黄振翘教授治疗恶性淋巴瘤验案二则 *

黄振翘教授治疗恶性淋巴瘤验案二则*

周韶虹

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血液科，上海200437

黄振翘教授是上海市名中医、全国名中医传承工作室导师、中华中医药学会血液病专业委员会名誉主任委员和著名中医血液病专家，在治疗血液病方面造诣颇丰，笔者师从黄振翘教授，跟师临诊二十年，现将老师治疗淋巴瘤验案介绍如下。

1小淋巴细胞淋巴瘤(痰毒)

患者，李某某，女，76岁，入院时间：2009年5月29日，查房时间：2009年6月4日。

主诉：周身散在疱疹5年余，伴浅表淋巴结肿大1年余。

现病史：患者于2004年4月起双下肢疮疹，伴瘙痒，血常规示：淋巴细胞比例75%，2008年4月发现颈部及腹股沟多处淋巴结肿大，最大可达鸡蛋大小，周身皮肤疱疹，伴瘙痒，骨髓检查示：粒红系增生减低，淋巴细胞比例增高占76%，以成熟小细胞为主，浆少，诊断为慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)，予FC方案化疗共4次，末次化疗时间为2009年4月22日—2009年4月26日，化疗后淋巴结缩小，近来皮肤疱疹又作，来本院诊治。

刻下：浅表淋巴结肿大，皮肤疱疹伴瘙痒，周身皮肤瘙痒，神疲乏力，胃纳不佳，时有腹泻。

体格检查：神清，形体偏瘦，右侧颈部及左侧腹股沟可触及肿大淋巴结，大小2 cm×2 cm，腹软，脾肋下2指，全身皮肤可见疱疹及陈旧瘢痕，余(-)，舌干红，脉弦滑数。

辅助检查：WBC 6.7×109/L，L 78%，中性粒细胞0.8×109/L，Hb 120 g/L，PLT 83×109/L，总蛋白59.6 g/L，HBsAg(+)，IgE 604.15。

入院诊断：中医诊断为痰毒；西医诊断为小淋巴细胞淋巴瘤。

查房分析：黄振翘教授补充询问患者起病有无特殊物质接触史，有无海腥之物摄入，有无恶寒发热，有无水肿，有无黄疸病史，查体可见淋巴结肿大、皮肤疱疹及陈旧抓痕征外，未见其他阳性体征，建议行皮损处皮肤活检，必要时行淋巴结活检，以及免疫组化分型，以明确淋巴瘤分型。同意目前诊断，考虑可能存在T细胞淋巴瘤。

辨证施治分析，《灵枢·痈疽》篇载：“其痈坚而不溃者，为马刀挟缨”，马刀挟缨则为颈腋部淋巴结肿大，而“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽，疽者上之皮夭以坚，上如牛顿之皮。”的描述，更似原发于皮肤的恶性淋巴瘤。《病源·痈疽病诸候·石疽候》记载石疽的病机曰：“此由寒气客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽也，其寒毒偏多，则气结聚而皮厚，犹如痤疖，如石，故谓之石疽也。”皮厚谓凸出于皮肤的有形之物，类似淋巴瘤浅表淋巴结肿大或皮肤病变。明·陈实功所撰《外科正宗》对各种瘰疬详述其内服及外治兼顾的治疗方法，湿痰凝结，化痰降火清中；郁怒伤肝，养血开郁疏肝；劳伤阴虚，滋肾健脾；精血俱伤，先养正气，次治标病。有助于淋巴瘤所致的淋巴结肿大及皮肤浸润性肿块的辨治。

