孤立的双侧桥臂梗死一例报道

项正兵 吴晓牧

孤立的双侧桥臂梗死一例报道

项正兵 吴晓牧

小脑前下动脉；桥臂梗死

桥臂又称小脑中脚，位于脑桥外侧被盖部，是联系小脑与脑桥的纤维通路，是3对小脑脚中最粗大的1对。桥臂位于小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)及小脑上动脉(superior cerebellar artery，SCA)供血的交界区，其供血主要由长旋动脉、桥外侧下动脉(由AICA发出分支)和桥外侧后动脉(由SCA发出分支)共同完成，侧支循环较丰富，故该区孤立的急性梗死较为少见，约占脑梗死的0.12%，而孤立的双侧桥臂梗死较罕见，本文对1例孤立的双侧桥臂梗死进行报道。

1 病例报告 患者男性，60岁，因“言语不清，步态不稳伴吞咽困难3 d”入院。患者于入院前3 d劳作时出现言语不清、步态不稳，症状渐渐加重至出现吞咽困难，无肢体力弱，无视力下降及耳鸣、眩晕，无发热及头痛不适。既往有高血压病、高脂血症病史。查体：血压152/84 mmHg，意识清楚，言语不清，双侧额纹对称，眼睑闭合正常，双眼球向各方向活动自如，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，直间接对光反射灵敏，角膜反射正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射减弱，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，上肢腱反射(++)，下肢腱反射(+)，踝阵挛(-)，病理征(-)。四肢针刺觉正常，双侧Kernig征(-)。双侧指鼻试验、跟膝胫试验及睁眼闭眼难立征均阳性。血、尿、便常规均正常，肝肾功能、血糖、心肌酶、电解质、凝血功能均正常，风湿免疫系列检查亦正常，维生素B1、叶酸、维生素B12水平均在正常范围，总胆固醇水平6.58 mmol/L，LDL水平4.2 mmol/L， 同型半胱氨酸水平18.6 μmol/L。心电图、胸部CT正常。心脏彩超示左室舒张功能减低。经颅多普勒(TCD)检查提示椎-基底动脉血流减慢，左侧椎动脉未探测到血流，右侧椎动脉狭窄或闭塞。颈动脉彩超检查提示双侧颈动脉、椎动脉不同程度的动脉硬化伴斑块形成。头MRI示：双侧桥臂有长T1、长T2 信号以及DWI、FLAIR高信号的急性梗死灶。数字减影全脑血管造影(DSA)示左侧椎动脉未显示，右侧椎动脉远端狭窄，双侧小脑前下动脉未显示(图1)。 诊断为“桥臂梗死(双侧孤立性)”。入院后予以氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀降脂、稳定斑块，丁苯酞软胶囊改善侧支循环，依达拉奉清除氧自由基，马来酸依那普利叶酸片控制H型高血压。辅以改善循环及肢体康复锻炼等治疗2周，患者言语不清及吞咽困难明显好转，能独立行走。

图1 患者影像学表现：头MRI双侧桥臂有长T1(A)、长T2(B)信号，DWI(C)及FLAIR高信号(D)的新梗死灶；DSA示左侧椎动脉未显示，右侧椎动脉远端狭窄，双侧小脑前下动脉未显示(E)

2 讨论 桥臂主要由AICA供血，SCA也部分参与。桥臂是AICA支配区的核心部位，也是AICA支配区缺血最易感的区域，故桥臂是AICA 梗死影像诊断时的放射学标志，桥臂区供血动脉丰富，侧支循环也较丰富，故单侧桥臂区梗死较为少见，孤立的双侧桥臂梗死国内外报道不超过10例，发病机制不十分明确。Renard等[1]认为其最可能的机制为双侧AICA 来自同一主干动脉，基底动脉粥样硬化或血栓形成堵塞了双侧AICA起始部。Kataoka 等[2]曾报道1例双侧桥臂梗死患者，其优势供血的椎动脉急性闭塞，导致急性双侧桥臂缺血性损害。也有观点认为桥臂位于AICA和SCA的分水岭区，分水岭区血流灌注不足可能是桥臂梗死的另一种机制[3]。

桥臂梗死的典型临床表现为周围性面瘫、耳鸣、耳聋、眩晕、小脑性共济失调、偏身感觉减退、Horner综合征等，分别由于第Ⅶ、Ⅷ对脑神经及其神经核、脑干小脑传导束、三叉神经脊束核及脊髓丘脑束、网状结构交感神经下行纤维等受损导致；其他少见的临床表现为同向凝视麻痹、构音障碍及吞咽困难，多由于绒球、第Ⅵ对脑神经核及延髓支受损导致。单纯桥臂梗死不累及锥体束，因此，无肢体运动障碍及锥体束征。本例患者小脑性共济失调、构音障碍及吞咽困难等表现均符合定位诊断，发病机制考虑血流动力学原因，左侧椎动脉闭塞和右侧椎动脉狭窄，使基底动脉血流减少，双侧AICA支配区局部血流灌注不足，导致双侧桥臂急性梗死。此外，由于DSA显影不良，不能提供支持或否认的证据，单支AICA支配双侧桥臂的解剖变异也不排外。本例双侧桥臂梗死患者存在脑血管病危险因素，急性起病，头颅MRI检查示双侧桥臂急性梗死灶，且全脑血管造影明确显示有责任血管病变，可以确诊。

双侧桥臂梗死的鉴别诊断包括橄榄桥小脑萎缩、多系统萎缩、肝豆状核变性和肝性脑病、脑桥外髓鞘溶解症、急性播散性脑脊髓炎、低血糖昏迷、高血压脑病、炎性反应和脱髓鞘病、中毒性白质脑病、淋巴瘤、胶质瘤以及脑出血/脑梗死引起的华勒变性等。

总之，桥臂梗死因其梗死部位的特殊性，临床症状多变，而孤立的双侧桥臂梗死者罕见，发病机制尚不完全明确。因此，在临床工作中对对称性桥臂病变的患者要注意鉴别，及时进行头颅MRI检查，并应进行颅内外血管检查，以明确诊断，尽早治疗，患者预后较好。

[1]Renard D,Taieb G,Castelnovo G, et al. Isolated bilateral anterior inferior cerebellar artery infarction[J]. Arch Neurol, 2010, 67(6: 766-767.

[2]Kataoka H, Izumi T, Kinoshita S, et al. Infarction limited to both middle cerebellar peduncles[J]. J Neuroimaging, 2011, 21(2): e171-e172.

[3]John S, Hegazy M, Cheng Ching E, et al. Isolated bilateral middle cerebellar peduncle infarcts[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013, 22(8): e645-e646.

(本文编辑：邹晨双)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.04.019

330006 南昌大学医学院临床医学系(项正兵)；330006江西省人民医院神经内科(项正兵、吴晓牧)

吴晓牧，Email：wuxm79@163.com

R743.3

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1006-2963 (2015)04-0298-02

2015-01-29)