甲状腺功能亢进合并烟雾综合征一例报道

高延伦 连亚军

甲状腺功能亢进合并烟雾综合征一例报道

高延伦 连亚军

脑底异常血管网病；甲状腺功能亢进症；免疫系统疾病；血管重建

烟雾病(moyamoya disease)是一组以双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄或闭塞，且在颅底伴有异常新生血管网形成为特征的脑血管疾病，病因不明，而其他症状或影像学特征与其类似的系统性病变则称为烟雾综合征(moyamoya syndrome, MMS)[1]。近年来国内外文献相继报道了甲状腺功能亢进症(以下简称“甲亢”)患者合并烟雾病的病例，推测二者可能存在一定的联系，但其发病机制仍不明[2]。现报道作者单位收治的1例典型甲亢合并MMS患者的临床资料，并结合国内外相关文献复习其临床特点及可能发病机制，以提高对该病的认识。

1 病例报告 患者女，35岁，以“蹲下后起立困难2个月，四肢乏力1个月”为主诉入院。2个月前无明显诱因突然出现蹲下后起立困难，可上楼梯，双手可持物，上臂可抬举过肩，但行走稍长距离后即可出现肢体发抖症状，无头晕、头痛、恶心、视物不清、视物重影、言语障碍及肢体麻木症状，上述症状呈进行性加重，1个月前出现上楼梯时无力从楼梯上摔下，四肢乏力，心慌、多汗、手抖，其他症状同前，当天即至当地医院查四肢EMG可见双下肢被检肌肉及神经周围运动诱发电位波幅降低；颈椎及腰椎MRI检查示：未见明显异常。给予维生素B1、复方丹参等药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治来作者医院。既往体健。入院查体：体型消瘦，心率104次/min，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。脑神经检查正常。四肢肌张力正常，四肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅴ-级。四肢腱反射正常，浅、深感觉正常，关节位置觉、运动觉正常，共济运动检查正常，无不自主运动，走“一”字稳。双侧巴宾斯基征阴性。入院后查甲状腺功能示：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 34.11(正常参考值范围3.80～7.00)pmol/L，血清游离甲状腺素(FT4)65.23(正常参考值范围7.90～18.40)pmol/L，促甲状腺激素(TSH)0.02(正常参考值范围0.34～5.60)μIU/mL。抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAB)41.60(正常参考值范围0～34．00)IU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAB)105.2(正常参考值范围0～115．00)IU/mL，促甲状腺素受体抗体(TRAB)6.801(正常参考值范围0～1．750)IU/mL。甲状腺彩超：甲状腺体积增大，弥漫性回声改变伴血流丰富，提示甲亢可能性大。心电图检查示：窦性心动过速。脑MRI检查:(1)右侧基底节区、右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死(图1)；(2)脑MRA检查提示烟雾病或动脉炎(图2A)，建议结合临床及DSA检查协助诊断。脑血管造影DSA示：双侧颈内动脉末段及双侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉纤细，颅底可见细小代偿增生血管分布紊乱(图2B)。给予抗甲状腺药物、营养神经、改善循环、保肝等药物治疗2周后，患者肢体无力及手抖、心慌症状较前缓解，出院。后至外院行“血管重建术”治疗，术后恢复尚可。术后20 d因出现乏力症状，伴怕热、多汗、心慌、失眠多梦，无恶心、呕吐、胸闷等不适症状，再次至作者医院就诊，复查甲状腺功能示：FT3 35.39 pmol/L，FT4 64.03 pmol/L,TSH 0.04 μIU/mL，给予抗甲状腺药物、保肝、升白细胞等药物治疗半个月后上述症状好转出院。院外继续应用抗甲状腺药物、拜阿司匹林(100 mg，每晚1次)及普萘洛尔(10 mg)等药物治疗，随访5个月，患者乏力、心慌等症状未再发作。

图1 甲亢合并MMS患者(女，35岁)MRI检查显示右侧基底节(A)、右侧侧脑室旁(B)点状长T1长T2信号(箭头所示)

图2 甲亢合并MMS患者(女，35岁)脑MRA示双侧大脑前动脉、大脑后动脉侧支血管增多(A),大脑中动脉显影浅淡(B，箭头所示)，呈烟雾状血管网(C，箭头所示)

