允许自然死亡的研究进展

允许自然死亡的研究进展

章声波徐燕

(上海交通大学医学院附属仁济医院护理部， 上海200127)

Research Advances in ‘Allowing Natural Death’ZHANGShengboXUYanNursingDepartment，RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedcine,Shanghai200127,China

重症监护病房(ICU)在抢救危重症患者方面，如液体复苏、气道管理、生命支持等方面发挥重要的作用。层出不穷的新技术和日益更新的治疗手段更是给患者生命延续带来了希望。但是不可回避的一个现状是，有相当一部分患者由于病情的不可逆转或进行性加重，不能避免死亡的结局。假设ICU医务人员能够提前预测到这个结局，那么我们是否需要修正我们的治疗目标而改变日常的医疗行为？如果患者在有充分自主能力的前提下，主动要求放弃进一步的有创治疗，那么ICU医务人员这种看似“不作为”的“允许自然死亡(allow natural death，AND)”行为是否能在伦理层面被允许呢?本文就允许自然死亡的研究进展做一综述。

1AND概念的由来

不复苏(do not resuscitate，DNR)最早于1976年被提出并受到广泛关注[1]。DNR医嘱在国外的抢救治疗包括院前和院内的复苏实践中广泛应用[2-3]。DNR不是指导给予医治，而是指导限制治疗。对于某个特定的个例来说，确切有效的复苏结果是难以被事先准确预测的，因此，医学伦理学对是否对每一位患者进行无差别的复苏一直存在争议。如果医师、患者(或其监护人)认同治疗无法达到目标，或继续治疗的伤害超过其获益时，决定停止生命支持是应当获得允许的。因此，伦理学家和医务工作者逐渐达成默契，允许有自主能力的患者拒绝维持性治疗，并有权在其丧失决策能力时执行预立的治疗方案[4]；对于没有预立方案的无自主能力患者，若患者监护人同意，亦有权利代替患者做出放弃维持生命治疗的决策[5-6]。

AND概念的提出，使患者、家属以及医务人员从伦理层面和情感上更加能够接受DNR[7-8]。如果说DNR是让患者消极地放弃维持生命的治疗，它反映了一种护理模式，死亡被看作是治疗的失败，只是在临终前以及患者病情严重而不能作决定时被迫接受的一种方式。相对而言，AND更容易被大众接受，同时，AND彰显了生命终止的理念，强调的核心内容是相对舒适的体验而不是治疗结果的好坏。因此，AND被视为是一种更积极的选择，而非不得已而为之的手段。AND医嘱比DNR医嘱更能得到患者和家属的认可，尤其是缺乏医学知识者。AND的概念避开了DNR中的负面效应，使医师和护士在与患者、家属沟通的过程更加流畅[9]。

2AND的影响因素

AND决定的因素包括：(1)疾病的性质和严重程度；(2)患者年龄；(3)生活质量；(4)患者及家属的要求；(5)医师和护士的态度。DNR的适应证为：心肺复苏不可能有效(即有不可逆的死亡体征)、患者有DNR意愿、估计复苏不能给患者带来期望的长时间高质量的存活(即复苏无生理上的益处)。Wade等[10]报告，在创伤患者中年龄是AND医嘱的重要原因，其影响力甚至比严重的休克更直接。国内薛继可等[11]报告，4年间在急诊科登记的病例中，心跳骤停患者亲属提出DNR意愿的发生率为30.1% (157/522)，影响家属提出DNR意愿的相关因素是年龄、癌症、卒中、呼吸机辅助通气、心跳骤停。

