心肺听诊临床教学的方法

心肺听诊临床教学的方法

钱德慧1冯欢2任然3黄岚1

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院心内科1、护理部2、医教部科研科3

【关键词】心肺听诊；教学方法；临床教学

早在古希腊时期，希波克拉底就提出应用直接听诊法检查患者，即医生将自己的耳朵直接贴于患者的胸膛探听胸腔内各脏器的活动情况[1]。1816年，法国医生雷奈克发明了听诊器。在过去的一个多世纪，听诊器被逐渐运用到临床，它成了医生形象的标志，尤其在心肺疾病的诊治过程中，准确细致的听诊可为多种心肺疾病的诊断提供第一手的信息和重要的诊断依据，具有不可或缺的地位。

随着医学科技的发展，胸片、心电图、心脏彩超、64排螺旋CT冠脉成像等各种仪器相继推广，曾作为内科临床教学中的重点、难点的心肺听诊器教学，有成为弱点的趋势。其实，各种影像学检查也都存在一定的局限性，而听诊器能及时、直接、直观地反应第一手原始病例资料。现结合教学实践，对心脏听诊临床教学意义和方法进行探讨。

一、心肺听诊在临床实践中的重要性

1. 初步观察、诊断病情，为进一步选择检测仪器提供可靠参考： 心肺疾病具有发病迅的特点，而某些仪器检查需要长时间的监测才能提供准确的依据，而通过心脏听诊，可为医生选择下一步仪器检查提供可靠依据。

某患者46岁，因心悸在心内科就诊，医生在未详细询问病情、做心脏听诊的情况下为患者开动态心电图检查。后患者在另一医生处就诊，在心脏听诊中发现二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期隆隆样杂音，双下肺可闻及吸气末湿罗音，即嘱患者首先进行心脏超声检查，暂停动态心电图等检查[3]。心脏彩超明确诊断为风湿性心脏病、二尖瓣轻度狭窄伴中重度关闭不全，后住院期间发现患者有阵发性房颤。该患者虽以心律失常症状就诊，但简单的心脏听诊即可初步判断存在心脏结构病变和心衰，加快了明确诊断的时间，减少了患者的就诊时间和费用。

2. 弥补检测仪器的局限性： 在多种心肺疾病中，心脏听诊可以发现心音改变、心脏杂音、奔马律、血管杂音、肺部啰音等重要体征。这些异常心音常是严重疾病的初期信号，对心肺疾病的诊断及病情评估有重要意义，这也是目前常规仪器检查所不能发现的。

某患者75岁，因胸闷3 d就诊，体温、脉搏、血压、心电图等检查均无明显异常，但在心脏听诊过程中，发现心尖部第一心音减弱，呈“钟摆律”，据此怀疑患者有心肌缺血性病变，虽心电图正常，但建议患者住院诊治。患者入院后2 h即发生急性下壁及正后壁心肌梗死，经抢救及时挽救了患者生命[2]。

3. 心肺听诊是内科教学的重要基础： 临床实践教学注重“视、触、扣、听”，对于心血管疾病，听诊是尤为重要的。在内科教学中，心肺听诊是心脏检查中的重点和难点，是医学生必须掌握的基本实践技能。通过学习心肺听诊，可直观地展现心肺疾病出现的异常反应，从分析产生这些异常反应的原因入手，从而达到了解病症的目的，为内科教学提供直观的基础素材。如青年医师不注重心肺听诊的基本功培训，过度依赖于仪器，将严重地影响专科诊疗水平的提高。

二、心肺听诊临床教学方法的探讨

1. 加强基础理论的学习： 首先，学习心肺听诊应先了解呼吸、循环系统的生理及病理生理。心脏每搏动一次为一个心动周期，包括等容收缩期、射血期、等容舒张期和心室充盈期。其次，理解正常心音、异常心音以及杂音的形成机制，是决定能否掌握心脏听诊的先决条件。可采用启发式教学，引导学生利用已学过的血流动力学知识对心音、附加心音、杂音的产生机理和听诊特点进行分析，加深学生对心脏听诊的理解[4]。

2. 心肺听诊与多媒体教学相结合： 传统教学通过文字、表格、教师口技来进行讲解，由于各类心音内容多变、语言描述抽象等原因，使教学枯燥、学生难以体会。而多媒体教学突破传统教学弊端，通过形象的flash动画生动、形象、直观的展现心脏收缩舒张时血流的动画，用视觉和听觉同时感知各类异常心音出现的原因，可极大的提高学生学习的兴趣，使枯燥、抽象的教学变得形象、具体、易于理解。

