区域联合诊治急性冠状动脉综合征患者胸痛中心模式的现状

巢亚伟 朱莉

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是最常见的心血管疾病之一。《中国心血管病报告2014》显示，心血管疾病为城乡居民总死亡原因的首位，而农村人口心血管疾病死亡率超过城市人口［1］。当前，国内医疗资源分配不均，对于ACS 的规范救治仍局限于三级医院，基层二级医院再灌注策略的实施率和及时率均较低，救治能力不足。由于缺少有效的组织协调，医院之间联、转诊制度执行不力，导致ACS 患者的转诊延误。以上原因使ACS 的诊治欠规范，患者远期预后与国际水平相差较大。为缩短差距，借鉴国外先进经验，可推广以具备早期规范化治疗ACS 能力的医院为中心，以最佳治疗时间窗2 h 为半径，与区域内的医疗机构进行协同救治的胸痛中心模式。

1 再灌注治疗及经皮冠状动脉介入治疗评价

1.1 再灌注策略

ACS 严重威胁人类健康，特别是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)更加时刻威胁生命。按心电图ST段是否抬高，ACS 分为ST 段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。国内外公认的治疗策略是早期靶血管恢复灌注、抗栓、抗心肌缺血治疗［2-4］。目前主要的再灌注措施包括溶栓和介入治疗，急诊“冠状动脉旁路移植术”相对较少。2009 年美国STEMI 指南更新推荐STEMI 患者应30 min 内溶栓或90 min 内行急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)［5］。Claeys 等［6］研究证明，中、低危患者直接PCI 组与溶栓组院内死亡率差异无统计学意义;其亚组显示30 min 内溶栓治疗与门-球扩张(door to balloon，D2B)时间在60 min 内的直接PCI 获益相当。

根据报道，3 h 内溶栓效果与急诊PCI 效果相当［3］。但有证据显示，在能够进行急诊PCI 的情况下，宜选急诊PCI。2008 年公布的DANAMI-2 研究［7］结果表明，对于预计转运时间小于2 h 的STEMI 患者，转运到能开展急诊PCI 的医院接受急诊PCI 优于在原医院接受溶栓治疗。陈韵岱等［8］研究发现，就诊时间小于12 h 的STEMI 患者中，接受直接PCI患者住院时间最短;尽管急诊PCI 的时间晚于溶栓治疗时间，但直接PCI 的疗效依然优于溶栓治疗。

1.2 门-球扩张与首次医疗接触-球囊扩张

对于早期行PCI，美国指南推荐D2B 时间为90 min［9］。但Flynn 等［10］纳入了2003 年至2008 年美国密歇根州8771例行急诊介入治疗的STEMI 患者。研究显示，D2B 时间缩短了，院内死亡率并未出现预期的下降。平均D2B 时间从2003 年的113 min 下降至2008 年的76 min(P ＜0.01)，90 min 达标率从2003 年的28.5%增加到2008 年的67.2%(P＜0.01)，但院内死亡率未见显著下降(2003 年4.10%，2004年4.02%，2005 年4.40%，2006 年4.42%，2007 年4.73%，2008 年3.62%，P =0.69)。Menees 等［11］研究也证实，并非所有D2B 时间缩短后均可使院内死亡率下降。主要原因为患者从出现症状到介入治疗球囊扩张时总心肌缺血时间较长，甚至院前延误达2 h 以上，导致坏死心肌面积扩大，增加了死亡率［12］。

最新美国指南对于STEMI 患者的急诊PCI 救治采用了首次医疗接触(first medical contact，FMC)概念，推荐直接PCI 的首次医疗接触-球囊扩张(FMC-to-B)时间在90 min内，转运PCI 的FMC-to-B 时间在120 min 内，FMC-to-B 时间减少，心肌总缺血时间缩短，死亡率下降［13］。Koul 等［14］研究显示，使FMC 至PCI 术开始时间(FMC-to-PCI)缩短在1 h以内可挽救患者生命，FMC-to-PCI 延误超过1 h，可引起严重的心力衰竭，使死亡率增加。

