叶26例，右中叶6例，右下叶14例，影像学上病灶最长径1.0～4.5cm，平均（2.6±0.9）cm。术前经纤维支气管镜或穿刺病理明确为肺癌24例，影像学提示高度倾向恶性肿瘤的46例，术中冰冻切片证实为肺癌58例。

1.2手术方法 术前准备与传统胸腔镜手术相同。全麻，双腔气管插管或封堵支气管导管，健侧单肺通气。健侧卧位加折刀位，上肢外展90°固定。术者位于患者腹侧，助手位于对侧（图1）。初期切口位于腋前线与腋中线间，目前所作切口中点在腋中线位置，一般均取第五肋间，部分上肺手术取第4肋间，长约4cm，肋间肌切口稍长于皮肤切口，置入切口保护套。采用Olympus或STORZ 10 mm 30°胸腔镜，一般置于切口的中间位置，助手根据操作需要，随时调整镜位。术者左手持弯曲吸引器以压、拨、挑、吸手法作为局部解剖的暴露手段，以右手持电凝钩及超声刀等能量器械作为主要解剖分离手段，双手多以交叉操作姿势完成。助手一手持镜，另一手持钳，带或不带纱布团进行辅助操作（图2）。探查病灶后，对术前明确诊断的病例，直接行肺叶切除；没有病理依据的先行病灶楔形切除送冰冻切片，明确性质后行肺叶切除。作左上肺切除时，通常先处理肺静脉，可分支或整体离断，再离断固有段肺动脉头侧分支，然后处理舌段动脉、支气管、余下的动脉分支、不全的肺裂。行右上肺切除时，一般也是先离断头侧的尖前支动脉。如果

肺裂发育良好则先切断后升支动脉，再处理支气管和肺静脉，根据操作方便决定两者的切断顺序；若肺裂发育不佳，则先切断右上肺静脉，再处理肺裂和支气管。下叶或中叶切除时，一般按单向式操作，若肺裂发育良好，则可以根据方便的顺序进行。血管切断主要依靠腔镜切割吻合器，初期数例曾运用头端可弯曲的ATW35切割吻合器，目前全部采用SC60切割吻合器；对于细小的分支用结扎或Hemo-lock血管夹再超声刀切断。淋巴结清扫按常规进行，通过摇床改轻度侧俯卧位，对7组淋巴结，头低脚高；对2、4组，头高脚低。胸腔引流常规用一条28号胸管，顶端抵在胸顶，在胸管18~ 20cm处剪2个侧孔，通过弯折沿脊柱下行，多剪的侧孔段置于膈肌和肺叶之间，由切口的前端引出，再连接一条同号胸管延长（图3）。术后按肺叶切除常规处理。

2 结果

全组手术过程顺利，无大出血、严重心律失常等情况发生。3例因淋巴结干扰和肺裂发育差中转三孔。手术时间117～235分钟，平均（150±25）分钟，术中失血量50~400mL，平均（110±55）mL。术后1例出现乳糜胸，经禁食、生长抑素静脉注射保守治疗10天好转。2例明显皮下气肿，6例轻度皮下气肿。术后引流时间2~11天，平均（3.8±1.3）天，术后住院时间4~12天，平均（6.7±1.6）天。清扫淋巴结4~7组，平均（5.1±1.0）组，5~25枚，平均（12.7±5.4）枚。术后病理检查淋巴结转移（N1）6例（7.3%）。病理类型：腺癌76例（92.7%），鳞癌4例（4.9%），腺鳞混合癌2例 （2.4%）。TNM分期：ⅠA期40例（48.8%），ⅠB期36例（43.9%），ⅡA期6例（7.3%）。全组术后无肺不张、肺部感染、出血、肺栓塞等严重并发症，均痊愈出院。因术后时间较短，暂无详细随访资料，但在术后疼痛方面主诉明显减少。

3 讨论

微创化是外科发展的方向，单孔VATS只需一个切口完成手术，与传统多孔VATS相比，能最大程度地减轻胸壁损伤，在减轻术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势[2-4]。本院在大量常规胸腔镜肺癌切除术的基础上，自2014年11月开始，开展单孔 VATS，取得了一些初步的经验，包括以下几个方面。

3.1适应证 理论上适合作传统多孔胸腔镜肺癌根治术的病例都是适应证，但是对于初学者来说，为了保证手术切除的彻底性，应当慎重选择，早期肺癌、周围型肺癌是合适的病例，对于肿瘤严重外侵、跨叶生长或中晚期肺癌则难以达到根治目的。本组均为周围型肺癌，Ⅰ期病例占92.7%，今后随着手术技巧的提高和器械的改进，适应证将会逐步扩大。

