保护性回肠造口周围皮肤并发症的护理干预

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保护性回肠造口周围皮肤并发症的护理干预

李光焰周红娟童卫东

作者单位：400042重庆，第三军医大学野战外科研究所胃结直肠肛门外科

回肠造口是将末端回肠拖出腹壁做一造口,以达到排泄、转移肠内容物的目的。近年来随着直肠癌低位保肛手术的普及，保护性回肠造口因可有效地降低直肠癌患者吻合口瘘的发生，而广泛应用于临床。受患者年龄、手术水平、分泌物特点等因素影响，目前回肠造口术后并发症发生率仍处在较高水平，国外文献报道为21%～71%，国内文献报道为16.3%～53.8%[1]。因回肠造口排出物对皮肤侵蚀强、造口护理不当、造口位置不佳、造口回缩等因素容易引起造口袋底盘渗漏，刺激周围皮肤形成皮炎。所以粪水性皮炎是肠造口术后常见并发症之一，占造口周围皮肤并发症的22%，临床上造口周围皮炎以回肠造口多见[2,3]。故造口周围皮肤炎症是回肠造口术后最常见的并发症。

肠造口手术改变了患者原有的排便方式，给其生活造成不便，若再发生造口并发症，将会增加患者痛苦，影响了患者的生活质量。中国“造口之父”喻德洪曾说过：“肠造口手术的目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术便没有任何意义。”因此为了提高回肠造口患者生活质量与预防并发症发生，我们做了相关研究。

资料与方法

一、一般资料

选择本院2013年1月~2014年7月本院施行回肠造口患者106例，男63例，女43例。年龄32~85岁(65.3岁±8.7岁)。其中直肠癌77例，肠梗阻26例，溃疡性结肠炎1例，肠破裂2例。

二、手术方法

行袢式造口者34例，端式造口者72例。平诊手术78例术前由造口治疗师(ET)术前定位；急诊手术28例未定位，所有手术均采取常规方法进行，在回肠造口术后3~6月均行回肠造口还纳术。

结果

106例回肠造口术患者中，术后发生造口周围皮肤并发症39例(占36.79%)，其中粪水性皮炎30例(占28.3%)，造口出血4例(占3.77%)，皮肤与粘膜分离3例(占2.83%)，过敏性皮炎1例(占0.94%)，造口周围肉芽肿1例(占0.94%)。

肠造口周围皮肤损害可参照DET评分(皮肤变色的面积和严重程度、侵蚀/溃疡的面积和严重程度、组织增生的面积和严重程度)来判断。可分为：Ⅰ级：肠造口周围皮肤潮红、充血；Ⅱ级：肠造口周围皮肤水肿、糜烂；Ⅲ级：肠造口周围皮肤形成溃疡，甚至局部有剧痛[4]。

一、粪水性皮炎

由于回肠造口排出物较稀且量多，富含消化酶，对皮肤刺激性强，接触后1 h即可引起红斑，数小时即可引起皮肤糜烂、出血、刺痛和瘙痒等症状[5]。

本研究中粪水性皮炎30例,参照DET评分，Ⅰ级皮炎25例，清洁局部皮肤创面后，使用造口护肤粉(有吸收渗液作用)在创面,按照造口粘膜大小剪裁并黏贴底盘(底盘边缘与造口粘膜距离小于2mm)，2~3天更换1次，1周后痊愈；Ⅲ级皮炎2例，局部皮肤疼痛、溃疡形成，造口底盘无法黏贴。清洁局部创面后，外用造口护肤粉 + 喷洒3M皮肤保护膜，按照造口粘膜大小剪裁多爱肤(超薄)敷贴孔洞，黏贴于造口周围创面上，再贴造口底盘，3~4天更换1次，3周后痊愈；因造口与皮肤平齐或者凹陷，造口袋底盘频繁渗漏，刺激局部皮肤引起Ⅱ级皮炎3例，创面用造口护肤粉+3M皮肤保护膜+二件式凸面底板+造口腰带，使造口粘膜及基部膨出，利于排泄物排出，3~4天更换1次，2周后痊愈。另外，及时拔除袢式造口的支撑棒有利于底盘的剪裁，以预防粪水性皮炎的发生。

二、造口出血

发生造口出血4例，其中严重出血1例，发生在术后24小时内，拆去出血部的皮肤黏膜连接的缝线，找到出血的动脉分支，结扎止血；少量出血3例，局部皮肤糜烂、出血，由于擦洗造口用物过于粗、硬，粗暴操作所致，参照DET评分，属于Ⅱ级皮炎，局部创面使用造口护肤粉(能止血促进糜烂面愈合)，再喷洒3M皮肤保护膜，最后贴造口袋底盘(使用透明袋便于观察)，2~3天更换1次，10天后痊愈。培训患者及家属提高造口袋更换技巧及出院后自我护理能力。

