基层医院面对原发性小肠肿瘤的诊治与分析

李保喜，　鲁　凯

作者单位： 222021　江苏　连云港，海州区锦屏卫生院　普外科(李保喜)；222021　江苏　连云港，

第二人民医院　普外科(鲁　凯)

第一作者： 李保喜，男，主治医师，主要从事普外科临床工作，E-mail:1374045130@qq.com

基层医院面对原发性小肠肿瘤的诊治与分析

李保喜，鲁凯

作者单位： 222021江苏连云港，海州区锦屏卫生院普外科(李保喜)；222021江苏连云港，

第二人民医院普外科(鲁凯)

第一作者： 李保喜，男，主治医师，主要从事普外科临床工作，E-mail:1374045130@qq.com

【摘要】目的探讨厚发性小肠肿瘤的临床特点，基层医院对其早期诊断及治疗手段。方法 回顾性分析26例原发性小肠肿瘤患者的临床资料，并进行分析和总结。结果26例患者均经手术和病理检查证实诊断。其中良性肿瘤7例(26.9%)，以平滑肌瘤多见;恶性肿瘤19例(73.1%)，腺癌多见。小肠肿瘤位于十二指肠6例(23.1%)，空肠8例(30.8%)，回肠12例(46.1%)。主要临床表现为腹痛、腹部肿块、肠梗阻、消化道出血及黄疸等。术前与术后诊断相符10例，其余均误诊，误诊率61.5%。全组均行手术治疗，无手术死亡病例。结论原发性小肠肿瘤发病率低，缺乏特异性的临床表现，误诊率高，对有出血、腹痛、梗阻、包块等临床表现者应高度怀疑该病可能；诊断不明者应综合采用各种检查，特别是腹腔镜检查，必要时剖腹探查。一经诊断，应及时行手术治疗。

【关键词】原发性小肠肿瘤；诊断；治疗

小肠占胃肠道总长度的70%～80%，其黏膜表面积占胃肠道总表面积的90%。原发性小肠肿瘤临床上较为少见，占人体全身各部位肿瘤发生率的0．2%～0．3%，占消化道肿瘤发生率的1%～3%[1-2]。原发性小肠肿瘤的临床表现缺乏早期特异性，该病发病率较低，起病较为隐匿，肿瘤检查方法存在一定的局限性，因而早期诊断极其困难。现对我院1978年1月至2012年12月间收治的26例原发性小肠肿瘤临床资料做回顾性分析，并总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共26例，男17例，女9例，男女比例1.89∶1。年龄5～78岁，中位年龄58岁。从症状首发到就诊时间最长达6年，最短3天。

1.2肿瘤病理类型及分布本组26例，全部经手术及病理学检查证实诊断。恶性肿瘤19例，其中，十二指肠腺癌3例，空肠腺癌5例，空肠恶性淋巴瘤1例，回肠恶性淋巴瘤5例，回肠腺癌3例，回肠类癌2例；良性肿瘤7例，其中十二指肠平滑肌瘤3例，空肠平滑肌瘤2例，回肠平滑肌瘤1例，回肠腺瘤1例。

1.3临床表现小肠肿瘤的临床症状主要表现为腹部隐痛、消化道出血、肠梗阻、梗阻性黄疸、反复黑便或便血等，可单独或数种症状合并出现。本组患者中，腹部隐痛24例(92.3%)，肠梗阻14例(53.8%)，消化道出血12例(46.2%)，梗阻性黄疸7例(26.9%)，腹水6例(23.1%)，反复黑便或便血6例(23.1%)。其他症状有发热、贫血、消瘦、肠穿孔、大便习惯改变、乏力等。

1.4辅助检查及诊断本组26例原发性小肠肿瘤患者中，12例患者行全消化道钡餐造影，2例患者被诊断为小肠肿瘤(16.7%)，其中十二指肠1例、回肠1例；18例患者采用胃十二指肠镜检查，4例患者被诊断为十二指肠肿瘤(22.2%)；10例患者行选择性动脉血管造影，3例患者被诊断为小肠肿瘤(30%)，其中1例为空肠肿瘤、2例为回肠肿瘤；8例患者行多层螺旋CT增强扫描或B超+腹部CT检查，1例患者被诊断为回肠肿瘤(12.5%)。术前误诊16例，误诊率为61.5%，误诊为：急性腹膜炎4例，阑尾周围脓肿3例，消化道出血2例，胃十二指肠溃疡穿孔2例，卵巢肿瘤1例，肠套叠1例，肠梗阻1例，结肠癌1例，胰头癌1例。

1.5手术方法本组26例原发性小肠肿瘤患者全部行手术治疗。良性肿瘤7例中，行十二指肠局部肿瘤切除3例；空回肠良性肿瘤部分切除吻合术4例。恶性肿瘤19例中，胃空肠吻合术1例；空回肠恶性肿瘤行根治性小肠切除术7例；其余11例于术中请上级医院外科主任医师给予术中会诊手术，其中：3例行胰十二指肠切除术；2例空回肠腺癌因腹腔广泛转移，行姑息性小肠短路手术；6例恶性淋巴瘤术后进行了化疗。本组26例患者无1例为手术期死亡病例。

