腹腔镜手术治疗慢性胆囊结石嵌顿36例

周海峰 许若山

腹腔镜手术治疗慢性胆囊结石嵌顿36例

周海峰 许若山

胆囊结石；嵌顿；腹腔镜；胆囊切除术；Mirizzi综合征

慢性胆囊结石嵌顿为困难型腹腔镜胆囊切除术的一种类型[1]。我科在2009年10月—2013年10月采用腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗慢性结石性胆囊炎234例，其中36例符合慢性胆囊结石嵌顿的特征，回顾分析如下。

1 临床资料

本组36例，男11例，女25例，年龄20～78岁，平均52岁，70岁以上17例（47.2%）；病程5～20年，平均病程7.4年。均为择期手术患者，临床表现有轻度上腹部胀满不适或伴腰背部不适，B超下均有胆囊壁增厚和颈部结石嵌顿。排除肝外胆管结石及消化性溃疡，排除心肺功能不全病例。其中21例伴肩背部反复酸胀不适；36例中11例无急性胆绞痛史，25例有1～4次急性上腹部胆绞痛史；合并糖尿病7例，高血压23例；伴肝功能异常（50U/L＜ALT＜300U/ L）9例，有黄疸史6例。

2 治疗方法

常规术前行血常规、肝功能、肿瘤指标、肝胆脾胰B超，部分行中上腹CT、MRCP等检查，明确胆囊大小、张力、壁厚，胆囊结石大小多少、嵌顿情况。禁食，全消化道准备，留置胃管，留置导尿。入院后2～3天内手术。

术中采用气管插管全身麻醉，行人工气腹，压力维持在12～15mmHg，经探查后，采用4孔法，置入腹腔镜及操作器械，充分分离胆囊周围粘连。于胆囊底部穿刺吸引，便于抓钳钳夹。暴露胆囊三角，根据胆囊管暴露情况，结石嵌顿部位及胆总管的距离，采用不同的解剖方法。胆囊管解剖不清，于吸引器钝性游离直至完全显露胆囊管及胆囊动脉；结石嵌顿距胆总管距离较远，胆囊管解剖清晰，予以可吸收钛夹直接夹闭；胆囊管直径粗大，予以带线镜下结扎胆囊管。结石嵌顿距离肝外胆管距离极近或胆囊三角解剖困难者，予逆行切除胆囊。胆囊三角解剖极其困难者，胆囊颈部结石处切断胆囊，取出结石，近端胆囊黏膜用低能电凝烧灼，缝合胆囊壁。切除后予胆囊创面超声刀或电钩止血，直至无明显渗液，冲洗术野，吸引器吸尽腹腔内液体，视渗血情况置肝下引流管l条，由右侧腹部5mm穿刺孔引出。术中穿刺液呈“白胆汁”23例，柏油样胆汁8例，胆囊萎缩5例。胆囊周围及Calot三角轻至中度粘连15例，重度粘连11例，肝下间隙广泛粘连6例，胆囊与胃窦部粘连3例。均完整取出结石。

3 治疗结果

本组36例中，平均手术时间78min（60～180min），中转开腹2例。中转开腹原因：胆管损伤和出血。1例Mirizzi综合征致胆总管误伤，开腹予以行胆总管T管引流，于6个月后拔除T管，随访1年无并发症。1例术中胆囊三角活动性出血，中转开腹行探查后止血。Mirizzi综合征共2例，另1例行腹腔镜下胆囊次全切除术。25例放置腹腔引流管引流，术后2～4天拔除引流管。术后平均住院时间3.5天，术后无腹腔出血，胆漏、胆囊床积液等并发症。

4 讨论

慢性胆囊结石嵌顿往往由于反复的急性胆囊炎发作史和较长期的结石嵌顿，导致胆囊管堵塞，胆囊管缩短，胆囊壁慢性增厚，胆汁中胆色素被吸收，形成“白胆汁”。由于反复炎性刺激，大网膜、横结肠韧带、小网膜对胆囊三角不同程度的包裹粘连，Calot三角处慢性炎症细胞浸润，纤维组织增生，胶原蛋白沉积。粘连严重者呈冰冻样、瘢痕性，导致胆囊颈部或壶腹部与肝总管无间隙可分，甚至内瘘形成。慢性胆囊结石嵌顿属困难型腹腔镜胆囊切除术的一个类型。LC中胆囊床除分离粘连困难外，易出血和胆道损伤危险性增加。胆管损伤的发生率增加8倍[2]，给慢性胆囊结石嵌顿LC带来了较大的手术风险及难度，以往被认为是LC的相对禁忌证。笔者通过腹腔镜治疗慢性胆囊结石嵌顿患者积累一些经验，并对它的危险性和谨慎可行有了新的认识，体会如下。