三、造口皮肤与粘膜分离

多发生在张力过高的情况下建成的造口，常见原因多为局部感染、腹胀、手术前放疗和营养差[5]。糖尿病患者易发生组织愈合不良而致造口皮肤黏膜分离。本组研究发生皮肤与粘膜分离3例，其中浅表皮肤黏膜分离2例，用生理盐水清洗，无菌纱布擦干，局部使用造口护肤粉 +皮肤与粘膜的缝隙用防漏膏，再粘贴二件式造口袋底盘，3~4天更换1次，2周痊愈；发生深层皮肤黏膜分离1例，有感染，部分缝线脱落，彻底清创至创面新鲜，生理盐水清洗，局部使用爱康夫银，感染控制后改用藻酸盐敷料填充，皮肤与粘膜的缝隙用防漏膏+二件式造口袋底盘(使用透明袋便于观察)+造口腰带，3~4天换药1次，4周痊愈。

四、过敏性皮炎

有1例造口周围皮肤过敏患者，参照DET评分，属于Ⅰ级皮炎，周围皮肤红肿、充血，是对造口底盘过敏所致。改用另一厂家造口用品，清洁创面后，外用类固醇药物，剪裁底盘孔径大小合适，创面喷洒3M皮肤保护膜，再佩戴造口袋底盘，上底盘时不撕掉底盘上黏贴纸，用造口腰带固定底盘，便于局部皮肤修复，2~3天更换1次，3周痊愈。

五、造口周围肉芽肿

是良性组织，通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕着造口的边缘生长[7]。是异物与外界的机械性刺激致黏膜损伤,并发炎性改变，组织细胞增生，产生肉芽肿[8]。本研究中1例患者出现造口周围肉芽肿，局部疼痛、出血，由于缝线未完全吸收，底盘裁剪不合适刺激组织增生所致。予造口周围缝线拆除后，较小肉芽未做处理，4天后观察肉芽萎缩；较大的肉芽，予硝酸银棒点灼，局部无出血，点灼2次后，肉芽完全消失，10天痊愈。

讨论

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，好发部位以直肠下段居多，约占70%[9]。保护性回肠造口手术经大量临床实践证实为预防直肠癌术后吻合口瘘的有效措施。

本研究中保护性回肠造口发生造口周围皮肤并发症39例(占36.79%)发生率较高，与国外、国内研究一致。其中又以粪水性皮炎(占28.3%)发生率最高，皮肤与粘膜分离、过敏性皮炎、肉芽肿等次之。

造口患者作为一个特殊的群体，由于疾病、造口的因素，精神和经济负担重，其生活质量受到严重影响。当发生造口并发症时，会加重患者的焦虑和不安，影响患者适应肠造口后的生活，所以通过护理干预早期预防及正确处理造口并发症尤为重要。

为帮助患者预防和减少并发症发生，提高造口患者生活质量。我们应重视回肠造口术前定位，夯实造口术后宣教，通过建立造口患者QQ群、微信群，开展网上会诊、造口知识康复讲堂，设立造口门诊等方式向患者提供知识和交流的平台，努力做好造口患者延续护理。相信有效的护理干预，既能鼓励患者树立信心，消除负面情绪，又能帮助患者提高造口生活质量，减少并发症发生,促使患者早日回归社会。

参考文献

[1]万德森.应该重视造口康复治疗.广东医学，2009，30(8)：1025-1026.

[2]万德森，朱建华，周志伟，等.造口康复治疗理论与实践.北京：中国医药科技出版社，2006：217.

[3]徐洪莲，王汉涛.造口周围粪性皮肤炎的治疗.中国普外基础与临床杂志，2005，12(1):14-15.

[4]Marquis P,Marrel A.Quality o f life in patients w ithstomas:the montreuxstudy.Ostomy Wound Man-age,2003,49(2)：48-55.

[5]魏秀文，黎笑媚，黄海燕.护理干预对回肠造口术后粪水性皮肤炎的影响.齐鲁护理杂志，2011,17(14)：75-76.

[6]袁宝芳.1例回肠造口回缩伴周围粪性皮肤炎患者的护理.实用临床医药杂志(护理版)，2008，4(2)：20-21.

[7]万德森.造口康复治疗理论与实践.北京：中国医药科技出版社，2006：215.

[8]金先银，何军.气管置管后并发气道肉芽肿3例临床分析.中国临床研究，2011，24(4)：287.

[9]沈明娟.直肠癌低位前切除加保护性回肠造口术的护理口.护理与康复，2012，11(9)：847-848.

(本文编辑：马天翼)

李光焰，周红娟，童卫东.保护性回肠造口周围皮肤并发症的护理干预[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：195-196.

(收稿日期：2015-03-09)

通讯作者：童卫东，Email:vdtong@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.22