全电视胸腔镜下心脏手术的体外循环管理经验

邓 丽，张国伟，杨 慧，李 玲，刘宏宇

全电视胸腔镜下心脏手术的体外循环管理经验

邓 丽，张国伟，杨 慧，李 玲，刘宏宇

［摘要］：目的 总结全电视胸腔镜下心脏手术的体外循环管理经验。方法 回顾性分析2012年3月到2014年8月58例心脏病患者在电视胸腔镜下的体外循环管理经验。其中男17例，女41例，年龄7～62（35．19±14．51）岁，体重19～80（57．64 ±11．47）kg。房缺修补术28例（48．27%），房缺修补加三尖瓣成型术12例（20．69%），左房黏液瘤摘除术12例（20．69%），右房肿物摘除1例（1．73%），部分房室管畸形矫治术1例（1．73%），房缺修补＋肺动脉瓣狭窄切开术3例（5．17%），房缺修补＋无顶冠状静脉窦矫治术1例（1．72%）。采用股动静脉建立体外循环，转中采用中度低温、中流量灌注，4：1冷氧合血灌注进行心肌保护，其中心脏停跳56例，不停跳2例。结果 体外循环转流时间65～178（108．83±24．73）min，升主动脉阻断时间0～78 （52．46±17．29）min，开放升主动脉后有54例自动复跳，2例室颤，电除颤后复跳。4例患者静脉回流不够加插上腔静脉引流管，3例患者转机后股动脉灌注压高，灌注流量不够，加插右侧股动脉，1例股动脉拔出困难致血管撕裂，1例导丝刺破血管。呼吸机平均辅助时间（6．13±2．33）h，ICU平均停留时间（21．05±4．35）h，术后平均胸腔引流（142．07±52．07）ml。全部患者未出现术后相关并发症均治愈出院。结论 选择合适的插管型号和插管方式，保证引流和灌注，加强手术团队的交流和配合，及时处理有关问题是保证腔镜体外循环手术成功的重要条件。

［关键词］：电视胸腔镜；体外循环；管理经验

基本项目：国家临床重点专科建设项目

作者单位：15000，哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院心外科体外循环

The experience of cardiopulmonary bypass management in patients undergoing total videothoracoscopic cardiac surgery

DengLi，Zhang Guo－wei，Yang Hui，Li Ling，Liu Hong－yu
Department ofCardiovascular Surgery，The first Affiliated Hospital of Harbin University，Haerbin，150006，China

Corresponding author：Liu Hong－yu，Email：hyliu1963＠163．com

［Abstract］：Objective To summarize the management of cardiopulmonary bypass（CPB）in patients undergoing surgery with to⁃tal video thoracoscope．Methods A retrospective analysis of 58 patients undergoing cardiac surgery with total video thoracoscope from March 2012 to Auguat 2014 was conducted．17 patients were male，41 patients were female．The patient age was 35．19±14．51 years and weight was 57．64±11．47 kg．Twenty eight（48．27%）patients of atrial septal defect，12（20．69%）patients of atrial septal defect and tricuspid valvuloplasty，12（20．69%）patients of left atrial myxoma，1（1．73%）patients of right atarial tumor，1（1．73%）patient of par⁃tial atrioventricular canal defect，3（5．17%）patients of atrial septal defect and pulmonary stenosis，1（1．72%）patient of atrial septal defect and unroofed coronary sinus received surgery．The arterial catheter was placed in the right femoral vein，the venous catheter was placed in the superior vena cava to set up CPB．Middle–hypothermia，middle－hemodilution，middle－high flow rate perfusion were used during the CPB，the myocardium was protected by coronary perfusion with 4：1 cold oxygenated blood．Aortic corss－clamping was performed in 56 pantients and 2 patients had beating heart surgery．Results Cardiopulmonary bypass time ranged form 65 min to 178 min with a mean of 108．83±24．73（min）．Aortic cross－clamp time ranged from 20 min to 78 min with a mean of 52．46±17．29（min）．Fifty six patients had spontaneous cardiac rhythm recovery whereas 2 patients had ventricular fibrillation and recovery sinus rhythm by electric defibrillation．Four patients experienced inadequate venous drainage，and superior vena cava（SVC）cannulation had to be per⁃formed to facilitate blood drainage．Three patients had excessively high femoral pressure and the left femoral artery cannula was required．Vascular injury happened in two cases from difficulty in removal of femoral artery cannulae fromone patient and piercing of the femoral artery by the guiding wire．The mechanical ventilation time was 6．13±2．33（h）andthe time of stay in ICU was 21．05±4．35（h）．Thechest tube drainage was 142．07±52．07（mL）．No complications was noted and all patients were cured and discharged．Conclusion It is very important to choose suitable cannula type and make sure they are put in the right way．Effective drainage and perfusion and good communication between surgeons and perfusionistsare also very important for the successful management of CPB for total videothoraco⁃scopic cardiac surgery．