2 讨论 烟雾病或MMS是以颈内动脉远端及大脑前、大脑中动脉起始部内膜逐渐增厚，管腔进行性狭窄、闭塞，及颅底异常血管网的形成为特征的少见脑血管病[3]，最早由日本学者于1955年报道，其发病率较低。甲亢是由多种病因引起甲状腺素分泌过多，通过改变血管反应性对动脉壁造成损伤，累及神经、循环等多个系统，导致多器官功能紊乱的一种自身免疫性疾病。Kushima等[4]于1991年首次报道了甲亢合并烟雾病。目前二者合并的病因机制仍不清楚，可能与以下几方面相关：(1)遗传因素在发病机制中可能发挥作用。Tokimura等[5]报道了2例母女均患甲亢合并MMS，母亲表现为脑出血，女儿则表现为脑梗死。此外有研究表明二者均存在免疫学相关基因异常，也提示其共同的遗传基础可能是发病机制之一[6]。(2)免疫学异常可能为二者共同发病的原因。烟雾病的细胞增生和血管失调以及甲亢的免疫刺激都被认为与T细胞的功能失调有关。Uktu等[7]和Malik等[8]等报道，甲亢患者接受激素和血浆置换治疗后，症状明显好转，烟雾状血管改变逐渐改善，提示源于免疫状态改变所致的血管壁炎性反应可能是这两种疾病联系的关键。(3)甲亢时血液高凝状态也可能参与了MMS的进程。Lee等[9]研究发现甲亢患者甲状腺毒症期间凝血因子Ⅷ水平会不同程度增高，而凝血因子Ⅷ活性增高可导致高凝状态，进一步导致烟雾病患者缺血事件发生。(4)甲亢所致的代谢紊乱、血流动力学异常可能是MMS的发病机制之一。甲状腺素水平的升高使颈交感神经的反应性提高，同时也增加了血管壁对交感神经系统的敏感性，导致交感神经支配的颈内动脉末端痉挛狭窄或闭塞[10]。(5)自身基因突变可能是一个因素。国外已有如镰状细胞病、多发神经纤维瘤、21三体综合征等合并甲亢或烟雾病的报道[1]。

甲亢合并MMS/烟雾病的治疗主要以控制症状、延缓发展、预防复发为主，其首要任务是控制甲亢症状及改善脑灌注，同时根据神经系统症状给予相应的对症治疗，包括抗血小板聚集、营养神经、改善循环等内科治疗及血管重建手术外科治疗等。此外，血浆置换及激素在甲状腺毒症期间的应用也可在短时间内改善症状，适用于急性期治疗[8]。本例患者为青年女性，以脑梗死为主要表现，患病时甲亢症状控制不佳，影像学表现以双侧颈内动脉末、大脑中动脉及大脑前动脉受累为主，并伴网状侧枝血管形成。患者首次入院后给予药物治疗，症状改善，并于外院行血管重建术，随访5个月，恢复良好。关于应用何种治疗方法最佳，仍需大量临床资料来进一步证实。

甲亢是烟雾病的一个危险因素，对于无脑血管病危险因素，特别是年轻的脑卒中患者，甲状腺功能筛查具有重要意义，同时进行脑MRA或DSA检查则更利于早期诊断并治疗。而甲亢合并MMS/烟雾病的发病机制则需要进一步研究。

[1]Ni J, Zhou LX, Wei YP,et al. Moyamoya syndrome associated with Graves’ disease: a case series study[J]. Ann Transl Med,2014,2(8):77.

[2]Cheon CK, Kim SY, Yoo JH,et al. Two adolescent patients with coexistent Graves’ disease and Moyamoya disease in Korea[J]. Korean J Peditatr,2014,57(6):287-291.

[3]Wan M, Duan L. Recent progress in hemorrhagic moyamoya disease[J].Br J Neurosurg,2014,3(3):1-3.

[4]Kushima K, Satoh Y,Ban Y, et al. Graves’ thyrotoxicosis and Moyamoya disease[J].Can J Neurol Sci, 1991,18(2):140-142.

[5]Tokimura H, Tajitsu K, Takashima H, et al. Familial moyamoya disease associated with Graves’ disease in a mother and daughter(Two case reports)[J]. Neurol Med Chir,2010,50(8):668-674.

[6]陈赞,菅凤增,王伊鹏,等. 烟雾病免疫相关基因研究[J].中国脑血管病杂志,2005,2(5):198-201.

[7]Utku U, Asil T, Celik Y,et al. Reversible MR angiographic findings in a patient with autoimmune Graves disease[J]. Am J Neuroradiol, 2004,25(9):1541-1543.

[8]Malik S, Russman AN, Katramados AM, et al. Moyamoya syndrome associated with Graves’ disease: a case report and review of the literature[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2011,20(6):528-536.

[9]Lee R, Sung K, Park YM, et al. A case of Moyamoya disease in a girl with thyrotoxicosis[J]. Yonsei Med J, 2009,50(4):594-598.

[10]张爱玲，冯来会，臧文举,等. 甲状腺功能亢进症合并烟雾综合征临床分析(附二例报道)[J].中华神经医学杂志,2014,13(2):197-199.

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.04.021

450052 郑州大学第一附属医院神经内五科

连亚军，Email：lianyajun01@163.com

R743.9;R581.1

D

1006-2963 (2015)04-0303-02

2014-11-16)