3AND的实施

实施AND的目的在于：(1)增加患者舒适感并尊重患者的意愿；(2)给予患者家属慰藉；(3)维持或恢复患者的交流能力；(4)停止造成负担的治疗；(5)允许死亡的发生[12]。在启动AND之前，ICU医师、专科医师、患者或其代理人应进行多学科的会谈。会谈应充分讨论所有伦理学相关的问题以及实际的操作事项。如果对AND的决定达成共识，则应让治疗团队的所有成员有清晰的了解并写入病历。AND的医嘱也应尽可能醒目，使患者在临终前能充分落实AND医嘱。对于特殊的干预措施如胸外按压、电除颤可提前达成共识。AND明确了生命终止的理念，原本旨在维持生理稳态或治疗基础疾病的治疗则不再适用。这些治疗包括ICU患者的多种“常规”措施，如频繁进行的静脉采血、频繁的生命体征测定、静脉穿刺置管、积极的胸部理疗和气管内吸痰等。AND实施过程中通常应当按照医患双方的既定计划，有步骤地停用升压药物、抗生素、肠内营养及机械通气[13]。但是医务人员应当对患者进行一如既往的关心与照顾，而非撤离。根据姑息治疗和舒适治疗的目标再次核查并评价所有医嘱，增加患者舒适感，减轻痛苦、焦虑或躁动的治疗应当继续或进一步加强，如用镇静镇痛药物、麻醉药物、止吐药物，清除口腔分泌物，为清醒患者提供水和食物等。AND以患者为中心，针对患者各自的特征，以控制症状、姑息性对症和支持疗法为主，进行生活护理、临终护理和心理、精神上的安慰。其目的不是延长患者的生存时间，而是希望提高患者的生存质量，让濒死患者在减少身心痛苦之时，得到无微不至的关怀和温暖，包括家属的亲情与照顾，使他们满怀尊严、宁静、坦然地辞别人生。

4实施AND的伦理价值和意义

AND的出现及发展体现了医学人道主义的精神并贯彻了医学伦理学的原则，也顺应了社会发展的需求。它是一种更容易为人们接受的临终处置方法。安乐死这种终止患者生命的方式虽然在理论上可行，但是在实践中却面临着重重障碍。而AND从保障患者的生命质量出发，采取适宜性和支持性的护理方法，既对患者的病痛加以适当控制，又能从身心上给予患者全面的照护，始终维护患者的生命价值与尊严，因此在现实中更易为患者和家属所接受，也更容易得到伦理与法律的认可。西方哲学家海德格尔认为，死亡不能只理解为“临终”这一生理学结局，而应看成是人存在的另一种方式。死是包容每一个人的整个生活以及承担自身责任的实际存在。从某种意义上说，AND将促使人们更深刻地去思考死亡。而正确的认识死亡有助于人们反思生命的价值和意义，并以更淡然的心态看待死亡和选择死亡的方式。

参考文献

[ 1 ]Tsang JY. The DNR Order: What Does it Mean?[J]. Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med, 2010, 4: 15-23.

[ 2 ]Castner D. Honoring DNR orders in the dialysis unit: implementing a policy[J]. Nephrol Nurs J, 2004, 31(1): 94-95.

[ 3 ]Collopy KT, Friese G. Hospice and DNR care. What EMS providers need to know about do-not-resuscitate orders[J]. EMS Mag, 2010, 39(8): 52-57.

[ 4 ]Siegel A. Patients’ rights and DNR decisions[J]. Imprint, 1991, 38(4): 43-44.

[ 5 ]Larsen G. Family members’ experiences with do-not-resuscitate (DNR)[J]. J Fam Issues, 1999, 20(2): 269-289.

[ 6 ]薛继可，李章平，陈寿权. 临床不复苏医嘱与应用进展[J]. 岭南急诊医学杂志, 2010, 15(1): 64-66.

[ 7 ]Jones BL, Parker-Raley J, Higgerson R, et al. Finding the right words: using the terms allow natural death (AND) and do not resuscitate (DNR) in pediatric palliative care[J]. J Healthc Qual, 2008, 30(5): 55-63.

[ 8 ]Welk TA. AND vs. DNR[J]. Am J Hosp Palliat Care, 2002, 19(1): 18.

[ 9 ]Venneman SS, Narnor-Harris P, Perish M, et al. "Allow natural death" versus "do not resuscitate": three words that can change a life[J]. J Med Ethics, 2008, 34(1): 2-6.

[10]Wade CE, Del JD, Fox EE, et al. Do-not-resuscitate orders in trauma patients may bias mortality-based effect estimates: an evaluation using the PROMMTT study[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(1 Suppl 1): S89-S96.

[11]薛继可，陈寿权，李章平，等. 不复苏意愿相关因素分析[J]. 中华急诊医学杂志, 2009, 18(11): 1211-1214.

[12]Weiss GL, Hite CA. The do-not-resuscitate decision: the context, process, and consequences of DNR orders[J]. Death Stud, 2000, 24(4): 307-323.

[13]Agich GJ, Arroliga AC. Appropriate use of DNR orders: a practical approach[J]. Cleve Clin J Med, 2000, 67(6): 392, 395, 399-400.

中图分类号R-052

文献标识码A