面神经近脑段失去的面瘫[耳显微外科2007版(四十八)]

王正敏



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面神经近脑段失去的面瘫[耳显微外科2007版(四十八)]

王正敏

尽管面神经高位移植获得相当成功，但面神经内听道和颅内段不能正确定位而致手术失败的仍占多数。例如，脑桥小脑三角肿瘤术后粘连、颅底恶性肿瘤手术综合放射治疗、乳突腔感染和年老幼弱不胜开颅等。因此只能放弃患侧面神经功能重建的打算，另找出路。只要失神经支配肌肉尚未发生不可逆性萎缩，就可以采用神经转接、面神经跨接和神经-肌蒂移植等手术使瘫痪面肌复活。

1 神经转接术

利用其他脑神经近脑段与面神经远脑段吻合。面神经从换来的运动神经核得到神经再生。最常用的神经交换作面神经转接的是舌下神经，其次为副神经或下颌神经运动支。

1.1 舌下-面神经转接术 舌下神经和面神经的皮质运动区和周围分布区，在解剖上比较接近，将舌下神经运动功能传给面神经，能得到理想的面肌张力平衡和静态对称。咀嚼、吞咽和说话时，面和舌取协同运动和双方功能上的相互影响，使舌下-面神经转接术，还有可能得到一定程度的运动性对称。第一例舌下-面神经转接术报道很早(Körte，1901)，现在应用显微技术操作，效果获得明显提高。

1.1.1 手术方法 手术宜在全身麻醉下进行，作耳前至上颈皮肤切口，切口宜从耳前开始，绕耳屏深面(年老耳前皮肤皱纹明显，切口可直接经过耳屏前)，过耳垂前至下颌骨升支后缘下行，沿胸锁乳突肌前缘达甲状软骨上缘水平。在茎乳孔或腮腺后缘确认面神经远脑段。舌下神经从颈内动脉和颈内静脉之间下行，在颈总动脉分叉上，相当于舌动脉水平，向前上至口底区。用拉钩将胸锁乳突肌向后牵开，平舌骨水平可见面静脉横跨至颈内静脉。舌下神经几乎总在面静脉深面，小心剪断结扎面静脉，可显露舌下神经。尽可能向前分离，保证神经有足够的长度。剪断舌下神经襻，将舌下神经送至面神经远脑段，在手术显微镜下，作神经外膜缝合(4～6针，9-0无损伤尼龙缝线)。避免任何张力是手术成功的关键。截断舌下神经前端要尽量长，面神经远脑段截点要紧靠茎乳孔。长度不够可开放乳突，从面神经管内截断神经。如果仍然不行或缝合有张力可插入一段移植神经接长，仍能保证较好效果。

1.1.2 手术效果 舌下-面神经吻合术优点有：面肌张力恢复良好(95%，Conley，1977)，眼能闭合。而摹拟运动靠患者自己作适应性练习，摹拟程度各不相同。不足之处有：①约有75%患者感到咀嚼时术侧舌运动稍不便，初期讲话轻度受影响。但随着面肌功能恢复，舌部功能不足逐渐补偿，不为患者所注意。日久术侧舌肌萎缩是不可避免的；②面肌张力过强，讲话、咀嚼时出现面部大块运动(多见于中面部中1/3)及联动者，约占75%。术时切断面神经颊支和部分眶颧支，有利神经指向面部上下部再生，减轻这些缺点。争取早期手术是改善手术效果的关键之一，最好是在面瘫发生6～8周之内。延迟手术会出现肌张力过强，联动明显，甚至出现面肌痉挛。

术后面肌功能逐渐恢复，持续恢复可延续数月乃至2～3年。患者脑皮质控制能力有很大差异，使适应性面摹拟运动练习的效果亦不等。

1.2 副神经(或下颌神经)-面神经转接术 因其他原因舌下神经不能利用时，可交换副神经或下颌神经运动支。副神经切断后，影响举手和抬肩运动，副-面神经吻合只能作为第二选择。颅底手术显露卵圆孔可作下颌神经运动支和面神经远脑段之间的神经插入移植。缺点有舌前部味觉消失、下牙槽神经分布区感觉麻木和嚼肌力弱等。

