预防性末段回肠造瘘术在保护结直肠高危吻合口中的应用

张培新　刘凤林　沈坤堂　焦大海　高晓东

(1.安徽省阜阳市人民医院普外科， 安徽阜阳　236000； 2.复旦大学附属中山医院普外科， 上海　200032)

·论著·

预防性末段回肠造瘘术在保护结直肠高危吻合口中的应用

张培新1刘凤林2沈坤堂2焦大海1高晓东2

(1.安徽省阜阳市人民医院普外科， 安徽阜阳236000； 2.复旦大学附属中山医院普外科， 上海200032)

摘要目的：探讨预防性末段回肠造瘘术在保护结直肠高危吻合口中的临床效果。方法： 2014年2月—10月，对11例结直肠高危吻合口瘘的结直肠癌患者行Dixon手术+预防性末段回肠造瘘术，观察手术后吻合口并发症的发生情况及预后。结果： 11例患者均于术后7~10 d出院。术后发生吻合口瘘2例，均为轻微瘘，患者无自觉症状，无特别治疗；术后发生吻合口出血1例，经保守治疗出血停止，未发生吻合口瘘。结论： 预防性末端回肠造瘘术能有效防治结直肠高危吻合口瘘，值得临床推广。

关键词预防性末段回肠造瘘术；结直肠高危吻合口；吻合口瘘

The Application of Prophylactic Terminal Ileostomy for Protecting High-Risk Colorectal Anastomotic StomaZHANGPeixin1LIUFenglin2SHENKuntang2JIAODahai1GAOXiaodong21.DepartmentofGeneralSurgery,FuyangPeople’sHospitalofAnhuiProvince,Fuyang236000,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To investigate the clinical effect of prophylactic terminal ileostomy for protecting high-risk colorectal anastomotic stoma. Methods： Dixon operation combined with prophylactic terminal ileostomy was performed for even colorectal cancer patients with high risk of colorectal anastomotic leakage during February 2014 and October 2014. The occurrence and outcome of complications related to anastomotic stoma were observed. Results： All the patients were dismissed from 7 to 10 days after operation. Anastomotic leakages occurred in 2 cases, and both were slight leakages with no subjective symptom. And no specific surgical treatment was performed for them. Anastomotic bleeding occurred in 1 case and the bleeding was stopped by conservative treatment. There was no occurrence of leakage. Conclusions： Prophylactic terminal ileostomy is effective for protecting high-risk colorectal anastomotic stoma from leakage. So it is worthy of clinical promotion.

Key WordsProphylactic terminal ileostomy;High-risk colorectal anastomotic stoma;Anastomotic leakage

直肠癌患者Dixon术后吻合口瘘一直是困扰外科医师的常见及严重并发症。选择低位直肠癌直肠全系膜切除(total mesorectal excision, TME)的保肛手术、术前接受新辅助放化疗、高龄直肠癌患者或合并营养状况差、伴免疫系统疾病需长期激素治疗等均是发生术后吻合口瘘的高危因素[1]。我们对2014年2月—10月复旦大学附属中山医院及安徽省阜阳市人民医院普外科收治的11例结直肠高危吻合口瘘的结直肠癌患者，行Dixon手术后加预防性末段回肠造瘘术，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集2014年2月—10月复旦大学附属中山医院及安徽省阜阳市人民医院普外科收治的有结直肠高危吻合口瘘因素的11例结直肠癌患者，其中男性9例，女性2例；年龄41~74岁，平均年龄61.5岁。所有患者术前均经结肠镜检查，确诊为直肠癌并排除结肠多发性癌，均为低位直肠癌。术前腹部CT、MR等影像学检查发现肿瘤有肝脏转移或肿瘤浸润直肠全层及周围直肠间隙伴周围淋巴结肿大4例。其中3例经术前新辅助治疗后行Dixon术；1例术前诊断直肠MT(malignant tumor)肝脏转移，术前评估直肠肿瘤可Dixon切除而选择行Dixon术，等待术后进一步处理肝脏病变。手术方式：先行开放性(10例)或腹腔镜辅助下(1例)Dixon术，再一期于右下腹行预防性末端回肠造瘘术。术后病理：直肠腺癌10例，直肠神经内分泌癌1例，所有标本切缘均阴性。结合术前腹部CT或MR结果及手术后病理结果，对病变进行Dukes分期：11例患者中A期1例，B期3例，C期2例，D期5例。

