子宫动脉上行支结扎治疗产后出血 60例临床观察

康丽宏，陈均伟 （河南省驻马店市中医院，河南 驻马店463000）

子宫动脉上行支结扎治疗产后出血 60例临床观察

康丽宏，陈均伟 （河南省驻马店市中医院，河南 驻马店463000）

子宫；动脉；产后出血

0 引言

近年来，随着多次流产、多产妇、计划外妊娠、吸烟吸毒、麻醉药物的应用、剖宫产增多等因素，产后出血的患者呈现增多趋势．产后出血是我国产妇死亡的首要原因之一，发病率占分娩总数的近2%～3%．及时有效的抢救是治疗产后出血的关键，传统上在使用缩宫药物、子宫按摩、宫腔填塞等方法一旦无效后，常规应该采取子宫切除的手段．切除子宫会致使女性患者不孕、内分泌失调，并对其生理心理造成了一系列的创伤．我科从 2012-03／2014-03对60例产后出血患者应用子宫动脉上行支结扎的方法抑制产后大出血症状，手术取得满意的结果，保证了快速、高效并能够及时止血，与此同时此方法还能够使患者保存生育能力，并减轻了患者的经济负担．

1 临床资料

1．1 一般资料 选择 2012-03／2014-03产后出血患者60例，年龄 24～42岁，其中首次妊娠的有18例（双胎 3例），第 2次妊娠的患者有 31例（双胎两例），8例为第 3次妊娠，3例为第 4次妊娠．孕周：34～43周，早产16例，足月产39例，过期产5例．其中43例有过人流史，妊娠期高血压疾病 24例，前置胎盘11例，2例为胎盘早剥，剖产中出血量经诊断大于500 mL以上．

1．2 手术方式 经子宫按摩、应用宫缩药物、宫腔纱布填塞后效果不理想，随行子宫动脉上行支结扎术．具体方法：术者与助手充分配合，提出子宫，将子宫向缝扎子宫动脉上行支的对侧牵拉，摸测子宫峡部两侧跳动的子宫动脉．采用一号可吸收线为缝合线，自前向后在子宫动脉的上行支内部贯穿子宫的肌层处，禁止将子宫内膜穿透，随后再从后往前将线穿过子宫动脉和静脉区的最外侧处，此处为无血管区，最后在子宫动脉的上行支打结后结扎．以同样的方法对侧子宫动脉上行支也可以进行结扎处理．

1．3 注意事项 晚期妊娠时，输尿管的位置会随着子宫向右旋转，而子宫下段延伸时，输尿管也会随之向上增高，并且向前方略有位移，膀胱底的位置也比普通位置高一点，防止输尿管和膀胱被损伤．因此首先要应充分暴露手术视野，根据书中具体情况，若切口的一侧延伸的更深更长，则只需要将一侧子宫动脉的分支进行结扎．若由于胎盘因素、子宫收缩无力等症状导致的出血，则通常需要对双侧进行结扎．若宫腔内出血引起了子宫下段的手术切口上部的出血时，应该在手术切口平面的稍微靠上的位置行结扎术；如果同时伴随的出血在子宫切口和子宫下段，或者有血肿在膀胱和子宫之间形成时，在手术切口以下 1～3 cm进行结扎为其最佳部位，但是，应该将位置控制在下推的反折腹膜最低点的上部，同时应该将子宫上向提拉，避免输尿管进入膀胱的位置低于缝扎的血管平面．总之，应熟练、正确的根据病情选择结扎部位、深度、宽度、单双侧等，才能达到理想的效果．

1．4 术后随访 其中在产后分别为 1个月、2个月和3个月之中月经复潮的患者 47例，月经量与月经周期与之前相同的患者 30例，月经量较之前少（经期2～3 d）的患者有5例，患者在哺乳期的月经还没有来潮的有12例；手术后2次妊娠的有8例；进行两次剖宫产术4例，在进行第2次手术时看出之前结扎时的缝合线已经没有痕迹，也看不出瘢痕．

