汪芳俊 许 丽 范炳华(指导)
范炳华审症求因治疗颈椎病学术思想和临床经验总结
汪芳俊1许 丽2范炳华2(指导)
颈椎病;推拿疗法;审症求因;范炳华
范炳华(1952-),男,主任中医师、教授、博士研究生导师,全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。范炳华教授师承著名中医推拿专家丁季峰老先生,从事中医推拿临床、教学、科研工作40余年,擅长将物理学原理应用于推拿临床,形成独特的整脊推拿手法。颈椎病又称颈椎综合征,是一种以退行性病理改变为基础,并出现一系列神经根受刺激的症状和/或椎动脉缺血症状为主要临床表现的综合征。范老师经过长期的临床实践,对颈椎病有独特的认识和治疗经验。笔者有幸跟师学习3年,受益匪浅,现将范老师治疗颈椎病的学术思想和临床经验总结如下。
内经《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本”。范老师提出“有症必有因,症因相关”[1]的观点并应用于颈椎病的诊治。在诊断上,范老师认为首要任务是“审症求因”。他在临证时问诊、查体都相当仔细,除了常规的体格检查如颈椎的曲度、活动度,压痛点,肌肉紧张程度,特殊的体格检查以外,还仔细询问各种症状、发病时间、症状先后、生活习惯、姿势等。如患者上肢麻木,是持续麻木还是睡觉醒来麻木,以鉴别麻木是局部受压还是神经根受压;患肢是否有发凉、紫绀等症状,以判断是否存在前斜角肌痉挛;仔细观看影像学资料,凭此决定整脊手法的方式。总之,用尽可能多的有针对性的问诊、查体来获得有用的信息,为临床每一“症”都找到合理的“因”。找对了病因,由于“症因相关”,才能“纠错”。这里的“错”有三方面含义:其一从治疗上讲,患者存在影像学意义上的颈椎小关节的错缝,需要纠“错”;其二从预防角度上讲,对导致主要症状的错误姿势或习惯动作,也要纠“错”;其三对颈椎病认识上的误区,更要纠正。这样才能有针对性地治疗,并解决根本问题,提高治病的效率。
典型案例:患者,男,68岁,上肢麻木反复发作十余年就诊。患者因晨起后手指麻木辗转于上海、北京多家医院确诊为颈椎间盘突出,行保守疗法效果不明显。范老师详细查体,并询问麻木发生的时间、范围、持续时间等,患者诉晨起睡醒时中指、无名指、小指麻木,而平时无论什么体位、动作均不麻。范老师嘱患者睡觉时将肘关节用毛巾包裹后症状消失。范老师解释从影像学和各种症状综合分析,患者的手指麻木不是颈椎间盘突出引起,而是因仰卧睡觉时双肘关节尺侧尺神经受压所致,用毛巾包裹肘部后缓冲了压迫,病状随之而解。
研究发现,颈椎病产生的酸胀痛麻症状与颈椎后关节病变、椎间孔狭窄刺激神经根关系密切。
范老师认为,在颈椎病的发病过程中,外邪侵袭颈椎关节,凝结不通,而致关节功能障碍,此为病因所在,其症状涉及的范围和《灵枢·经筋》中提及的手足太阳、少阳、阳明之筋分布范围相吻合。治疗时主张通过手法,使颈项和上肢皮部(包括皮肤、皮下组织)、经筋(包括筋膜、肌肉、韧带、关节囊等组织)得到良性刺激,并结合拔伸整复关节手法,扩大关节间隙,调整关节平衡,通利关节,即为《厘正按摩要术》中提出的治疗八法中的“通法”,尤其对存在后关节紊乱的患者,通过推拿理筋整复,效果更佳。在临床实践中,范老师针对不同的影像学资料,采用不同的整复法来通利关节。
2.1 颈椎侧向扳法 此法针对椎间孔上下径狭窄。椎间孔上下径狭窄多由于椎间盘退化、椎间隙变窄、上下椎体接近而造成关节囊重叠嵌压或关节错位重叠造成。操作手法:患者取坐位,以一手示指掌指关节的桡侧部顶住对侧的相应节段后关节处,另一手按住狭窄侧的头部向对侧掀按,两手顶按同步协调进行,听到“咯嗒”声响即可。此法可纠正椎间孔上下径狭窄。
2.2 定位旋转提颈扳法 此法针对椎间孔左右径狭窄。左右径狭窄多由颈椎后关节半脱位或后关节增生造成,常刺激或压迫神经根。操作手法:患者取坐位,以一手拇指顶按对侧相应节段,另一手托住患者下颌部,向狭窄的对侧方向旋转至45°~60°过程中提升颈椎,听到“咯嗒”声响即可。
2.3 颈椎后伸杠杆扳法 此法针对颈椎生理曲度变直、消失及反弓等改变。操作手法:患者取坐位,术者以左手虎口托住患者后枕部,手掌尺侧抵住颈根部,以手掌为支点,右手按住其前额向后推按,形成杠杆作用以加大颈椎生理曲度,重复5~8次。
典型病例:叶某,女,46岁,颈椎病反复发作。见颈肩酸痛,连及左上肢。X片显示,颈曲消失,关节突关节密度增高,左斜位C5/C6、C6/C7椎间孔及C7/T1椎间孔变窄,颈椎侧弯存在。采用上述手法治疗3次后复查X片,见左侧C3/C4椎间孔形状改善,各椎间孔形态大小均匀(图1~2,封二)。