［Key words］： Thoracoscopy；Cardioplumonary bypass；Mangement experience近年来，微创手术概念已经成为一种趋势。电视胸腔镜手术因其切口小，创伤轻，恢复快，得到了临床医生和患者的普遍认同，越来越多的心脏手术开始应用胸腔镜技术进行治疗［1］。本文总结了本科2012年3月到2014年8月共58例电视胸腔镜下心脏手术体外循环管理经验，现将有关的管理经验及遇到的问题总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 58例电视胸腔镜下心脏手术患者，其中男17例，女41例，年龄7～62（35．19±14．51）岁。体重19～80（57．64±11．47）kg。房缺修补28例（48．27%），房缺修补加三尖瓣成型12例（20．69%），左房黏液瘤摘除12例（20．69%），右房肿物摘除1例（1．73%），部分房室管畸形矫治1例（1．73%），房缺修补＋肺动脉瓣狭窄切开3例（5．17%），房缺伴无顶冠状静脉窦行房缺修补术1例（1．72%）。

1．2 麻醉方法 除1例7岁19 kg患者插单腔气管插管外，余插双腔气管插管，静吸复合麻醉，行胸腔内和心内操作时采用单肺通气，即左肺通气，右肺减压萎陷。常规麻醉维持麻醉深度和患者生命体征，术中注意脉搏氧饱和度（SpO2）和CO2的变化，心脏停跳前开始手术野吹入CO2，心脏复跳后停止吹入CO2，目的防止气栓，利于心脏复跳。

1．3 手术切口及插管 患者麻醉后仰卧位，右侧胸壁垫高30°。在右侧胸壁做3个2 cm皮肤切口进入胸腔，分别为1孔－主操作孔（右胸骨旁第4肋间），2孔－副操作孔（右侧腋中线第3肋间），3孔－腔镜孔（右侧腋前线第6肋间），三孔分别安放保护套。

右侧腹股沟切约3 cm长的纵行切口，分离出股动静脉后，分别套阻断带，同时在股动静脉上缝好荷包后进行肝素化，测量股动静脉直径，评估筛选插管型号及插入深度，待肝素化3 min后插人股动静脉管。体外循环插管均使用国产股动脉、股静脉双极管（常州康心，常州，中国），插管选择为：体重20～30 kg股动脉14 F，双极股静脉18F／20 F；体重30～40 kg股动脉16 F，双极股静脉22 F／24 F；体重40～60 kg股动脉18F，双极股静脉24／26F；体重＞60 kg根据血管粗细选择动脉18／20 F／22 F，或静脉26 F／ 28 F／30 F。

1．4 体外循环管理方法 体外循环采用STOCKE C5人工心肺机，DIDECO成人膜肺（意大利索林，意大利），DIDECO超滤器（意大利索林，意大利），成人管道（科威，广东东莞，中国）、中号微栓（科威，广东东莞，中国）。采用浅低温（29～32℃）、中度血液稀释［红细胞比容（Hct）0．21～0．25］、股动脉－股静脉或股动脉－股静脉＋上腔静脉转流方式。心肌保护采用4∶1冷（4～6℃）氧合血心肌灌注保护（10～20 ml／kg）。预充液成分：勃脉力A 500～1 000 ml（上海百特，上海，中国）、菲克血浓500～1 000 ml（武汉华龙生物制药，中国）、人血白蛋白10 g（上海百特，上海，中国），速尿（10～20 mg，哈药集团，哈尔滨，中国），5%甘露醇（3 ml／kg，哈药集团，哈尔滨，中国），根据血气情况加入适量碳酸氢钠、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁等药物（哈药集团，哈尔滨，中国），维持水电解质与酸碱平衡稳定，转中流量60～80 ml／（kg·min），平均灌注压力维持在50～80 mm Hg。

2 结 果

58例患者体外循环时间为65～178（108．83± 24．51）min，主动脉阻断时间0～78（52．46±17．29）min，其中心脏停跳手术56例、心脏不停跳手术2例。54例患者自动复跳，2例患者室颤，电除颤后复跳。4例患者静脉回流不够加插上腔静脉，3例患者转机后股动脉灌注压高，灌注流量不够，插双侧股动脉，1例股动脉拔出困难致动脉撕裂，后行股动脉血管修补术。1例导丝将动脉血管壁刮破致出血，后行修补术。本组患者术后呼吸机辅助通气时间平均为（6．13±2．33）h，ICU停留时间平均为（21．05± 4．35）h，胸腔引流平均为（142．07±52．07）ml。所有病例未出现心肺等脏器并发症，全部治愈出院。

3 讨 论

电视胸腔镜心脏手术作为微创心脏外科的典型代表，始于20世纪90年代［2］，近些年发展迅速，关于胸腔镜的手术目前分为半胸腔镜即胸腔镜辅助下的右胸前小切口心脏直视手术和全电视胸腔镜下的手术，即通过右侧胸壁的三个孔进行手术操作，通过显示器扩大后的二维手术视野来指导术者操作。本科自2012年开始全胸腔镜下心脏手术，由于此项技术的学习曲线长，需要麻醉、体外循环及外科手术团队的密切配合，因此，团队之间的交流与相互学习就显得十分重要。本组病例麻醉插双腔气管插管，术中操作时行左侧单肺通气，右侧肺萎陷，注意SpO2和二氧化碳分压变化，尤其是在体外循环后并行阶段，待外科止血等操作完成后，右肺膨胀良好的情况下再减流量停机，目的是充分保证单肺通气下的氧合，本组病例术中由于特别注意单肺通气和体外循环前后并行的特殊阶段因此并未出现低SpO2，组织乏氧和CO2潴留的情况［3－4］。

