从虚瘀角度探寻慢性肛肠疾病诊治及验案3例

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.01.020

从虚瘀角度探寻慢性肛肠疾病诊治及验案3例

鲍新坤1林爱珍2

1湖北中医药大学临床医学院2013级硕士研究生，武汉430065

2湖北省中医院肛肠科，武汉430061

肛肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病，包括痔疮、肛瘘、功能性便秘、溃疡性结肠炎、慢性肛隐窝炎，克罗恩病肛瘘等。导师林爱珍教授从“虚瘀”病理因素出发，以“脾气不足，肠络血瘀”为基本病机辨证论治肛肠疾病，取得满意疗效，现报道如下。

1“虚”的因素，脾气不足

《灵枢》曰：“中气不足，溲便为之变”。说明在祖国医学中，不论是便秘，或者泄泻，大便的改变均与中气不足密切相关。特别是现代人饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚腻之品，劳伤脾胃之嫌更重。气有推动作用，能促进五脏六腑生理功能，脾气不足，则运化水谷精微失常，肠腑失养，其传导失常，故有大便秘结；脾虚不能散精，肠腑失润，加重大便秘结。或脾虚运化无力，水湿内生，内趋肠腑，故有大便泄泻。亦或水湿内生，湿阻气机，郁而化热，湿热内生，下迫谷道，故有肛门部坠胀不适。湿阻气机，肠腹气机不畅，故有里急后重之感。

2“瘀”的因素，肠络血瘀

瘀血是体内血行不畅，滞留脉内形成的病理产物，瘀血形成以后又可成为致病的动因[1]。陈士铎《石室秘录》曰：“久病之后，或大便1月不通，不必性急，止补其真阴，使精足以生血，血足以润肠，方出熟地、玄参、当归各1两，川芎5钱，火麻仁1钱，蜜半瓯，大黄1钱，桃仁10个，红花3分，水煎服”，指出便秘日久，损及肠腑脉络，致使肠络血行不畅，当选用当归等活血之品疏通肠腑脉络。李东垣《脾胃论》中指出：“胃中伏火，大便涩秘或干燥不通，乃风结血秘所致，需润燥和血疏风。”由此可见，便秘与血瘀相互影响，可形成恶性循环。王清任《医林改错》中曰：“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”，指出泄泻病日久不愈，乃瘀血所致，又曰：“泻肚日久，百方不效，是瘀血过多”，指出泄泻病日久，久治而不愈，一定是有瘀血严重造成的。若瘀阻肠腑，气机不畅，可有肛门部坠胀不适，里急后重之感。

3治疗以“益气活血”为主

鉴于肛肠疾病“气虚血瘀”的病机特点，治疗上脾气不足当须遵循“补之以气”，采用健脾益气法；肠络血瘀当须“血实宜决之”，采用活血化瘀法。方用补阳还五汤加减，药用：黄芪30 g，生白术30 g，当归20 g，酒大黄10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，牛膝15 g，炙甘草5 g；气滞者加枳壳20 g，柴胡15 g以疏肝通络，行气止痛；腹痛者加白芍药20 g柔肝缓急止痛；有直肠刺激征(里急后重、肛门部坠胀不适)者加陈皮15 g，柴胡15 g，升麻15 g升举脾胃清阳，托举内脏。患者便秘日久，已数日不行者，急当治其标，可适当加用开塞露缓其急；腹泻较甚者，适当加用思密达缓其势。

4验案举例

4.1功能性便秘

患者，李某，51岁，因“大便排出困难2年，加重3月”就诊。患者于2年前无明显诱因出现渐进性大便排出困难，大便约2～3 d一行，每次如厕约30 min，排便费力，便质不干，无排便时看书等不良生活习惯。刻下：稍有腹胀，无腹痛、恶心呕吐等不适，无肛门部坠胀不适，偶有便时肛门异物脱出，无便时疼痛及出血，舌淡，苔白腻，舌下脉络稍显迂曲。3月前在外院就诊，行结肠传输试验检查示：结肠传输功能减弱，排粪造影未见明显异常，经外院治疗无效后来本院就诊。诊为便秘，证属气虚血瘀。治以健脾益气，活血行气，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30 g，生白术30 g，当归20 g，酒大黄10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，牛膝15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，上药7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。1周后复诊，诉自用药3 d后大便2 d一行，如厕时间减短，无腹胀不适，嘱患者原方基础上去枳壳，加升麻10 g，再服7剂，1周后再诊，患者诉现在大便1～2 d一行，如厕约10 min，排便较通畅，嘱患者清淡饮食，多食蔬菜，适当活动，每日顺时针按摩腹部，不适随诊。

