医疗保险统筹基金收支平衡问题探讨

彭霞 唐张明

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。近年来部分统筹地区职工基本医疗保险基金运行出现波动，是征缴费率无法大幅提升、人口老龄化进程加速、医疗技术水平提高、就诊需求和医疗消费增长以及医保经办机构监管能力不足等多重因素叠加导致的结果。如何做好医疗保险统筹基金收支平衡是摆在我们面前的一道难题。本文以柳州市为例，对完善医疗保险基金监管进行探讨。

一、医疗保险统筹基金的含义及其重要作用

医疗保险统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人账户后剩余的资金及其利息收入。在国家对于医疗保险基金的划分中，分为个人账户和统筹基金。从个人账户和统筹基金形成的过程看，从参保单位和参保人员征缴的医疗保险费形成医疗保险基金并划分后，返还给参保人员用于门诊治疗的是个人账户，由全体参保人员共同使用的是统筹基金。统筹基金对于医疗保险的重要性在于其承担了参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、门诊慢性病等医疗费用。在上述各项费用中，门诊慢性病费用、住院费用是医疗保险统筹基金支出的主要方向，同时，这两项也是医疗保险保障的主要内容。因此，管理好、使用好基本医疗保险统筹基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医疗费用负担有着十分重要的意义。

征收与支出是保证基金平稳安全运行的两个关键环节，征收是医疗保障系统运行的基础，只有应收尽收，才能确保系统的正常运营，而医保筹资比例的确定除需要综合考虑统筹地区经济社会发展水平、人口结构变化、医疗消费水平、慢性疾病患病率等因素外，还要考虑今后的发展趋势。因此，在确定缴费费率水平时，必须经过缜密的调查分析做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而在拟定政策时，如分析测算出现失误或不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。基金的支付方式，从目前已实施基本医疗保险制度的统筹地区看，大体可分为两种：一是患者看病时不直接付费，由医院与医保机构结算;二是医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力。如果采取预付制，通常不会导致基金出险。因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，而医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。但容易引发另一个问题，即因医疗供给不足后出现医疗机构推诿病人的现象。

二、目前医疗保险统筹基金收支难以均衡的主要原因分析

从医疗保险基金征缴上，目前难以大幅提高医疗保险的收入。主要原因有以下几点：一是参保扩面工作基本结束带来的医疗保险收入增幅减少并趋于稳定。1998年，我国开始建立职工基本医疗保险制度，职工基本医疗保险在给广大参保人员带来医疗保障的同时，也对自身的运行提出了越来越高的要求。对于单个统筹地区而言，在一定时间段内，当参保扩面工作基本结束后，该统筹地区的参保人数不会发生大幅度的变化，由参保人数增加带来的基金收入增加也就逐步减缓。以柳州市为例，近年参保缴费人数已趋于稳定，保持在44万人左右，出现参保缴费人数较大增幅的可能性低。二是各地根据经济情况降低医疗保险费率。在2008年国际金融危机后，出于减轻企业负担、稳定就业局势的考量，各统筹地区出台了针对困难企业“五缓四降三补贴”的社会保险征缴优惠措施，这在一定程度上导致了医疗保险基金征收的减少。柳州市仅2009年阶段性降低基本医疗保险费率一项，就少征收医疗保险保费6210万元。三是国家针对整体经济良性运行情况提出的要求影响医疗保险基金征收。党的十八届三中全会明确提出了“适时适当降低社会保险费率”要求。如果提高医保缴费费率，会加重企业负担，引发企业的不满，甚至可能引发劳动用工、社会稳定方面的一系列震动。为此，柳州市从2000年建立职工医保至今，一直执行单位（7.5%）、个人（2%）的缴费费率不变的政策。综上所述，目前职工医疗保险难以通过增加缴费人群、提高缴费比例等手段增加基金的收入。