4.1 充分的术前检查、评估及准备 常规术前行血常规，肝功能，肝胆脾胰B超、中上腹CT、MRCP等充分的检查，明确胆囊大小、张力、壁厚，胆囊结石大小多少，肝门外胆道的结构等情况，结合年龄、性别、基础疾病、腹痛特征及有无黄疸，和院前发病史等病史特点。诊断慢性胆囊结石嵌顿明确，排除胆总管结石，阻塞性黄疸，急性胰腺炎和消化性溃疡。一般认为男性胆囊结石嵌顿致纤维化更重，老年患者较多，曾有发热、黄疸，病史长者往往手术比较困难[1]。除常规术前准备外，应积极做好肠道准备，由于反复炎症或胰腺炎使上腹部机会粘连增加，结肠与胆囊关系的不确定性使消化道损伤的风险增大，术前晚行全消化道准备。

4.2 胆囊三角严重致密粘连的处理 ①完整暴露术区，明确解剖结构。尽量打开肝下间隙，切忌在三角处粘连分离后，周围粘连没完全分离即行胆囊三角的解剖，形成“洞中洞”。正确分离胆囊三角、明确胆囊三角解剖是LC的关键步骤，胆管损伤时最容易发生的错误是在肝外胆管左侧的分离，造成胆管的损伤。②逆行法切除胆囊不是明智的选择，在未阻断血供和胆囊三角解剖不清时盲目分离胆囊床，引起出血和分离层次的偏移，增加损伤机会。慢性胆囊结石嵌顿者胆囊壁增厚，胆囊张力增高，难以钳夹。应予以穿刺吸引减压，便于钳抓胆囊，展开暴露胆囊三角。根据结石嵌顿情况的不同，采取不同的方法分离胆囊三角，切忌盲目离断组织。③分离顺序上，先切开壶腹部纤维增厚的浆膜层，后用电凝钩和吸引器少量多次切断、刮剥三角外的粘连带，直至分离出胆囊管和动脉，但能明确“三管一壶腹”位置的情况较少，宜“就高原则”在嵌顿结石近端分离见颈部和胆囊管的连接处后向近端分3～5mm即可上夹。④分离思路不单一，若分不出胆囊管可先找胆囊动脉，胆囊动脉周围间隙僵化的情况较少，钳夹切断胆囊动脉后此处是分离三角的突破口，但须注意胆囊动脉后支的存在，胆囊动脉后支的发生率约29.35%[3]（国内资料）。分离出“胆囊管”后推荐行术中胆道造影，以明确胆管树的结构减少胆管损伤的机会。在作上述努力仍不能确定胆管支时，中转开腹是最佳选择。

4.3 吸引器头端的改进 在三角致密粘连的分离中，吸引器的使用较为广泛，传统的吸引器头呈规则圆柱状，对急性疏松组织钝性吸刮尚可，但对胆囊三角慢性纤维化，致密慢性粘连无所作为。我们受LPMOD电刀的启发，将吸引器头磨成约70度的锐角，管壁锉去锋利，这样便于刮吸、钝切和推剥，在直视下层状分离，比圆柱形吸引管头容易在一片僵硬组织包裹的胆囊管外分离出间隙。

4.4 Mirizzi综合征的处理 胆囊管由于结石嵌顿而缩短。本组胆囊管增粗缩短约占40%（直径≤1.0cm）。结扎夹不能完全夹闭，可以予7号丝线镜下结扎后上结扎夹。胆囊结石颈部嵌顿部位与肝外胆管位置贴紧时，应注意是否有Mirizzi综合征存在，Calot三角慢性炎性改变伴高密度影、萎缩胆囊伴Hatmann囊固定结石、肝门部异常解剖，此三点临床上高度提示Mirizzi综合征。Ⅰ型Mirizzi综合征尚可以通过腹腔镜方法处理，Ⅱ型Mirizzi综合征应转为开腹手术[4]。本组1例术中肝外胆管与胆囊管粘连致误认，致横断性胆管损伤，教训深刻。Calot三角区致密的无间隙的瘢痕粘连是最困难的一种情况，是中转开腹的主要原因。

慢性胆囊结石嵌顿LC手术难度较大，手术时间相对长，易致副损伤。因此要做到较高的成功率，需要术者熟练的手术技巧、完善的术前检查及术前评估。对于复杂病例，适时中转开腹或取出结石后胆囊次全切除是明智的选择。

［1］洪德飞，彭淑牗.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作和技巧［M］.北京：人民卫生出版社，2008：56.

［2］Mark A Talamini原著，吴硕东主译.现代微创外科治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：158-159.

［3］裘法祖，王健本.张祜曾.腹部外科临床解剖学［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：208-209.

［4］Giuseppe Borzellino，Claudio Cordiano原著，吴硕东主译.胆石病的诊断与治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2009：331.

（收稿：2014-06-08 修回：2014-09-07）

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