1.6结果本组26例小肠肿瘤患者中，所有病例均获得随访，随访时间0.5～10年，无1例失访，随访率100%。7例良性肿瘤，其中：除1例于术后1年死于车祸，另1例于术后3年死于脑溢血外，其余5例均健在。19例恶性肿瘤患者，其中：1年存活12例，死亡7例，生存率63.2%；3年存活8例，死亡11例，生存率42.1%；5年存活4例，死亡15例，生存率21.1%。

2讨论

原发性小肠肿瘤在临床并不多见，它具有发病率低和误诊率高的特点[3]。有的学者认为，在临床上，发生原发性小肠肿瘤的几率比较低，这可能与小肠内的特殊碱性环境有一定的关系，同时还与其丰富的淋巴组织和黏膜上皮更新快有关[4]。临床小肠良性肿瘤发病率明显低于恶性肿瘤，良、恶性肿瘤之比为1∶2.69～1∶3.0[5]。本组病例良性肿瘤7例，恶性肿瘤19例，良、恶性肿瘤之比1∶2.71，与文献报道相符。恶性肿瘤多于良性肿瘤，发病年龄主要是中年以上，男性多于女性。本组原发性小肠肿瘤病例无论良恶性，均以腹痛、腹部包块、消化道出血、小肠完全或部分梗阻为主要表现。恶性者消瘦、纳差及贫血等消耗性表现较良性者显著，且有黄疸、腹水及穿孔者多为恶性。良性者无黄疸、腹水及肠穿孔等表现。本组26例中，黄疸7例，腹水6例，穿孔2例，均为恶性。据文献报道，原发性小肠肿瘤的术前诊断率为17%～52%[6]，同时亦有文献报道术前误诊率为55.9%[7]。本组26例患者，术前诊断率为38.5%，误诊率为61.5%，与文献报道基本相符。基层医院小肠肿瘤的高误诊率主要有以下原因：(1)临床发病率较低，起病较为隐匿，并且缺乏特异性的症状体征；(2)无论基层医院的患者还是医生对本病均缺乏足够认识，对早期出现的一些症状和体征未能充分重视。同时基层医院医生接触面较窄，对小肠肿瘤的敏感度较低，从而易造成误诊；(3)临床病症主要表现为腹痛、梗阻、便血、消化道出血等症状，缺乏特异性，在诊断上容易被消化道其他部位的常见病干扰[8]；(4)基层医院医疗条件有限，对小肠肿瘤的早期检查方法较少，缺乏简单易行、高效无创伤的诊断方法，同时，多数患者受经济条件的制约，对各项检查较为排斥，诊断病情更加困难；(5)患者就诊时已发生肠穿孔、肠梗阻等严重并发症，无法进行进一步详细检查。因此我们认为，基层医院医师必须熟悉本病的特点，对以下情况患者应考虑小肠肿瘤的可能：(1)对不明原因的贫血、消化道出血，尤其是反复的黑便、无法确定病灶者；(2)对于不明原因的腹痛、腹部不适，食欲不振，尤其是伴有慢性不全性肠梗阻者(本组4例，占15.4%)；(3)腹部触及活动性包块者。对怀疑本病者应及时进行B超、CT等检查，必要时转上级医院进行MRI及肠钡餐、内镜、动脉血管造影等进一步检查。

目前对于诊断为原发性小肠肿瘤的患者，主要的治疗手段仍为手术切除，手术的方法主要是根据患者肿瘤的性质和部位来决定[9]。对于手术中难以确定性质的患者，术中快速冷冻病理检查更有助于确定肿瘤的良、恶性[10]。近年来，据韩国多中心的研究报道，约90%的小肠腺癌手术时已属晚期[11]，所以本病一经确诊应积极手术治疗。我们认为，良性肿瘤可行肿瘤及局部肠管切除；恶性肿瘤行根治性切除是首选，必要时，术中请上级医院主任医师会诊手术。对于晚期肿瘤，以及远处有转移者，如局部条件允许，仍可行姑息性切除；如局部浸润重、状态不好，可行捷径手术，能暂时缓解梗阻症状。本组良性肿瘤7例，均行肠管及肿瘤局部切除；恶性肿瘤19例中行根治性小肠切除13例；3例空回肠腺癌因腹腔广泛转移，其中2例行姑息性小肠短路手术，1例行胃空肠吻合术；因肿瘤生长在十二指肠，3例行胰十二指肠切除术。

综上所述，为了提高小肠肿瘤的术前诊断率及治愈率，对基层医院医师提出以下几点建议：(1)思想上高度重视，充分了解小肠肿瘤的特点，对于症状疑似的患者应考虑小肠肿瘤的可能性；(2)充分利用基层医院的各项检查手段，对患者积极进行B超、CT等相关检查。对于依然无法诊断的患者，应及时转上级医院进一步检查；(3)如术中出现无法明确诊断的，切勿盲目手术，应立即行术中快速病理学检查。必要时，请上级医院主任医师行术中会诊，及时确定手术方案，进行术中会诊手术，避免延误治疗；(4)术后病理学检查如出现异常情况的，应及时转上级医院再次手术、化疗等。尽量做到早发现、早诊断、早治疗，以提高患者生存质量，延长患者生存期。

参考文献

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临床与基础研究

[收稿日期：2015-01-05][本文编辑：戴雅玥]

文章编号：1674-4136(2015)04-0238-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.011

通讯作者：鲁凯，男，副主任医师，擅长甲状腺及乳腺疾病的外科治疗，E-mail:2601456918@qq.com