本病例为感受风热湿毒，患者周身疱疹考虑为外感风热邪毒侵袭血分，袭于肌肤发为皮肤红色丘疹及结痂，甚则糜烂渗液；脾虚生湿，热毒炼液为痰，痰湿热毒侵袭，客于经络，与血气相搏，血涩结而成疽，发为肿大淋巴结，其淋巴结肿大见于颈部和腹股沟均为肝经循行部位，可见气机阻滞以肝经最为明显，肝郁而化火，故临床症见舌干红，脉弦滑数。外受侵予风热湿毒，内有肝木失调，气郁化火，再加上患者平素体质为阴虚肝火体质，肾阴亏虚，阴精不足，精血同源，故见血液生化乏源，骨髓生血失常；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚进一步加重血液生成的不足。总之辨证归属于湿毒侵袭，痰瘀互结，脾肾阴虚。治疗上应扶正祛邪兼顾，疏风化痰，健脾利湿，养阴清热。上焦祛风热，化痰散结；中焦利湿清热，健运脾胃，舒肝理气；下焦滋阴补肾，利湿清热，清热凉血。方用自拟方，药用生黄芪30 g，生黄芩15 g，蝉衣10 g，桑叶5 g，太子参15 g，茯苓15 g，生米仁30 g，生甘草5 g，炙甘草5 g，炒白术10 g，柴胡10 g，炒枳壳10 g，象贝20 g，女贞子30 g，旱莲草15 g，炙龟板18 g，僵蚕15 g，半枝莲30 g，丹皮12 g，炒赤芍15 g，紫草15 g，炒黄柏10 g，白蔹15 g，苦参10 g。

患者淋巴瘤分期属于4期，皮损属于大疱性类天疱疮，由于免疫功能低下，反复发作皮损，本病可采用中西医结合治疗，待明确分型后，进一步确定化疗方案。中医药为主治疗可以提高患者免疫功能，减轻化疗毒副作用，巩固疗效。

随访情况：考虑化疗的毒副作用，家属拒绝化疗，采用中医药治疗，并给予定清片口服，出院时皮肤瘙痒已止，食欲增加，淋巴结缩小，腹泻已止，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。处方：半夏20 g，当归15 g，枸杞子15 g，山药15 g，苦参15 g，苍耳草12 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，龙葵30 g，车前子(包)15 g，半枝莲15 g，柴胡10 g，炒枳壳10 g，象贝20 g，女贞子30 g，旱莲草15 g，炙龟板18 g，僵蚕15 g，丹皮12 g，炒赤芍15 g，紫草15 g，炒黄柏10 g，白蔹15 g，生黄芪20 g，炙甘草10 g。

门诊随访：患者回到福建，服用中药及定清片，在当地医院定期输注胸腺肽，生活自理，病情稳定，随访至2012年10月，患者出现发热，肺部感染，经抢救无效死亡。

解疑释惑：

①该患者如何确定三焦辨证，选择相应治疗？

答：治疗上拟进行三焦辨证，但又不能把三焦完全割裂开来看待。上焦主要属于风痰毒结证，采用疏风清热，化痰解毒，药用柴胡、生黄芩、冰球子、象贝、夏枯草、山豆根、生牡蛎等。该患者风毒温之邪克于肺，痰湿内蕴表现上部淋巴结肿大，痰毒流窜经络，耗伤阴精，病位以上焦为主，用疏解透泄方法以治风，行气通络方法以灭风邪，用黄芩、蝉衣、桑叶、柴胡、象贝。

中焦主要属于脾虚痰湿证，采用健脾化湿，疏解痰毒，药用太子参、炒白术、茯苓、生炙草、蒲公英、鬼针草、陈皮、半枝莲、猫爪草、野葡萄藤、生米仁、制僵蚕等。脾虚痰邪内生，风热火毒侵入肺脏，咳嗽无痰，治拟健脾化痰，疏风清肺，利湿解毒。若所及脏腑为脾肾受累，且由肾及脾，脾虚生痰，痰瘀交阻。治本调治脾肾以治气，补脾气温通肾阳，治标祛风泄毒，化痰散瘀。

下焦主要属于肝肾阴虚证，采用滋阴补肾，软坚散结之方，药用生地、熟地、丹皮、旱莲草、炒黄柏、鳖甲、柴胡、枳壳、赤芍、蜈蚣、丹参等。若咳嗽咽痛，口干，为肺肾阴虚，治拟益气养阴，疏风解毒，药用北沙参、麦冬、玄参、桑叶、杏仁、草河车、炒枳壳、桔梗、紫宛、百部等。

