维生素D干预治疗婴幼儿慢性充血性心力衰竭疗效观察

李书朝

维生素D干预治疗婴幼儿慢性充血性心力衰竭疗效观察

李书朝

目的 观察维生素D干预治疗婴幼儿慢性充血性心力衰竭的疗效和安全性。方法 将46例慢性充血性心力衰竭患儿随机分为对照组24例和观察组22例。对照组给予常规基础治疗，观察组在对照组治疗基础上，应用维生素D31 000 IU口服，持续3个月。依据心功能NYHA分级评价疗效，采用酶免疫分析法测定血清25(OH)D水平，同时观察患儿不良反应。结果 治疗后两组患儿心功能分级均有提高，观察组显效率为72.7%(16/22)，显著高于对照组37.5%(9/24)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组血清25(OH)D水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组血清25(OH)D水平较治疗前升高不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血清25(OH)D水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗过程中两组均未出现明显不良反应。结论 慢性充血性心力衰竭患儿存在维生素D缺乏，补充充足维生素D可明显改善慢性充血性心力衰竭患儿心功能，具有很好的临床应用前景。

心力衰竭； 维生素D/治疗应用； 25羟维生素D/治疗应用； 儿童

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是婴幼儿心血管疾病中较常见的临床综合征，其高发病率、高致死率严重危害生命健康。CHF是各种心血管疾病进一步发展不可避免的终末阶段，抗心力衰竭药物的治疗效果至今尚不能令人十分满意[1-2]。近年来的研究发现，维生素D受体在平滑肌细胞、血管内皮细胞、心肌细胞均有表达，25羟维生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]水平与心血管疾病严重程度密切相关[3]。维生素D在钙磷代谢中起重要的调节作用。此外，维生素D还具有抗炎、免疫调节、血管重塑、下调肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性、调节血糖水平等作用，发挥多种生物学作用[4-5]。本研究应用维生素D治疗婴幼儿慢性充血性心力衰竭，探讨其临床疗效及其安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007-01/2014-04河南省卢氏县人民医院儿科收治的慢性CHF患儿46例，其中男21例，女25例；年龄1个月至3岁，平均1.2岁；心内膜弹力纤维增生症19例，扩张型心肌病21例，先天性心脏病6例。依据改良Ross评分法[6]：轻度心力衰竭12例，中度24例，重度10例。将46例患儿按随机数字表法分为对照组24例和观察组22例。观察组中男9例，女15例；年龄1个月至2.9岁，平均1.3岁；心内膜弹力纤维增生症10例，扩张型心肌病12例，先天性心脏病2例；轻度心力衰竭5例，中度13例，重度6例。对照组中男12例，女10例；年龄1.1个月至3岁，平均1.1岁；心内膜弹力纤维增生症9例，扩张型心肌病9例，先天性心脏病4例；轻度心力衰竭7例，中度11例，重度4例。两组患儿在年龄、性别、原发病、心功能评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第6版中慢性CHF的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合慢性CHF的诊断标准；(2)年龄1个月至3岁；(3)患儿家属均签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，肾功能异常者；(2)严重精神病患者；(3)过敏体质者。

1.5 治疗方法 对照组给予常规基础治疗：吸氧、强心(应用洋地黄制剂)、利尿、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等。观察组在对照组治疗基础上，应用维生素D31 000 IU口服，持续3个月。治疗期间注意洋地黄中毒、水电解质平衡紊乱。

1.6 观察指标 两组患儿分别在诊断心力衰竭24 h及治疗后3个月采集空腹静脉血2 mL，注入含抗凝剂的真空管中，混匀，离心分离血清，置于-80 ℃冰箱中冷冻备用。标本集中应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清25(OH)D含量，试剂盒由美国R&D公司提供。维生素D分类标准[8]：血清25(OH)D水平<20 μg/L(50 nmol/L)为缺乏，20～30 μg/L(50～75 nmol/L)为不足，31～150 μg/L(76～375 nmol/L)为充足，>150 μg/L(375 nmol/L)为过量。治疗期间定期常规复查心电图、超声心动图及肝功能、肾功能、血常规、电解质等，每日测量体温，观察患者有无异常症状、体征，严密监测血压、心率。

1.7 疗效判定标准 根据心功能NYHA分级判定疗效[9]。(1)显效:心力衰竭完全缓解或基本控制，心功能提高2级以上或心功能达到1级，各种症状消失或明显好转；(2)有效:心力衰竭有缓解，心功能NYHA分级提高1级，但未达到1级，各种症状有所改善；(3)无效:心功能NYHA分级提高不足1级，心功能无变化甚至恶化。

2 结果

2.1 CHF患儿治疗后心功能疗效比较 见表1。

注：与对照组比较，aχ2=5.74，P<0.05。

表1结果表明，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组显效率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2.2 两组治疗前后血清25(OH)D水平的比较 两组治疗前血清25(OH)D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月时，观察组血清25(OH)D水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组血清25(OH)D水平较治疗前升高不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血清25(OH)D水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

注：与治疗前比较，at=13.64，P<0.05；与对照组比较，bt=14.48，P<0.05。

2.3 安全性 整个研究过程中，所有患儿均未出现明显不良反应。对照组出现心慌2例，恶心1例，室性期前收缩3例，对症处理后均好转。观察组出现眩晕、乏力2例，未予处理，短期内自行好转。两组患儿无新发室性心律失常，无咳嗽或咯粉红色泡沫痰,无大汗淋漓,无精神状态异常。治疗前后肝、肾功能无明显异常。