2.4 仰卧位颈椎旋转扳法 对X线片上椎间孔变化不很明显的患者,在确定病变节段后,可使用仰卧位旋转扳法。操作手法:①上颈段扳法:患者仰卧位,颈部放松,术者一手托患者后枕部,另一手托住下颏部,将头转向左侧或右侧,至最大幅度时,在拉伸状态下,用托后枕手的拇指,向下按压上颈段,另一手同时做快速的扭转扳动;②中颈段扳法:患者仰卧位,颈部放松,术者一手托患者后枕部,另一手托住下颏部,将头转向左侧或右侧,至最大幅度时,在拉伸水平状态做快速的扭转扳动;③下颈段扳法:患者仰卧位,颈部放松,术者一手托患者后枕部,另一手托住下颏部,将头转向左侧或右侧,在头转至最大幅度时,托后枕部的手向上抬起,使支点移至下颈段时做快速的扭转扳动。
以上手法均有各自特点,侧向杠杆扳法有增宽椎间孔上下径的作用;定位旋转提颈法因其定位准确,有增宽椎间孔左右径的作用;仰卧位旋转扳法作用部位相对明确,对纠正颈椎后关节紊乱作用明显,且安全性好。
治疗中,范老师常用垫枕法来矫正颈椎侧弯,强调治疗和自我矫正相结合的治疗方法。这是应用了“推拿八法”中的“和”法。“和法”是以调和人体气血阴阳和筋骨肌肉,以使两侧阴阳趋于平衡为目的。范老师认为,颈椎侧弯是由于久病入络,或劳损伤筋,而致筋急筋挛,牵掣作痛,甚至不能转侧,两侧肌肉气血阴阳失和,除以手法舒而缓之,松以和之以外,还提倡利用人体自我矫正功能来纠正侧弯,纠正的方式如下。
3.1 颈部左/右侧弯 以颈椎向右侧弯为例,应在睡眠右侧卧位时在头部垫高枕,左侧卧位时垫低枕,以缓解左侧肌肉的高张力状态,坚持约3个月左右复查。
3.2 颈椎曲度变直/减小/反弓 患者每天仰卧时,将普通枕头一端的1/3折起,双层侧垫于颈下部(不是后枕部),单层侧在头部,高度以填满床和颈部之间的空隙为宜,以维持颈椎曲度,缓解颈后部肌肉紧张程度。时间以30min为宜。
3.3 颈部曲度过大 在后枕部垫高枕,使颈部略前屈,以纠正过大的曲度。
典型病例:患者,女,16岁,颈痛牵掣左侧肩背痛半年余,伴头痛、头昏、注意力不集中,难以坚持学习。X线摄片显示颈椎右侧弯明显。范老师仔细分析X线,嘱该患者采用右侧卧位垫高枕头(2只)矫正其侧弯。经矫正10天后颈痛掣痛消失,复查颈椎X线,颈椎侧弯基本正常,随访一年半症状无复发(图3~4,封二)。
“推拿八法”是《厘正按摩要术》中提出的推拿治疗的总则,包括温、通、补、泻、汗、和、散、清八大治疗原则。
范老师认为,颈椎病病机属风寒外袭、气血瘀滞,经筋不利,而致关节功能障碍,或肢体酸痛麻木,或头晕目眩。治疗以“通、和”两字为主要思路,通畅经络气血运行,祛除关节局部病邪壅滞,调整左右阴阳平衡。“通法”以按法、整复法和擦法为代表,“和法”以垫枕法为代表。范老师临证时注重审症治因,通过各种查体方法,明确肢体酸麻痛等症状的来源,是局部腕管受压还是斜角肌痉挛压迫,而不是简单地将肢体症状完全归咎于神经根受压;同时通过影像学诊断,选择推拿适应证,对有脊髓受压症状的患者慎用扳法及重手法;若仅为软组织损伤、滑膜嵌顿或关节紊乱的患者,通过推拿理筋整复,效果佳;对伴有眩晕患者,应用理筋整复手法配合药物加强头面部气血运行;此外,范老师还主张自我矫正和治疗相结合的思路,这是对“和法”运用的又一体现。
范老师学宗中医,却善于采纳现代医学和物理原理为中医临床服务。对于颈椎病,范老师运用其独特的思维方式,巧妙地运用中医病因理论和结合“通,和”两大治则,拓展了“推拿八法”中“通法、和法”的意义,为颈椎关节功能修复创造有利条件。其诊疗思路独辟蹊径,常常能找到简单巧妙实用的方法运用于临床,这是范老师临证最显著的特点。
[1]范炳华.推拿优势病种诊疗技术[M].北京:中国中医药出版社,2012:69.
(收稿:2014-07-23 修回:2014-08-30)
浙江省范炳华名老中医专家传承工作室(No.GZS2012017);国家临床重点专科建设项目(No.国卫医发2013-42号);国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科(No.国中医药人教发[2012]32号)
1杭州市红十字会医院推拿科(杭州 310003);2浙江中医药大学附属第三临床医学院(杭州 310000)
汪芳俊,Tel:13486118541;E-mail:1799619136@qq.com