3. 以问题为基础的学习(problem based learned, PBL)教学法在心肺听诊教学中的运用： PBL教学法是以问题为导向的教学方法，突破传统教学法教师提问，学生回答的教学模式，要求学生自主发现问题、解决问题，让学生变被动为主动，增强临床实践能力、临床思维能力、独立解决问题能力[5]。在心脏听诊教学中，可先由学生自主听诊，从中发现问题、思考问题、寻找原因，最后，教师做总结分析。同时，PBL教学法运用于心肺听诊教学，改变了传统心肺听诊教学的枯燥性，增加了学生学习兴趣。

4. 结合病例实践教学，促进理论联系实际： 在临床实践教学中，应选取典型案例进行教学，由经验丰富的教师指导，正确引导学生对各类心音进行判断与思考，丰富其临床实践经验。同时，在教学中，可锻炼学生自主操作能力、增强临床思维、独立思考，将理论知识与实践充分结合。

例如，二尖瓣开瓣音的听诊是学习中的难点。首先要让学生明白，正常情况下舒张期二尖瓣开放的声音很小，人耳听不见。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，在第二心音后出现一个音调较高而清脆短促的额外心音，不是杂音。教师通过描述患者病症特点，结合病史、辅助检查结果以及心脏的视触叩诊和颈动脉触诊等其他体检指标，引导学生进行听诊，自主思考，可提高学生兴趣，培养临床思维能力及诊断水平。

在现代内科临床教学中，心肺听诊以其独特的优势仍是医生必须掌握的必修课。作为一门理论与实践性都很强的临床诊断技术课程，应在教学中突破传统教学弊端，通过多种教学手段综合运用，才能有效提高教学质量。

参考文献

1Markel H. The stethoscope and the art of listening[J]. N Engl J Med, 2006, 354(6): 551-553.

2成民, 崔新娟, 陆建国. 门诊心脏听诊诊断不稳定型心绞痛1例[J]. 人民军医, 2009, 52(12): 833.

3胡舜英, 陈韵岱. 听诊器在心血管内科临床教学中的作用变迁及迷失[J]. 中国高等医学教育, 2013, 2: 88-89.

4李孟魁, 韩力军. 浅谈如何提高心脏听诊授课质量[J]. 医学信息(上旬刊), 2011, 24 (8): 5261-5262.

5佘巍巍, 王昌明, 莫碧文, 等. 改良式PBL教学法在呼吸内科见习中的应用[J]. 中国高等医学教育, 2012, (1): 118-119.

(本文编辑：黄红稷)

钱德慧，冯欢，任然，等. 心肺听诊临床教学的方法[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(2)： 273-274.

·医学动态·

单剂量依托咪酯不增加脓毒症患者病死率

气管插管是保护脓毒症患者气道和保证充足通气量常见的重要措施，但由于脓毒症患者血流动力学不稳定，气管插管可引起致命的并发症，而快速序列插管可能避免这类并发症。依托咪酯经常作为快速序列插管的诱导药物，但是由于其可抑制肾上腺线粒体 11β羟化酶的活性，导致可逆性肾上腺功能不全，从而限制了依托咪酯在这类患者中的应用。单剂量依托咪酯对脓毒症患者死亡率的影响仍存在争议，需要提供最新的更有利的证据。

为此，来自广西医科大学第一附属医院的学者对相关文献进行了系统回顾分析，其结果表明，单剂量依托咪酯不会增加脓毒症患者的死亡率。

研究检索了 PubMed、Embase 和 Central 中收录的单剂量依托咪酯对成人脓毒症患者死亡率影响相关的随机对照研究和观察研究，共纳入 2002至2014 年期间发表的 18 项研究(包括 2 项 RCT 和 16 项观察研究)，单项样本量从 62 人至 2014 人，共 5552 名脓毒血症患者(依托咪酯组 2801 人，其他镇静剂组 2751 人)。

Meta 分析结果表明，RCTs 和观察研究中，单剂量依托咪酯与脓毒症患者死亡率增高无相关性，所有观察研究亚组分析也得出一致性结论；单剂量依托咪酯可增加脓毒症患者肾功能不全的风险；由于现有资料有限，未能观察到对住院时间、住 ICU 时间和机械通气时间的影响。研究表明，单次剂量依托咪酯不会增加脓毒症患者病死率。这与从前的研究结论不同，观察研究校正后分析，影响分析和所有的亚组分析并没有改变联合分析结果，增加了本次结论的稳定性。

因此，依托咪酯可继续作为脓毒症患者快速序列插管的用药选择，但本结论依赖于观察研究，可能存在项目选择偏差，仍应慎重解读。

来源： Chest

·医学教育·

收稿日期：(2014-09-01)

文献标识码：中图法分类号： K826.2 B

通讯作者：黄岚，Email: Huanglan260@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.037