肝小静脉闭塞病25例临床分析

朱月季 卢德荣

肝小静脉闭塞病25例临床分析

朱月季 卢德荣

肝小静脉闭塞病；临床分析肝小静脉闭塞病（hepatic veno－occlusive disease，

HVOD)是由某些原因所致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉内膜炎及其纤维化，而导致管腔狭窄，广泛闭塞，甚至引起肝细胞坏死，肝纤维化的一种肝血管疾病。临床表现为肝脏肿大，右上腹疼痛，胆红素升高及腹水。急性型HVOD往往并发多脏器功能衰竭，预后差，慢性型HVOD因肝纤维化进而形成肝硬化[1]。病理组织学是HVOD诊断的金标准,表现为中央静脉和小叶下静脉内皮损伤、内膜肿胀、内膜增生增厚和结缔组织增生纤维化[2]。其发病机制可能与肝脏静脉内皮细胞受药物、免疫、炎症等损害有关[3]，

服用含吡咯烷类生物碱的中草药是致病的一个重要因素[4]，目前发病机制尚不十分清楚。HVOD临床上少见，近年来该病的报道逐年增多。现对我院2005

年12月—2013年12月收治的25例HVOD患者的流行病学、临床特点，预后进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年12月—2013年12月我院共收治HVOD患者25例，其中男16例，女9例。年龄11～86岁，平均（39.0±1.0）岁。发病前曾服用中草药17例，其中因肾病服用中药以及别嘌呤醇药物3例，因外伤服用有土三七中草药6例，服用中草药调制的蛇药酒2例，服用其他不正规诊所开据的中草药6例。25例患者均排除病毒性、自身免疫性、代谢性及遗传性等肝病。符合HVOD诊断标准[5]：①肝脏肿大和/或肝区疼痛；②黄疸；③腹腔积液、水钠潴留。具备以上3项中的2项或以上，排除其他原因的肝损害并结合实验室检查结果做出初步诊断。临床超声及影像学检査发现有肝大、肝静脉非狭窄性变细等表现。

1.2 临床特征和体格检查 25例临床主要表现为乏力纳差、腹胀腹痛、尿黄及恶心，少数患者有发热、胸闷、出血及神志不清等。其中乏力纳差症状22例（88%），腹胀尿黄20例（8%），恶心呕吐16例（64%），腹痛13例（52%），其他症状7例（28%）。体格检查主要表现为肝脾肿大、皮肤黄染、腹水及静脉曲张，少数出现胸腔积液、肝性脑病和出血点等。其中肝肿大23例（92%），皮肤黄染20例（80%），腹水阳性18例（72%），脾肿大14例（56%），静脉曲张13例（52%），扑翼样震颤阳性2例（8%），出现出血点，胸水阳性共3例（12%）。

1.3 实验室检查 25例患者均有不同程度的肝功能异常，其中总胆红素9.55～229μmol/L，平均（102.6± 5.8）μmol/L；直接胆红素4.3～119μmol/L，平均（59.8±4.7）μmol/L；谷丙转氨酶19～366μ/L，平均（134.9± 2.6）U/L；谷草转氨酶9～290μ/L，平均（107.7±3.9）μ/ L；白蛋白27.5～42.4g/L，平均（31.4±1.2）g/L；血白细胞3.3～18.66×109/L，平均（6.7±1.2）×109/L；血小板45～280×109/L，平均（168.7±5.7）×109/L；血红蛋白49～149g/L，平均（101.4±3.8）g/L；凝血酶原时间11.3～22.9s，平均（18.6±2.3）s。19例腹水患者腹腔穿刺发现均为黄色腹水，其中8例为渗出液，11例为漏出液。25例患者中出现肾功能异常2例，血肌酐、尿素氮均升高；血氨升高4例。

1.4 影像学检查 25例均进行腹部B超检查，提示肝静脉变细，内血流充盈差或未见明显血流，肝静脉显示不清（25/25），肝肿大（22/25），脾肿大（15/25），腹水（20/25），腹部增强CT检查，肝肿大22例，肝脏密度低18例，肝静脉变细或显示不清25例，考虑肝静脉系统病变；下腔静脉肝段变细8例。

1.5 病理学检查 25例行肝穿刺检查3例，分别取肝组织1～1.5cm，病理学检查提示肝实质细胞炎症坏死，肝窦淤血，肝静脉及中央静脉不同程度水肿或纤维化，符合HVOD诊断。