2 神经-肌蒂植入术

神经-肌蒂植入技术曾用于喉麻痹，证明喉肌出现神经再支配。神经-肌蒂植入术，同样可用于失神经支配的瘫痪面肌。颈部带状肌的运动终板有80%是在支配神经进入肌肉的数毫米范围之内。只要切取神经入肌点2～3 mm2大小的一块肌肉，就可保证在这么一小块肌肉内有足够的神经纤维不会变性。神经纤维会出现传导阻滞，但功能迅即恢复。将神经-肌蒂缝合在其他部位失神经支配的肌肉上，神经新冲动引起肌蒂去极化，并“溢流”至受肌，引起受肌去极化。受肌出现功能恢复，与肌蒂和受肌愈合所需的时间相当。实验证明，神经-肌肉蒂可发出神经细支至失神经支配的肌肉，形成运动终板，甚至神经末端直接种到失神经支配肌肉中去，神经末端也能抽出轴芽与新形成或原本存活的神经终板连接。条件是瘫痪肌肉仍保持活力，无明显萎缩。声带肌麻痹的带肌神经肌蒂植入的临床观察也已证明(Tucker，1971和1977)。

2.1 手术方法 手术在全身麻醉下进行。环状软骨下缘水平线和锁骨之间作横行皮肤切口，分离浅筋膜和颈阔肌，显露胸锁乳突肌。将胸锁乳突肌牵拉向后，可显露和确识肩胛舌骨肌及其下方的颈内静脉。在静脉表面可见到舌下神经襻下行分支，细细分离，确定神经至胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的入肌点，可取到两三块神经-肌蒂。切断肩胛舌骨肌前腹，以充分松懈舌下神经襻。至带状肌组的运动纤维几乎都来自舌下神经降支(舌下神经襻前环)，可切断后行分支，将襻系上送至舌下神经水平。沿下颌骨下一横指作横形切口，皮下分离达口周肌肉，确认颧肌、口轮匝肌和降口角肌。将神经-肌蒂通过皮下隧道与上述受肌分别缝合。神经肌蒂因组织回缩变短，缝合时会有张力。不过神经肌蒂比神经耐张。另一方面，术后头位复原后，张力也会明显下降。

2.2 手术效果 神经-肌蒂植入术后2周内出现功能，3～4个月达到最大程度。面瘫恢复摹拟性不强，但以下优点是值得注意的：恢复肌张力、一定程度的运动能力和功能恢复时间短。配合面神经从健侧跨接，可预防跨接神经再生时间过长而造成肌肉失活。

3 面神经跨接

将健侧面神经部分分支，通过移植神经跨越面部中线，接到患侧麻痹面神经相对应分支的方法称为面神经跨接，可简写为Ⅶ-Ⅶ跨接。

3.1 面神经外周分支解剖 正常面部比较重要的功能区是眶、颊和下颌。支配这些肌肉群的神经分别是颧支、颊支和边沿支(颈支)，尤以颧颈支最重要。颧支适合神经跨接的地方在眶外缘，该处有一支小神经束，从皮下进入眼轮匝肌。支配上眼睑的神经束则在深层肌内或肌下。颊支有两支可供选择。一支在眶下孔下1.0 cm，支配两个区域的肌肉，有下区噘嘴提唇肌群、上唇方肌和上区部分下睑肌肉；另一支在眶下孔下2.5 cm，支配上、下唇肌和颊肌。颊支有广泛的束间交错，形成神经网络，利用其中大分支，作神经跨接，对面部对称和运动没有影响。边沿支在颏孔处有两分支沿上颌骨边缘，向颏和下唇肌肉方向行进。只有在颊支不够用的情况下，才考虑选用这一支。在眶下区和颏孔区，三叉神经和面神经有吻合支，尤其在末梢部分，两者并行，鉴别很困难。感觉支不适合做神经跨接，误接感觉支，不仅减少跨接过去的运动纤维，还会产生蚁行感。