选择合适的插管型号、插入方式和深度，注意切口血管保护以及流量和压力之间的关系。通常选择几个型号相近的插管，外科医生根据股动静脉粗细再判断所用插管的型号，肝素水冲洗管道内外壁，插管前作插管的“拔插试验”，本组曾碰到过一例股动脉插管内芯拔出困难的情况，后证实插管内芯和管径不匹配。插管前在血管壁表面喷洒罂粟碱与利多卡因的混合液，目的是防止血管痉挛，插管固定后用湿纱布覆盖防干燥。本组病例中有1例停机后股动脉拔出困难致动脉撕裂，紧急进行了血管修补。此后再遇这类情况则给予解挛和扩血管等药物，等待血管舒张后再行拔管，切不可勉强拔出。对此，笔者的经验认为，在保证流量和压力的情况下，尽量选择小口径的动静脉插管，这与国内有些单位的做法不同［4］，股动脉灌注压力（泵压）在280 mm Hg以下，尽量采用单动脉插管以减少血管的穿刺与损伤的风险，对泵压高者原则上先调整插管位置，效果不好则在对侧加插股动脉插管，本组有3例在体外循环开始后一半流量情况下主动脉泵压就已经很高（＞280 mm Hg），无法提高流量升至全流量，分析原因可能是由于患者股动脉插管偏细造成血流阻力增大，调整插管位置无效后随即加插左侧股动脉插管以保证全身灌注流量。股静脉插入深度一般以胸骨角为标记，回流不畅应先调整插入深度及位置，食道超声常规使用评估插管位置，如调整后回流不能改善则再加插上腔静脉引流管［5］。有文献报道使用静脉负压吸引装置可以增加静脉回流，但使用负压吸引装置有较多限制条件，负压太大会增加血液破坏同时有进气的危险，负压过小起不到加强回流的作用，本组病例均未使用该装置为其增加静脉回流［6－7］，本组病例中有4例患者静脉引流不畅，调整管壁位置未见效，因此加插上腔静脉插管以改善引流。上腔静脉插管一般在腋下操作孔进入并加以保护套。体重＜35 kg的患者一般股动静脉较细，不易插管，为了手术安全一般不选择腔镜手术［8］。另外对于肥胖，糖尿病，高血压，高龄等患者注意血管条件，超声评价是否有斑块、狭窄、病变等，如果有钙化斑块，或导丝置入困难时一定要谨慎处理，防止血管壁损伤或斑块脱落［9－10］，动脉粥样硬化严重，则不宜行股动脉插管。本组另有1例53岁房缺患者在置导丝过程中将血管壁刺破，当时未发觉，体外循环转机后发现液面持续下降，反复检查插管位置未发现异常，后添加液体1 000 ml仍无法维持，液面仍旧持续下降，术中发现膈肌抬高，超声检查发现腹腔积液，紧急行右下腹股沟旁切口探查髂血管，见髂外动脉有一约2 mm细小破口，随即进行了修补。因此，在植入导丝过程中，如遇阻力一定要谨慎小心［11］。总结分析这几例插管相关并发症后笔者发现，这几例血管痉挛患者皆为女性，而且女性较男性相比股动脉和股静脉血管偏细选择插管型号应尽量偏小。对于年龄偏大有高血压、动脉粥样硬化的患者一定要常规血管超声评价股动脉的血管条件，对于有斑块者应谨慎处理。

胸腔镜手术由于不需要劈开胸骨，切口小且失血少，术后引流亦较少。本组患者平均引流量为（142．07±52．07）ml，比文献报道［12］的要少，主要原因有：手术团队接受了正规的培训，对手术过程、操作方法、常见问题处理有一定的了解；其次是在抗凝中和完善的基础上，手术者操作仔细，止血彻底。术后患者恢复快，呼吸机平均辅助时间（6．13±2．33）h，大多数患者术后第二天就已转出ICU，第三天即可下床活动。

不足之处：开展腔镜初期由于经验不足，出现了几例有关插管方面的并发症，由于发现及时并处理得当，患者术后均顺利恢复。本组病例体外循环时间比现有国内外文献报道的时间略长［13－14］，主要原因为：本组房缺患者缺损较大或合并有三尖瓣返流等其它问题；腔镜手术学习曲线长；手术团队的学习和配合都需要一定时间［15］。

胸腔镜下的体外循环手术较常规直视下的开胸心脏手术来说有一定的特殊性，掌握相关的体外循环管理经验、加强手术团队之间的交流配合对于提高胸腔镜心脏手术安全和质量有着重要的意义［16］。

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修订日期：（2015⁃06⁃08）

收稿日期：（2015⁃04⁃08）

通讯作者：刘宏宇，E－mail：hyliu1963＠163．com