1.6 治疗及预后 25例均予糖皮质激素、低分子肝素钠治疗，同时根据患者病情分别予以护肝退黄、利尿、抗炎对症支持治疗，辅以中药活血化瘀治疗。患者住院时间7～223天，平均住院时间33天。其中好转出院14例，肝衰竭死亡4例，肾功能衰竭转院透析治疗2例，肝昏迷3例、胸腔积液2例因患者家属放弃治疗，自动出院。

2 讨论

HVOD发病率目前呈逐年增加趋势，最初认为该病与肿瘤化疗药物以及含吡咯烷碱类中草药如土三七有关[3]。但近年来,除土三七外,已经有不明成分的其他中草药致HVOD的报道[6]。本组有服用中草药史者17例，占68%，其中服用土三七6例。故对中药所致的肝损害应引起足够重视，临床上需加强对HVOD的认识，注意追问有无土三七等含吡咯烷碱类中草药服用史或其他可疑中草药服药史，尤其是服用中草药调制的蛇药酒、不正规诊所开具的中草药病史。HVOD临床表现为肝肿大、右上腹疼痛、黄疸及腹水，重症患者往往并发多脏器功能衰竭[7]。本组患者临床主要表现为乏力纳差、腹胀腹痛、尿黄及恶心，重症患者有出血及神志不清等，体格检查有不同程度肝脾肿大、皮肤黄染、腹水及静脉曲张，少数出现胸腔积液、肝性脑病和出血点等。实验室检查提示不同程度肝功能损害，凝血功能异常，影像学多见肝静脉变细表现，进一步组织病理检查可见肝实质细胞炎症坏死，肝窦淤血，肝静脉及中央静脉不同程度水肿或纤维化。

HVOD目前尚无确切有效的治疗方法，急性期治疗以对症支持、护肝抗凝为主，可考虑应用糖皮质激素。慢性期的治疗,主要是对肝硬化和门静脉高压的治疗,予以护肝、利尿、纠正低蛋白血症、抗肝纤维化等。严重HVOD患者应考虑肝移植[7－8]。本组患者应用低分子肝素钠联合小剂量糖皮质激素治疗，14例（14/25）取得一定的疗效，可能与疾病早期上述药物治疗可减轻肝小静脉、肝窦内皮细胞及肝细胞的炎症渗出，改善肝小静脉微循环，减少肝小静脉内皮细胞及肝细胞坏死，从而改善预后；但仍有11例（11/ 25）患者病情未控制，预后极差。因此，HVOD的早期诊断和治疗极为重要，治疗越早，预后越好。HVOD重症患者治疗困难，预后差，致死、致残率较高[7]。因此，对于HVOD应防重于治，加强宣教，不擅自服用中草药调制的蛇药酒、及不正规诊所开具的中草药。对于中草药治疗期间出现乏力纳差、腹胀腹痛、尿黄及恶心等症状者，及时就诊，加强预防，早期诊断、早期治疗。

［1］DeLeve LD，Shulman HM，McDonald GB.Toxic injury to hepatic sinusoids：sinusoidal obstruction syndrome venoocclusive disease［J］.SeminLiver Dis，2002，22（1）：27－42.

［2］ Richardson P，Guinan E.Hepatic veno－occlusive disease following hematopoietic stem cell transplantation［J］.Acta Haematol，2001，106（1－2）：57－68.

［3］Wadleigh M，Ho V，Momtaz P，et al.Hepatic veno－occlusive disease：pathogenesis,diagnosis and treatment［J］.CurrOpin Hematol，2003，10（6）：451－462.

［4］Chen Z，Huo JR.Hepatic veno－occlusive disease associated with toxicity of pyrrolizidine alkaloids in herbal preparations［J］.Neth J Med，2010，68（6）：252－260.

［5］凌美，武谦虎.土三七致肝小静脉闭塞症81例文献分析［J］.药物不良反应杂志，2013，15（5）：254－257.

［6］李杨，许建明.中草药致肝小静脉闭塞病11例临床分析［J］.临床肝胆病杂志，2011，27（2）：140－142.

［7］段红光，孙涛.肝小静脉闭塞病诊疗进展［J］.医学信息，2011，24（4）：2123.

［8］李志敏，潘文胜.成功治疗土三七致肝小静脉闭塞病1例［J］.中华内科杂志，2005，44（2）：144－155.

（收稿：2014－07－20 修回：2014－08－28）

杭州市西溪医院肝病科（杭州 310023）

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