健侧面神经各分支所支配的肌肉或肌群可用电刺激方法识出(电流强度要足够小，防止扩散到其他肌肉)。麻痹侧只能靠神经分布和走向来推测。可靠的方法是根据比较恒定的标志去寻找：

1)腮腺上缘：颧支在颧弓上方分成2～3支至眶区。通常直径细的在皮下，粗的在深层肌内，甚至在骨膜表面的结缔组织内。出腮腺与颊支有吻合支，而在腮腺后缘，发出分支加入颞额支。

2)腮腺导管：在导管近段可找到颊支的大分支。颊支分支往往有3根以上，分支间有吻合支。

3)面动脉和面静脉：边沿支往往分成两根在下颌骨后1/3紧靠骨缘，跨动静脉而过。注意在腮区下部有耳大神经分支经过，这支感觉神经不能用来跨接。

3.2 手术方法 肌肉失神经支配后发生萎缩的时间，面肌要比其他骨骼肌长2年多。原因可能是面部血运良好，尚有三叉神经吻合网络和来自健侧有限的运动纤维。神经移植最理想的时间是起病后2～3个月。只要直流电刺激出现抽搐，肌电图纤维性颤动存在，表示肌肉仍保存活力，仍然是神经移植的适应证。

手术分两期完成。第一期选择健侧神经束与移植神经(腓肠神经)吻合。四五个月以后，将移植神经另一端与麻痹侧相应的神经分支吻合。分期理由是：观察移植神经的另一端有无足够的轴芽生长(断端神经瘤的大小)、缩短手术时间、患侧可能有神经再生，以及手术一次完成不能防止远端吻合口有瘢痕形成。

手术在全身麻醉下进行。在眶外侧缘旁0.5 cm作3 cm长与眶缘平行的切口，借助电刺激器定位颧支(闭目反应)的各分支。为了保证所切神经分支不影响闭目运动，可先在其中一个分支用极细的针头，滴微量局部麻醉药，电刺激颧支仍有闭目反应，则可切断利用。在鼻唇沟作长4 cm切口，同法定位及选定所切颊支小分支。在面动脉前2 cm皮肤切口定位下颌缘支及选定分支。

跨接用的移植神经要求较长，耳大神经和股外侧皮神经太短不敷应用，腓肠神经最为合适。

移植时，在眉心、上唇和颏中点作1 cm辅助切口，便于引导移植神经跨过中线。麻痹侧在颧弓上、腮腺下方和面动脉外侧也作1 cm辅助切口，继续引导神经到达麻痹侧。腓肠神经分成3段，分别长15～17 cm、13～15 cm和6～8 cm。经皮下隧道预置在眼轮匝肌区、唇颊肌群和颏区备第二期神经跨接。

吻合前，先将健侧面神经和腓肠神经吻合端分成单根神经束。去除神经外膜1～2 mm，用10-0单丝无损伤缝线作束间吻合。吻合成功的关键是绝对无张力，所以移植神经宜长，吻合端要略迂曲。

第二期手术循麻痹侧原皮肤切口或近旁切口进入，在手术显微镜下将腓肠神经周围粘连组织分开，切除断端神经瘤。将神经按神经束分股。在麻痹侧寻获拟吻合的诸神经分支，并分成单根神经束，用10-0单丝线作束间吻合。置皮下橡皮引流。所有皮肤切口的皮下组织用(可吸收)线缝合。皮肤用细丝线或尼龙线间断吻合。

术后2 d抽出引流条，7 d拆除缝线。

3.3 手术效果 第二期手术术后7～8个月开始出现面肌收缩和张力，继续恢复的过程可长达3年。聚集运动偶有出现，但可有双侧交叉的联动。譬如健侧口角动作伴随麻痹侧下睑收缩。一般联动不很明显。

面神经跨接可结合游离肌肉移植、颞肌或嚼肌转移和游离肌小血管吻合术等，以提高效果。但需分期举行。

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200032

王正敏(Email: fiswzm@gmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.05.021

2015-07-23)