按语：患者气虚推动无力，故有大便2～3 d一行，排便费力，气虚营血不充，故有舌淡，久病脉络瘀阻，故有舌下脉络迂曲。治之以大补中气，和血养营。全方补中有行，使补而不滞，无碍中焦脾胃气机。

4.2溃疡性结肠炎

患者，鄢某，36岁，因“间断性黏液脓血便5年，加重伴肛门坠胀1月”就诊。患者于5年前因间断性黏液脓血便在外院就诊，确诊为“溃疡性结肠炎”，经口服柳氮磺嘧啶后好转，5年间时有发作，自行用药柳氮磺嘧啶控制，1月余前再次发作，口服柳氮磺嘧啶不能缓解，伴肛门部坠胀不适。刻下：肛门部坠胀不适，无发热畏寒，腹痛便血等不适，舌暗红，苔白，脉细涩。诊断为泻泄，证属气虚血瘀，治以健脾益气，活血行气，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30 g，生白术30 g，当归20 g，酒大黄10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，柴胡15 g，升麻15 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，上药7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。1周后再次就诊，诉便时黏液明显减少，大便次数减少，偶有肛门部坠胀不适感，程度较之减轻，嘱患者继续前方减酒大黄、桃仁，加三七至20 g，再服1周。患者1周后来电致谢，病情基本痊愈，嘱患者适当休息，勿劳累熬夜，饮食规律，忌食辛辣油腻，可用黄芪30 g泡水代茶饮以巩固疗效，病后防复发。

按语：患者因脾虚湿趋肠腑，故有黏液；湿聚邪郁生热，热败肉腐，故有脓血；气虚升清不足，故有肛门部坠胀不适；湿邪闭阻气机，气机不畅，血行瘀滞，故有舌暗红，脉涩不畅。治当以补脾益气，活血行气，这与“调气则后重自除，行血则便脓自愈”相符合。

4.3肛隐窝炎

患者，尹某，62岁，因“间断性肛门坠胀2年，再发1周”就诊。患者2年前无明显诱因出现肛门部坠胀不适，遂来本院就诊，以肛隐窝炎，湿热下注证治疗痊愈，2年间间断性发作，均以上法治疗好转。1周前再次发作，来本院就诊，以上法治疗反有加重之感，患者情绪不佳，仔细检查后发现患者舌淡有些许瘀点，肛门镜检查可见肛隐窝深陷，肛柱增粗发白，齿线上黏膜颜色较深，呈瘀血征。遂予以健脾益气，活血行气，方用补阳还五汤加减，药用黄芪30 g，生白术30 g，当归20 g，酒大黄10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，柴胡15 g，赤芍10 g，陈皮10 g，炙甘草5 g，上药7剂，每日1剂，水煎分早晚温服。服药1周后肛门部坠胀感减轻，嘱患者再服用上方1周，病情痊愈。

按语：患者久病本已虚，不耐攻伐，首诊给予苦寒中药伤及中焦更甚，故患者首诊用药后病情不减反增；中焦气虚，脾不升清，故有肛门部坠胀不适；患者舌淡乃久病血失所养，瘀点及黏膜颜色加深乃气虚血瘀所致，治当以益气升清固摄，活血行气解郁。

以上3个病例是临床的一点所得，从3个案例中可看出，病机均与虚、瘀有关，用补气活血的“补阳还五汤”均有效。此方出自清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》，原本用于治疗气虚血瘀所致卒中及卒中后遗症。导师林爱珍老师紧守气虚血瘀的病机，变化用之，治疗肛肠疾病亦获良效，符合中医“有是证用是方”中医辨证用药思想[1]，值得临床借鉴。

参考文献

[1]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007.

收稿日期：(2014-09-26)

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