1.2手术方式全麻，截石位，患者均行直肠癌低位前切除术，手术操作遵循无瘤技术及TME原则。(1)行开放性手术(10例)或腹腔镜辅助下手术(1例)，游离肿瘤远端直肠3~4 cm，直达肛提肌平面；在拟切除直肠壁夹闭，预留荷包线10例；腹腔镜下夹闭1例。(2)消毒会阴部，扩肛，远端直肠用安尔碘消毒及0.9%氯化钠液冲洗至清洁，吻合器肛门置入，完成乙状结肠与直肠远端的对端吻合。检查并确保切缘完整，吻合口无张力，无出血，血供可；取McBurny点斜行切口约4.0 cm，切开腹壁进入腹腔，距离回盲部约30 cm回肠，用可吸收线远端扎闭回肠管约95%，将结扎的回肠肠管近端自McBurny点切口脱出行预防性回肠造瘘术，并一期造瘘口开放。(3)盆腔吻合口后方置引流管1根，左下腹部另打孔引流出。(4)患者术后根据化疗等情况行回肠造瘘口还纳术，一般常于化疗结束1个月后完成。本组中1例患者术后3个月行2次化疗后应患者强烈要求还纳。

2结果

11例患者均于手术后7~10 d出院，术后发生吻合口瘘2例。1例发生在术后7 d，引流管周围有少量粪液溢出，患者无不适主诉，继续进食流质，术后9 d，患者腹腔引流管内有少量引流物，仍置管出院。1例发生于术后11 d，患者出院后因引流管内有少量粪样液而复诊，无不适，嘱继续置管观察。2例吻合口瘘均为轻微瘘，患者无自觉症状，无特别治疗，均于术后1个月内进行门诊复查，患者无腹胀、腹痛、发热等不适，进食好，体温、血常规检查正常，腹部无阳性体症，骶前吻合口旁引流管无引流物，故拔除腹腔引流管。1例吻合口出血，经保守治疗后出血停止，未发生吻合口瘘。所有病例均未发生造瘘口狭窄、出血、旁疝、造口周围感染等并发症。

3讨论

3.1高危吻合口的存在及原因目前，结直肠癌的患病率呈上升趋势，其发病率及病死率在我国总体位于恶性肿瘤的第5位、消化道肿瘤的第2位。我国的结直肠癌与西方比较有3个特点：(1)直肠癌比结肠癌发病率高，为(1.5~2.0)∶1；(2)低位直肠癌在直肠癌中比例高，约占70%；(3)青年人(<30岁)比例高，约占15%。低位直肠癌患者行Miles手术后患者生活质量受到严重影响。随着直肠癌研究的进展及吻合器的广泛应用，加之患者对生活质量要求的不断升高，超低位吻合术已成为低位直肠癌的主要手术方式，超低位吻合后吻合口瘘的发生率为24%~27%[2-3]。

本组11例患者中有2例发生吻合口瘘。近年来对直肠癌新辅助治疗的应用明显提高了直肠癌的切除率，但术后吻合口瘘仍具有较高风险。部分结直肠肿瘤患者以肠梗阻为首诊，在急诊手术时，即使能切除局部肿瘤并作吻合，因担心术后吻合口瘘而多选择Hartman手术，待患者术后二期行造瘘口还纳。目前，随着我国人口的老龄化，合并糖尿病、营养不良或心肺功能不全等患者增多，更有部分患者系多发性结直肠癌，肿瘤切除吻合术后有2个及2个以上吻合口，吻合口瘘更易发生。