3.2学习曲线 和其它任何新技术的开展应用一样，单孔VATS肺癌切除同样存在学习曲线的问题。有作者强调从简单到复杂，从胸腔镜前路小切口，双孔肺叶切除到单孔简单胸腔手术，最后到单孔肺癌根治术的过程[5]。作者认为，如果常规三孔手术时采用的是“王氏手法”[6]，并且积累了一定的经验，过渡到单孔是很自然的，本手术组就是直接从三孔改成单孔，并未感到有很大阻碍。否则还是以遵循上述学习曲线为宜。

3.3体位和切口的选择 有作者认为侧俯卧位有助于单孔手术的操作[7]。本文常规采取侧卧位加折刀位，仅在淋巴结清扫时，往前摇，对7组淋巴结，

头低脚高；对2、4组，头高脚低，一般均能获得良好的显露。切口的选择各家有不同的经验[8-10]。作者有以下几点经验可供参考：（1）根据患者胸廓的特征，切口位置因人而异（如桶状胸等）；（2）切口一般均取侧胸壁靠前位置（腋前线-腋中线间），因为此处胸壁肌肉层次少，肋间隙较宽，距离肺门纵隔相对较远，有更多空间以避免器械的相互干扰，同时有利于切割吻合器的开口。通常取第五肋间，部分上肺手术取第4肋间，长约4cm，肋间肌切口稍长于皮肤切口，以争取更多的操作角度；（3）置入切口保护套并用石蜡油加以润滑；（4）因为切口处肌肉较少，术毕还要置入较粗引流管，所以密封相对困难，常有切口漏液或漏气发生。本组初期有2例较明显皮下气肿发生。为避免这类问题，经过摸索，目前通过手术切口的下一肋间，无论上肺手术还是下肺手术，均放置1根胸腔引流管，其顶端抵在胸顶引流气体，在胸管18~20cm处，剪2个侧孔，通过弯折沿脊柱下行，多剪的侧孔段置于膈肌和肺叶之间引流液体，再由切口的前端引出，由此将手术肋间和引流管肋间分隔，达到了较好的封闭及引流效果。目前切口相关问题已明显减少。

3.4器械和操作特点 由于切口限制，单孔VATS对器械和操作的要求比传统VATS明显提高，对团队配合的要求也相应提高。由于存在器械间的相互干扰，肺暴露欠佳，器械需要反复交换进出，增加手术时间。由于缺少一个直线切割器的入路，影响上叶静脉、上叶支气管和动脉的处理。因此，对器械一般要求细长、多关节或带拐角，既节省切口空间，减少相互干扰，避免操作时“箭头效应”，又有利于在靶区形成“操作三角”。切割闭合器通常选取带旋转头设计为佳[11]。本组初期曾选用特殊加工的细长吸引器和带旋转头的ATW35切割吻合器。因为此吻合器只能处理肺血管，完成手术还需要一个切割吻合器，增加了费用，所以在经过10余例的实践后，作者体会到，下叶手术相对简单，不带旋转头的切割吻合器也能完成；上叶手术如果按从上到下的线路，先处理最头侧的血管，左上肺静脉还可以分支处理，通过充分的“预镂空”，为处理支气管和其余血管留出空间，不一定需要可旋转切割吻合器。而对于较小血管，可选取Hemo-lock、钛夹或丝线结扎加超声刀处理，以减少角度不充分的情况下勉强放置切割闭合器引起重要组织损伤的风险，同时还能降低费用。因此，目前作者基本上选用的都是SC60切割吻合器，术者持常规带蘑菇头腔镜吸引器、电凝钩或超声刀或分离钳，助手持镜头和卵圆钳，术中注意助手的钳子及镜头尽量紧贴切口助手侧，以便给主刀医生操作留出更大的空间，一般都能顺利完成手术。同传统胸腔镜手术一样，明显肺裂发育不全和淋巴结致密粘连甚至浸润生长是难点，本组有3例中转三孔。

总之，单孔全胸腔镜手术是传统胸腔镜技术的进一步发展，可以完成解剖性肺叶切除并进行系统性区域淋巴结清扫，对早期周围型肺癌是一种安全、有效、美观、可重复的术式。随着技术和器械的改进，适应证将更广泛，能够让更多的肺癌患者受益。

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[11]刘成武 刘伦旭.单孔胸腔镜：微创肺癌切除的再次升华.中国肺癌杂志，2014，17（7）:527

*为通讯作者，E-mail：nbyys@sohu.com