从医疗保险的支出情况上看，目前出现了医疗费用大幅提高，统筹基金运行波动的情况。主要原因有以下几点：一是逐年上涨的退休人员个人账户的配置已成为基金的刚性支出。由于退休人员不需要缴费即可享受有关医疗待遇，目前全国大部分统筹地区每年给退休人员配置个人账户的资金来自在职人员的缴费。随着人均寿命的延长与平均工资的增长，退休人员个人账户配置已经成为影响统筹基金运行的一个重要因素。以柳州市为例，退休人员目前已达23万人。退休人员已经从最初的占参保缴费总人数的8%-10%增至现在的32%，代际负担日益加重。2012年度柳州市已经向退休人员划入个人账户1.1亿元，预计2015年度将达到2.1亿元，相对于全市职工医保16亿的总收入，退休人员个人账户已经占到了1/8的比例。二是医疗费用的不断上涨。影响医疗费用上涨的因素很多，但其中人均寿命延长带来的医疗费用支出增加和参保人员日趋关注自身健康带来的医疗需求释放是主要原因。三是过度医疗导致的费用支出呈增长态势。目前的职工医疗保险为基本医疗保险，理应只对符合基本医疗范畴的费用进行保障。但在实际就诊中，难以判断检治和用药是否符合基本医疗保险的要求。以柳州市为例，定点医疗机构过度医疗的情况主要表现在：为控制药比，增大检查治疗项目费用支出;采用相对昂贵的新技术、一次性材料取代传统手术、传统材料;原为单项或几项化验费用，现实行多项打包收费等。由于这些医疗检治项目均属于基本医疗保险支付范畴，而参保人员患病个体存在差异导致难以界定医疗消费是否为过度。特别是对于单个病人费用支出而言，多一项检查或治疗费用增加有限，但从总体角度来看，累计的费用支出却不小。根据柳州市2013年度医疗费用支出统计情况，仅中医电针治疗一项，全市共计发生费用近2100万元，并且过度医疗导致的费用增长还有进一步加速的趋势。

三、完善医保监管确保医保基金收支平衡的具体措施

通过对医疗保险收入及支出的简要分析，可得出的结论是，在医疗保险收入难以大幅提高的情况下，保证医疗保险平稳运行的最有效手段就是加强医疗支出的制度监管，因此，监管应从加强医疗保险统筹基金支出环节中的基金管理和支付管理两个方面着手。

（一）强化基本医疗保险基金管理

1.进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区应认真执行社会保险基金财务制度，年初以人大审议批准的基本医疗保险基金年度收支预算为基础，确定城镇职工基本医疗保险年度支出预算总额。编制基金收入预算时，统筹地区应综合考虑本地区经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素;编制基金支出预算时，统筹地区应综合考虑参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余情况和各定点医疗机构前3年平均支出情况等因素。相关草案在广泛征求财政、卫生部门意见，并同定点医疗机构沟通协商的基础上，经社会保险行政部门审定，形成年度医疗费用支出预算总额及全市各定点机构医疗保险费用指标、年终结算方案后公布执行。

2.做好基本医疗保险基金会计核算工作和统计分析工作。在医疗保险管理过程中，会计核算是规范，统计分析是基础。统筹地区应从严格执行各项财务会计制度入手，加强基本医疗保险基金会计核算工作。一是严格执行医保基金收支两条线管理规定。医保经办机构可通过与具有社保基金归集资格的金融机构签订委托服务协议，开设收入、支出和财政专户，月末按规定将收入户基金全额转入财政专户，严格执行收支两条线管理规定。二是严格执行财务审批制度。按照财务审批制度要求，严格执行业务与财务部门双审规定。办理医疗费用报销时，应设置多科室、多部门的审批流程，复核无误方可办理支付手续。三是严格执行财务总监联签制度。对医疗保险单笔现金支付较低的、个人账户转移、医疗保险以现金报销约定项目等费用，由经办人员、审核人员、主要负责人或授权的负责人签字审批，均报财务总监全程知情。

3.建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警机制。统筹地区应利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。根据医疗保险统筹基金累计结余情况，提出具体的应对措施。

4.强化基本医疗保险基金监管。加强对基本医疗保险基金征缴、支付、存储、管理全过程的监督，完善基本医疗保险基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间既独立操作又互相衔接、相互制约的内控体系。加强行政监管，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，出台社会保险基金监督举报奖励办法，杜绝骗保等欺诈行为的发生。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。

（二）加强基本医疗保险支付管理

1.加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。统筹地区可以把出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南、处方管理办法和医师考核管理办法等纳入协议管理的范围，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。同时，条件成熟的应建立医疗服务“实时监控”平台。以柳州市为例，作为全国医疗服务监控系统建设首批试点地区，于2012年在全区率先启用了“医疗险基金智能管理系统”，实现了对医疗机构运行实时监控。任何不符合常规用药种类及数量的处方、消费，均会在系统中提示异常。医疗险基金智能管理系统的启用，在一定程度上缓解了医疗保险经办机构因编制紧张而导致的监管工作量与人员不足的矛盾。但同时也存在违规行为界定标准模糊、部分指标假阳性样本群较大甚至是因针对性地筛选导致一些违规行为无法识别等现象，从而影响整体监控效果的发挥。