高危吻合口的主要原因为：术后肛门括约肌紧张，直肠切除后容便容积减少，使得吻合口内张力明显增高；吻合时如果吻合口已经存在高张力，在排气及排便时肠腔内压急剧增高，更易导致吻合口瘘的发生。其他因素，如新辅助化疗后细胞增殖能力下降、急诊患者吻合口组织水肿、术前肠道准备不足以及老年体弱患者术后愈合能力不佳亦增加了结直肠吻合口瘘的发生风险[1]。

3.2结直肠高危吻合口的保护正是由于直肠癌低位前切除术后发生吻合口瘘的不可预测性，Rullier等[4]主张在实施该手术时常规行失功能造瘘口。但Bailey等[5]怀疑其降低吻合口瘘发生的有效性，并认为由于需要二期行造瘘口还纳，增加了患者的痛苦。我们认为，针对结直肠吻合口瘘发生原因的可控因素，除了手术时保护吻合口的血供，保证吻合口无张力、无出血等基本因素外，针对直肠切除术后容便容积不足，降低吻合口内压成为预防性末段回肠造瘘术这一术式设计的出发点。

预防性末段回肠造瘘术实质就是暂时性的粪便完全转流。其在保护结直肠高危吻合口中的作用如下：通过粪便的完全转流，消除吻合口内粪便积存，降低吻合口内压及污染，利于吻合口愈合；当发现吻合口瘘后，由于没有粪便在吻合口内积聚及经过，局部处于相对清洁状态，即使在患者完全经口进食的情况下亦然；由于其基本不影响患者进食，保证了结直肠吻合口瘘发生后愈合所需要的基础营养条件，有效地减少了医疗纠纷。本组11例患者的术后结果为：发生吻合口瘘2例，吻合口出血1例。2例吻合口瘘均为轻微瘘，患者无自觉症状，无需特别治疗，均经口进食，并如期带管出院，门诊随诊；术后1个月内经观察，患者均无腹胀、腹痛、发热等不适，进食好，体温、血常规检查正常，腹部无阳性体症，骶前吻合口旁引流管内无引流物而拔除腹腔引流管。另发生吻合口出血1例，经保守治疗出血停止，未发生吻合口瘘。本组研究结果显示：预防性末段回肠造瘘术对结直肠高危吻合口具有保护作用。

下列情况的吻合口存在高发吻合口瘘的风险：(1)低位或超低位的直肠癌Dixon术；(2)结直肠癌新辅助治疗后的手术吻合口；(3)部分结直肠肿瘤患者以肠梗阻为首诊，在急诊手术行肠切除一期吻合的吻合口；(4)老龄患者，合并糖尿病、营养不良或心肺功能不全等患者；(5)多发性结直肠癌，肿瘤切除吻合术后超过1个结直肠吻合口。对于存在高危吻合口瘘风险的结直肠吻合口，采用附加预防性末段回肠造瘘的方法，可有效保护高危吻合口，提高手术安全性；而且附加手术操作简单，小肠造瘘口还纳方便、安全，值得临床推广。

参考文献

[ 1 ]赵加应,蔡元坤,程志俭,等.选择性经盲肠末端回肠置管造瘘术在保护结肠直肠高危吻合口的临床应用[J].外科理论与实践,2012,17(5):472-475.

[ 2 ]成世盈,李丹,刘升锋,等.直肠癌超低位前切除术中行预防性回肠造口的临床评价[J].中国现代手术学杂志,2007,11(1):25-27.

[ 3 ]李东华,黄粱,陈伟国,等. 直肠癌超低位前切除术中辅助性回肠造口的临床价值探讨[J].中华普通外科杂志,2005,22(2):97-99.

[ 4 ]Rullier E, Le Toux N, Laurent C, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery[J].World J Surg,2001,25(3):274-277.

[ 5 ]Bailey CM, Wheeler JM, Birks M, et al.The incidence and causes of permanent stoma after anterior resection[J].Colorectal Dis,2003,5(4):331-334.

中图分类号R 735.9

文献标识码A