2 讨论

2．1 子宫动脉解剖特点 髂内动脉前干的一处分支为子宫动脉，腹膜向后，然后沿着骨盆侧壁往下再往前走，经过阔韧带基的底部和子宫旁边的组织到达约2 cm处的子宫外侧，然后再跨过输尿管随后到子宫的一侧边缘，到这里之后将其分为上支和下支，其中上支部分比较粗，它沿着子宫的侧缘迂回曲折的向上经行至宫角部位，然后又将其分为3支：卵巢支、输卵管支及宫底支；而下支段比较纤细，其散布于阴道上段及宫颈处，我们称其为宫颈-阴道支［1］．孕晚期输尿管、膀胱底的位置随子宫的伸展而升高，并向前移位．另外孕晚期盆腔的血管扩张严重，特别是阔韧带伴随处静脉的怒张程度大，血管壁非常薄，所以很容易破裂引发出血．因此对术者的要求比较高，需要掌握熟练的解剖结构和层次，遵循稳、准、快的操作准则．

2．2 子宫血供特点及止血原理 在怀孕期间为了确保子宫内的血流量，卵巢动脉和子宫动脉都会增生，变得肥大，而子宫内膜的血流量也显著增大．然而子宫动脉是子宫血流量的主要来源，有90%来源于此．在子宫的中部下三分之一处子宫动脉分为上下两支，下支提供子宫下段比较纤细，上支提供的子宫体比较粗．对子宫动脉上行支行结扎术以后，子宫血流量显著减小、减缓，向局部施加压力之后很容易使其血流凝聚成血栓，从而可以止血，与此同时由于血流量的减小，子宫肌层血量不足，使子宫受到刺激，导致收缩，从而进一步使血窦受到压迫而止血．此时局部脉压下降，创面渗血较前明显减弱，同时增加子宫收缩，有效减少产后出血．并且结扎子宫动脉上行支后侧支循环通常在1 h左右即开始建立，止血效果好，而其侧支循环1 h左右建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血，丰富的侧支循环又不影响子宫的血液供应［2］．

2．3 结扎子宫动脉上行支的适应证 ①重度妊娠伴随高血压综合症；②胎盘早期剥离从而导致大量广泛出血以及渗血的患者；③分娩时羊水过量、子宫收缩无力、双胎或者巨大儿，从而导致子宫张力过大的患者；④剖宫产手术后晚期，子宫切口处断裂后大量出血同时想要保留子宫的患者．⑤胎盘所处的位置有所异常（胎盘前置或者边缘等）以及无明显原因而引发的子宫收缩无力．在产后子宫恢复不佳经子宫按摩、宫腔填塞仍阴道大流血．

目前随着剖宫产率升高趋势的增加，产后出血的发生率亦显著升高．如何有效的控制产后出血，保留年轻患者的子宫成为妇产科医生面临的难题之一．我院近几年在按摩子宫、促宫缩药物应用、宫腔填塞等保守治疗效果不明显时．采用子宫动脉上行支结扎术，能够有效的对子宫供血进行阻断，并能够很好的刺激子宫，使其收缩，从而使出血量得到进一步的控制．而在进行结扎子宫动脉上行支之后，患者的局部毛细血管快速凝聚起来的侧支循环功能良好，从而确保子宫的供血要求，在结扎线掉落之后，恢复对子宫的正常供血，子宫正常生理功能不会受到影响［3］．

总之，近两年来观察我科剖宫产结扎子宫动脉上行支的60例患者，在结扎之后宫腔内的出血量都显著的减小，缺血的部分立即充血形成粉红色的肌组织，在对子宫缝合后，切口完好，子宫收缩尚佳，宫底速变的坚硬结实．子宫动脉上行支在子宫动脉跨过输尿管、紧贴子宫，容易辨认，手术方法简单快捷，疗效明显，术后血管再次通畅，建立的侧支循环良好，对再次妊娠与分娩无影响．亦无子宫切口愈合不良，未发生膀胱、输尿管损伤现象，故值得临床推广．

［1］乐 杰，．妇产科学［M］．6版．北京：人民卫生出版社，2004：8－11．

［2］王谢桐，刘新民．剖宫产术中出血的防治［J］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：389－391．

［3］曹 嫚，王新华，顾梅蕾．宫缩乏力致自娩者产后出血的预防与护理进展［J］．中华现代护理杂志，2012，18（8）：988－990．

R714．4

A

2095-6894（2015）01-115-02

2014-05-07；接受日期：2014-05-25

康丽宏．本科，副主任医师．Tel：0396-3696121 E-mail：chenjunwei816@163．com