②中医药治疗淋巴增殖性疾病及淋巴瘤，常用方法有哪一些？

答：疾病初期从肺脾论治，以治肺为先，兼顾治脾，拟疏风化痰，健脾化湿。治风使痰邪能祛除，疏泄气机使邪有出路。脾为生痰之源，脾虚痰邪内生，风热火毒侵入肺脏，治拟健脾化痰，疏风清肺中热毒。疾病中期扶正祛邪兼顾，本病之形成往往先有肺脾肾亏损，正所谓“正气存内邪不可干，邪之所凑其气必虚。”故治疗当扶正祛邪兼顾。主要注重调理脾胃，补益肾精，调治气血，平衡阴阳。标实主要表现在风、痰、瘀、毒，拟祛风化痰，解毒化瘀，通络除湿。本病多因痰作祟，故在治疗本病时多围绕治痰。并且谨守“治痰必先治风，化痰适当通络”的原则。疾病后期从肾论治，因疾病后期症状多样，往往可以肝肾阴虚，肺肾阴虚，脾肾阴虚，甚至阴损及阳，阴阳两虚。治疗则不忘从肾论治。久病伤肾或肾精亏虚，肝木失涵，拟肝肾同治，滋肾养肝；肝经火旺，脾肾亏虚，用调治脾肾，清泄风木，使水升火降，达到阴阳平衡。治本调理脏腑，平衡阴阳，主要注重调理脾胃，脾胃内伤，肝气横逆，治拟疏肝和胃，扶脾抑肝以调气血。

2套细胞淋巴瘤(痰毒)

患者，杨某某，女，74岁，入院时间：2009年12月20日，查房时间：2009年12月29日。

主诉：周身皮肤反复瘙痒伴颈部肿块7年余。

现病史：患者于2002年8月无诱因下发现颈部淋巴结肿大，无发热咽痛、咳嗽咯痰，并伴有周身皮肤瘙痒，右侧颈部淋巴结病理示非霍奇金淋巴瘤(套细胞性LS)，于外院门诊行多次化疗，方案分别为ECODP、COP、COTP等。化疗后患者颈部淋巴结缩小，症状好转，病情缓解，2004年6月化疗停止，后服用中药治疗，2005年6月症状再发，至外院行5次CHOPB化疗方案，化疗后症状缓解，2005年12月9日开始，患者右侧鼻翼部出现溃烂，于2005年12月15日行FMD化疗，出院后长期中药治疗，2007年8月症状再发，且出现右侧胸背部水疱糜烂伴疼痛，至外院诊断为带状疱疹，经治疗后好转。分别行COP、R-CHOP、ECODP方案，症状缓解好转，门诊予服中药治疗，此次入院患者自觉颈部淋巴结肿大，周身瘙痒明显，患者既往有十二指肠溃疡、反流性食管炎、肠梗阻病史。

刻下：周身皮肤瘙痒明显，时觉咽喉不适，口干，偶有咳嗽，无痰，双下肢麻木无力，纳寐可，二便调。

体格检查：神清，精神尚可，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，鼻前庭、上唇红肿疼痛，颈部可触及肿大淋巴结，最大蚕豆大小，右腋下触及肿大淋巴结，肝脾肋下未及。双侧腹股沟触及淋巴结，双下肢水肿(-)。

诊疗过程：该患者入院完善相关检查，B超示浅表淋巴结多处肿大，全身CT提示两侧锁骨下、腋下、纵膈内多发肿大淋巴结，腹膜后、主动脉旁见肿大淋巴结，且目前患者有肺部感染、鼻前庭炎、副鼻窦炎、咽炎、原发病复发不适宜进行化疗，故目前治疗主要以抗感染为主。

目前，西医诊断：非霍奇金淋巴瘤(套细胞性LS)。

中医诊断：痰毒，证属气阴两虚，痰毒内蕴。

查房分析：黄振翘教授听取病史汇报后，仔细检查患者，作如下分析，患者老年女性，病程较长，现全身多处浅表淋巴结肿大，全身瘙痒及疱疹样皮炎表现，口干，食欲不振，舌红，苔少，脉细数。本病中医辨证为本虚标实，本虚以脾肾二脏为主，涉及肝木，标实以热、痰、毒、瘀为主要表现。脾主运化，为生痰之源，肾主水司开阖，肾阳不足，水湿上泛聚而为痰，肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰，肝气郁结，气郁化火，炼液为痰，又因痰之为病，随气升降，无处不到，或停于胃，或蒙心窍，或流窜经络，驻于筋肉关节，而导致多部位病变，表现为全身多处淋巴结肿大；痰留日久阻滞气机，导致痰瘀互结，停于肢体，肌肉失养故见双下肢麻木无力；疱疹样皮炎类似于中医的湿疮，多为风湿热邪侵淫肌肤，湿热蕴阻，使肌失濡养所致，由于脾肾亏虚日久，热毒内蕴，与痰、湿夹杂，湿疮难消。