3 讨论

慢性CHF的发生发展是多种因素综合作用的复杂病理过程，其心室重塑是核心机制之一，导致心脏不能泵出足量血液以满足全身组织、器官代谢的需要，有效地防治慢性CHF一直是心血管领域的治疗难题。越来越多的研究表明，维生素D缺乏增加心血管不良事件风险，补充维生素D可显著改善心血管疾病预后[10-11]。本研究在常规治疗基础上给予维生素D应用于治疗小儿慢性CHF，结果显示观察组心功能改善优于对照组，血清25(OH)D含量增加明显，且未出现明显不良反应，表明维生素D干预CHF可明显促进25(OH)D的释放，利于心功能的恢复，临床应用安全可行。

维生素D是一种人体必需的固醇类激素，紫外线照射皮肤合成和食物摄入是人体维生素D的主要来源。在体内经肝细胞线粒体中的25羟化酶系统催化，生成25羟维生素25(OH)D，进而经1-α羟化酶作用形成1，25-(OH)D。维生素D活性代谢产物1，25-(OH)D与靶细胞维生素D受体结合，激活下游信号转导通路,发挥一系列生物学效应。研究发现维生素D受体广泛表达于人体各种组织细胞中，例如心肌细胞、成骨细胞、免疫细胞、神经细胞、胰岛β细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞等，这表明维生素D的生物学效应不仅仅局限于钙磷代谢[5]。Chen等[12]报道维生素D受体基因敲除小鼠心肌肥厚、心脏重量与体质量比率增加，其分子机制可能与钙调神经磷酸酶抑制蛋白表达上调有关。目前研究认为神经-内分泌细胞因子的激活是CHF的主要发病机制之一。Weng等[13]通过动物实验发现，维生素D缺乏可导致小鼠血浆肾素、舒张压、收缩压水平升高，并伴有尿钠排泄能力的降低。维生素D缺乏可以激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促使醛固酮释放增加。醛固酮引起的水钠潴留加重心脏负荷，诱使心肌发生纤维化，最终导致心血管及心室重塑。25羟维生素25(OH)D是维生素D的主要循环形式，且血中浓度较稳定、方便检测,因而目前临床多以测量血清25(OH)D水平来衡量人体维生素D营养状况。本研究结果显示两组小儿CHF血清25(OH)D水平低于正常值下限，该结果表明CHF患儿普遍存在维生素D缺乏，低维生素D水平可能参与CHF的发生、发展。

补充维生素D对于预防心血管疾病发展有显著作用。研究显示，在CHF动物模型中，较低维生素D 25(OH)D水平可能是CHF的危险因素，与CHF预后成正相关[14]。Dalbeni等[15]通过对23例慢性CHF患者进行临床观察，结果发现补充维生素D可显著提高患者射血分数。本研究结果显示，观察组患儿的心功能改善总有效率显著高于常规观察组，且血清25(OH)D水平明显升高。安全性评估结果显示，整个随访过程中患儿发生心慌、嗜睡、恶心等程度较轻，总体未发现明显不良反应。结果表明，补充足量维生素D可使CHF患儿获益，临床应用安全。

[1] Gandhi PU, Pinney S. Management of chronic heart failure: biomarkers, monitors, and disease management programs[J]. Ann Glob Health，2014，80(1):46-54.

[2] Huang M, Zhang X, Chen S, et al. The effect of carvedilol treatment on chronic heart failure in pediatric patients with dilated cardiomyopathy: aprospective, randomized-controlled study[J]. Pediatr Cardiol，2013，34(3):680-685.

[3] Norman PE, Powell JT. Vitamin D and cardiovascular disease[J]. Circ Res，2014，114(2):379-393.

[4] Battault S, Whiting SJ, Peltier SL, et al. Vitamin D metabolism, functions and needs: from science to health claims[J]. Eur J Nutr，2013，52(2):429-441.

[5] Pilz S, Kienreich K, Tomaschitz A, et al. Vitamin D and cardiovascular disease: update and outlook[J]. Scand J Clin Lab Invest Suppl，2012，243:83-91.

[6] 中华医学会儿科学分会心血管学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.小儿心力衰竭诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志,2006,44(10):753-757.

[7] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学(下册)[M].6版.北京：人民卫生出版社，1996:1472-1474.

[8] Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA,et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab，2011，96(7):1911-1930.

[9] 谢进,李欣,胡钢，等.卡维地洛联合缬沙坦治疗慢性心力衰竭的临床效果及安全性[J].中国老年学杂志,2012,32(7):1352-1353.

[10] Correia LC, Sodré F, Garcia G, et al. Relation of severe deficiency of vitamin D to cardiovascular mortality during acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol，2013，111(3):324-327.

[11] Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Vitamin D deficiency in postmenopausal, healthy women predicts increased cardiovascular events: a 16-year follow-up study[J]. Eur J Endocrinol，2012，167(4):553-560.

[12] Chen S, Law CS, Grigsby CL, et al. Cardiomyocyte-specific deletion of the vitamin D receptor gene results in cardiac hypertrophy[J]. Circulation，2011，124(17):1838-1847.

[13] Weng S, Sprague JE, Oh J, et al. Vitamin D deficiency induces high blood pressure and accelerates atherosclerosis in mice[J]. PLoS One，2013，8(1):e54625.

[14] Kraus MS, Rassnick KM, Wakshlag JJ, et al. Relation of vitamin D status to congestive heart failure and cardiovascular events in dogs[J]. J Vet Intern Med，2014，28(1):109-115.

[15] Dalbeni A, Scaturro G, Degan M, et al. Effects of six months of vitamin D supplementation in patients with heart failure: a randomized double-blind controlled trial[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2014，24(8):861-868.

(本文编辑：刘颖)

472200 河南 三门峡，河南省卢氏县人民医院儿科

李书朝(1970-)，男，副主任医师。研究方向：新生儿疾病的诊断与治疗。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.026

R541.6+1

B

1674-3865(2015)04-0362-03

2015-03-12)