2.改进费用结算方式。积极联动卫生、财政部门共同做好医疗保险付费总额控制动态管理，探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商、器械（材）供应方通过协商谈判，合理确定医药服务的付费方式及标准，发挥医疗保障对医疗服务和医疗费用的导向作用、制约作用。在坚持“总量控制、以收定支、收支平衡、节余奖励、超支分担”的基金运行原则下，实施 “总额预算、服务项目结算、单病种结算、定额结算和质量考核”等多种付费方式相结合的复合型结算方式，充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。柳州市自2010年以来，积极探索实施单病种付费结算办法，取得了较好的社会效益和经济效益。目前，医疗保险经办机构已与全市定点医疗机构签订开展包括心内外科、泌尿外科、眼科、骨伤科等近100种疾病治疗的单病种付费结算服务协议。以心脏支架术单病种为例，实施单病种付费方式前，柳州市每例（一个支架）所需费用高达5万多元，实施单病种后，每例（一个支架）仅花3.2万元。但单病种付费谈判也存在着经办机构医疗专业能力与医疗机构相比有差距，经办机构因信息不对称或医疗机构形成价格联盟，导致医疗机构不主动参与谈判，即使谈判价格也无下降空间的情况，同时也出现部分医疗机构因某些病种适应症不够明确，虽然单价下来但例数增加致使基金支出增加的现象。

3.建立定点医疗机构医保服务医师管理体制。定点医疗机构是医保基金支出的水龙头，医师在医疗保险费用支出中起决定性的作用。目前柳州市正逐步将医保经办机构对定点医疗机构的监控，延伸到对医保服务医师医疗服务行为的管理上。社会保险行政部门正在着手建立医保服务医师管理体系，包括医保服务医师管理路径、资格申报登记审核备案、管理信息系统、违规处理制度。同时，建立确保激励与惩罚并重的约束机制。通过加强对医保服务医师培训和考核，提高医疗保险经办能力和管理效率，促进医保诚信体系建设，构建和谐医患关系。

4.加快异地就医平台建设。目前解决参保人员异地就诊费用的主要办法是垫付费用后回参保地报销，流程繁琐，参保人员需要往返奔波。建立异地就医平台可以大大解决参保人员在异地就诊时需要完全现金垫付方可享受医保待遇的问题。建立异地就医平台应通过省级进行统筹规划，并在就医平台的基础上逐步统筹各地医疗保险政策，最终实现国家级的医疗保险政策统一。

四、关于用制度监管确保医保基金收支平衡的思考

（一）多管齐下，使传统医学适应医保基金支出平衡发展的需要

中医药治疗作为传统医学的有效手段，尽管目前在很多统筹地区出现过度治疗、费用激增的情况，但不能采用简单方法处理。可考虑将中医药治疗的适应症标准化，将中医药治疗的流程规范化，采用多种方式使中医药事业与医保事业发展实现共赢。

（二）考虑引入第三方监管机构对医疗行为进行更全面的监控

由于医疗保险经办机构的编制和自身工作人员医学专业技术力量的不足引发的监管缺失，可考虑引入第三方监管机构对医疗行为进行更加全面的监控。第三方监管机构可以是自治区级医疗保险专家委员会成员或专业的医疗费用调查公司。而自治区内各城市开展的定点医疗机构年度服务质量考核工作可采用城市间背靠背检查完成。同时，结合医疗保险监控平台，形成场内监控和场外监控并重，力争做到统筹地区医疗费用的增幅接近于GDP增幅，切实控制医疗费用的增长。

（三）科学调整制定医疗保险待遇政策水平

在医疗保险政策的调整上，可结合本统筹地区人均寿命、人口结构和各疾病发病率情况，每隔5年确定相应的支付待遇标准。同时对发病率较高的一些疾病，制定病情发展阶段标准化的临床治疗路径，并以此为基础形成科学结算方案，从而降低医疗费用的支出。

（作者单位：柳州市人力资源和社会保障局）