本病治疗应以扶正驱邪为基本原则，并随不同症状而施治，《外证医案汇编》说：“其起之始，不在脏腑，不变形躯，正气尚旺，气郁则理之，血郁则行之，肿则散之，坚者消之。久则身体日减，气虚无精，顾退消坚散结，其病日深，外耗于卫，内夺于营，滋水淋漓，坚硬不化，温通气血，补托软坚，此三者皆郁则达之义也，不但失荣一证凡郁证治法具化其中矣。若治不顾本，犯禁病，气血愈损，必为败证。”此为本病治疗原则的说明，提出扶正培本非常重要，老年人更应注意固本，侧重于滋肾养肝，利湿消痰，软坚散结，使得水升火降，有利于痰湿消除，肝气通利，驱逐瘀血。由于恶性淋巴瘤病情顽固，难以速愈，治疗过程中应注意保护胃气。

治则治法：滋补肝肾，软坚散结，化痰祛瘀。

处方：方用杞菊地黄汤合鳖甲煎丸加减。药用熟地15 g，山萸肉12 g，山药12 g，炒丹皮10 g，茯苓10 g，枸杞子12 g，菊花10 g，白花蛇舌草15 g，蛇莓15 g，浙贝母9 g，鳖甲30 g，太子参30 g，丹参12 g，川芎12 g，三棱10 g，莪术10 g。口服定清片扶正解毒。

西医诊治：目前治疗主要以抗感染和化疗为主，患者病程较长，病情迁延，多次化疗，故治疗宜个体化，等待有化疗条件时，才予以化疗，防止内脏浸润，导致胸(腹)腔积液，防止脏器功能衰竭。

随访情况：出院时周身皮肤瘙痒明显减轻，口干，偶有咳嗽，无痰，双下肢无力，纳寐可，二便调。处方：熟地15 g，山萸肉12 g，山药12 g，炒丹皮15 g，桔梗5 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，菊花10 g，白花蛇舌草15 g，蛇六谷30 g，蛇莓15 g，浙贝母9 g，鳖甲30 g，太子参30 g，苦参12 g，丹参12 g，川芎12 g，三棱10 g，莪术15 g，藤梨根30 g。

门诊随访：患者长期随访，服用中药和定清片，随访至2013年6月。

解疑释惑：

①对于淋巴瘤病例，反复淋巴结肿大或发热，辨证要点有哪些？

答：采用分步骤治疗，首先，滋肾泻火之品，主要针对先有精气亏虚，再有少阴伏热；再则，邪毒、病毒、药毒之风火热毒，入侵骨髓，损精伤髓，瘀毒互结，则治肝调血，清其瘀毒，扶正补益肝肾。

②“痰毒病”常采用祛痰化瘀，解毒利湿，请解释用药规律？

答：“痰毒病”由风邪侵入，从风痰、风寒、瘀毒来辨病用药，所涉脏腑肺、脾、肾，采用清肺降气、健脾化湿、滋补肾阴、温补肾阳、治肝化瘀解毒等法则，辨证时关注三焦，分别采用不同法则，如上焦选用疏风清热、清肺化痰；中焦选用和胃降逆、燥湿化痰、解毒清理、健脾化湿；下焦选用清利湿热、滋肾养肝、化瘀解毒等。

③如何提高淋巴瘤患者的生存质量？

答：由于来求中医药诊治的患者，都经过反复放化疗，大都属疾病中后期，此类患者中医均归属“痰毒”、“虚劳”，患者以虚为主，正虚邪恋，反复药毒伤及骨髓，致使阴精及气血受损，拟扶正为主，或佐以祛邪，化疗后，以扶正为主，促进脏腑气血阴阳恢复，祛邪为辅，防止疾病复发。对于晚期患者，治疗的目的主要在于提高患者的生存质量，延长生存期。

收稿日期：(2014-09-03)