1.3 再灌注策略实施情况

国内的介入治疗技术起步较晚，虽然发展迅速，但高危ACS 患者，特别是AMI 患者的死亡率并未见显著变化;且存在各地区介入技术发展不平衡，医疗资源分布不均，早期PCI 比例低，介入治疗监管不严等问题。2011 年庞鑫等［15］对全国范围内有代表性的医院进行STEMI 急性期治疗策略的问卷调查显示，80%被调查医院采取再灌注治疗，三级医院中51%采用急诊PCI，29%采用溶栓治疗;二级医院中直接PCI 占10%，而溶栓治疗占82%。近3 年介入治疗网络直报系统数据显示，STEMI 患者直接PCI 占30%左右，约为年发病总数的5%［16］，而美国2010 年全年及2011 年上半年入院的STEMI 患者中就有85%行急诊PCI［17］。因国情所限，国内能进行急诊PCI 的医院主要是三级综合性医院，而部分二级医院及基层社区医院对ACS 的诊治还不是很规范，很难做到尽早再灌注治疗。在此背景下，借鉴欧美经验，在中国探索实践区域联合救治的“胸痛中心”模式成为新的方向。

2 国外胸痛中心的发展

早期的胸痛中心实质是院内绿色通道，但统计发现其只能缩短就诊于具有直接PCI 能力医院的胸痛患者的再灌注时间，并未显著改善总体范围内STEMI 患者的再灌注时间［18］。随后国外进行了多种区域联合诊治模式的探索，根据与院前急救系统的合作方式，主要分为“英美模式(Anglo-American Model，AAM)”和“法德模式(Franco-German Model，FGM)”两种［19］。“英美模式”主要关注的是快速转运至医院、快速有效的治疗;“法德模式”是利用远程重症监护病房(ICU)，移动ICU，在现场即对患者进行全面有效的急救服务。联合诊治新模式较院内绿色通道模式能在更广大的时空地域内提高再灌注措施的及时性。为了规范胸痛中心的建设，通过成立胸痛中心协会进行评估认证，强化协同合作、培训教育及质量控制管理，提高胸痛中心运行效率［20］。

2.1 美国胸痛中心发展历程

美国Henry 等［21］及Ting 等［22］分别根据转运距离及转运时间进行区域联合诊治的探索。结果显示，在210 英里(1 英里=1.609 km)范围内行转运PCI 能使患者获益;转运时间越长，院内死亡率越高。2003 年美国成立胸痛中心协会(society of chest pain centers，SCPC)对胸痛中心进行认证来评估医疗机构对ACS 最新指南的执行情况［23］。2006 年美国心脏学会(ACC)启动的“D2B 联盟”项目［24-25］及2007年美国胸痛中心协会与美国心脏病协会(AHA)联合开展的“使命-生命线”项目［26-28］，进一步规范胸痛中心的建设。2012 年美国胸痛中心协会改名为心血管病患者关怀协会(society of cardiovascular patient care，SCPC)，强调心血管病患者危险分层及出院后随访工作，从而降低心血管事件的发生率。

2.2 欧洲国家胸痛中心的发展

英国2001 年出现胸痛单元(chest pain unit，CPU)。2006 年Cross 等［29］调查发现，CPU 对指南的使用及肌钙蛋白的检测率增加了。此后借鉴美国的经验对CPU 进行认证，使胸痛患者的规范诊治得到提高，但其经济性及社会满意度还需进一步研究［30］。2008 年德国心脏病学会发布共识，开展CPU 认证，与美国相比，两者系统间的合作模式稍有差别，但运行效果良好，缩短了ACS 患者的住院时间，降低医疗费用［31］。法国与德国类似，其院前急救，远程ICU、移动ICU 能力较强，通过对心血管病高危人群的社区教育，使其能尽早呼叫法国医院前急救医学系统(SAMU)，在高质量的院前救治后直接送入导管室或心血管病重症监护室(CCU)，从而降低心血管病的发病率、缩短救治时间，降低死亡率［32］。

3 国内胸痛中心的建设

国内胸痛中心的建设起步较晚，但起点较高。2010 年分别在北京、乌鲁木齐、杭州三地举行胸痛诊治讨论会，同年在长城国际心脏病学会议上公布《“胸痛中心”建设中国专家共识》［33］。此后国内很多地区均成立了胸痛中心，如何规范胸痛中心建设，持续提高区域联合救治的效果成为首要问题。借鉴国外经验，2013 年国家卫计委授权中华医学会心血管病学分会主导中国胸痛中心认证工作。认证委员会委员霍勇教授指出，认证的核心理念是促进胸痛中心的规范运行并持续改进，通过认证并非胸痛中心建设的终点，提高ACS 患者的规范化救治水平才是最终目的［16］。这些胸痛中心与不同的院前急救模式合作，进行区域联合救治的探索，推动中国心血管病的急救与管理。以下简单介绍几种胸痛中心的发展经验。

3.1 广州军区广州总医院胸痛中心

2011 年3 月广州军区广州总医院成立中国首个胸痛中心，类似于“法德模式”。结合物联网、远程医疗、移动医疗等新兴信息技术建立远程监护系统，并创立了“远程ICU、移动ICU”模式，与周边基层医院合作，通过患者心电图、生命体征的实时传输，可使胸痛中心专家提供远程诊断及救治意见。救护车配备各种高端生命支持系统如呼吸机、临时心脏起搏器、主动脉内球囊反搏仪等装备，使得患者进入救护车就相当于进入ICU，最大限度地确保患者生命。该模式将急救服务从院内延伸到院前急救系统和转运途中，实现胸痛患者救治的无缝连接，将STEMI 患者的再灌注时间缩短至平均69 min，低于国际标准时间90 min［34］。

3.2 厦门市心脏中心

厦门心脏中心则类似“英美模式”，利用“扁鹊飞救”系统、超级计算机中心等信息网络化技术，做到患者未到、信息先到，通过智慧网络社区系统，从患者拨打“120”开始即刻定位，激活患者健康档案，启用心脏疾病专用救护车，通过“智能交通”系统给出最优路线及时送到胸痛中心接受再灌注治疗，全程采集关键数据并保存分析［35］，其急诊手术成功率达99.4%。

3.3 江苏泰州市人民医院胸痛中心

泰州市人民医院胸痛中心于2014 年9 月正式成立，运行近1 年来使D2B 时间从平均116 min 下降至目前的71 min，最短只有46 min。FMC-to-B 时间较前亦有下降趋势。泰州市“120”院前急救系统由医院托管，能最大限度地解决胸痛患者急救的协调调度，缩短FMC-to-B 时间。采用“扁鹊飞救”系统及时上传患者心电图、肌钙蛋白、生命体征变化等信息，使各部门同时了解患者情况，提前制定救治策略，缩短决策时间。同时，医院设有慈善救助中心，能从多种渠道解决经济困难患者的欠费问题，避免因费用而延误患者抢救时机。下一步将增加“120”急救系统的投入，打造移动ICU，探索救护车上紧急溶栓治疗，届时可进一步扩大联合救治区域，服务更多患者。

3.4 徐州市中心医院胸痛中心

徐州市中心医院以江苏省重点专科心脏诊疗中心为核心，包含急诊科、导管室、心外科、胸外科、血管外科、呼吸科、医学影像科等科室，与周边医联体医院和“120”整合，依托现代物联网技术，及时跟踪上传患者生命体征至指挥中心，形成救护安全网，让中心医院带动提高医联体内医院诊疗技术。与周边毗邻省份的县级医院达成合作协议，打造覆盖淮海经济区的胸痛急救网络，扩大救治范围，为不同地域胸痛患者提供早期和规范化治疗。

4 “胸痛中心”亟待解决的问题和展望

国内区域联合救治模式仍处于实践磨合阶段，虽然起点较高，进步显著，但仍面临着诸多困难:如何打破利益分配格局，加强基层网点医院、院前急救系统及PCI 医院之间的联系;如何争取政府行政、资金支持，如何发挥心血管专业及急诊医学专业医生的主导作用，如何建立胸痛中心间的合作研究，如何制定全国范围内胸痛中心的数据采集分析、质量控制等，均需在以后的实践中进一步探索。部分地区的胸痛中心引入质控监督体系来规范PCI 医院、非PCI 医院及院前急救系统的合作，引入商业保险、慈善捐助等社会资金来解决患者急诊手术费用问题，这些都为今后的发展积累宝贵经验。以后还可探索将胸痛中心的建设纳入公共卫生服务体系，争取政府的更大支持;还可利用手机APP、互联网等信息技术建设智慧社区工程，为社会群众提供健康宣教、就医指导、出院后随访管理等。胸痛中心模式还可进一步延伸至急性脑卒中的救治、高危孕产妇的转诊、突发公共卫生事件的紧急救治等多学科领域，提高国内医疗卫生事业的整体发展。

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