支撑喉镜下CO2激光喉癌切除术的围手术期护理

张庆华 陈春英

支撑喉镜下CO2激光喉癌切除术的围手术期护理

张庆华 陈春英

喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤，发病率呈现明显增长趋势。喉癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗及生物治疗，目前多主张手术治疗与放疗［1］。随着激光技术在现代医学领域应用越来越广泛，CO2激光也开始应用于喉癌手术中。作者回顾性分析2012年4月至2014年6月支撑喉镜下CO2激光喉癌切除术的围手术期护理。报道如下。

1 临床资料

本文喉部激光手术患者55例，其中喉癌23例，均为早期的声门型或声门上型喉癌，均为男性，平均年龄61岁。术前行病理活检均为鳞状细胞癌，临床分级Tis-T1b，术后＜半年有2例复发，改行全喉切除术，其余患者恢复良好，且均能发声。

2 护理

2.1 术前护理 一旦病理检查确诊为癌症，患者心理情绪波动比较大，对疾病的治疗及预后比较担优，有些甚至产生绝望心理。因此，护理人员首先需做好全面的术前宣教，详细介绍手术相关知识。一要向患者讲明此手术为微创手术，比传统的喉癌手术损伤轻，术后恢复快，临床预后较好，并让家属给予患者鼓励及支持，让患者树立起战胜疾病的信心。二要让患者注意饮食，宜富营养、易消化为主，避免进食辛辣刺激食物，多摄入水果，保持大便通畅，避免感冒。三要让患者注意口腔卫生，三餐后漱口，有口腔感染的患者，要先控制口腔感染。另外早期患者的临床表现多为声音嘶哑或喉部异物感，多数患者有长期吸烟史，入院后必需督促患者戒烟，减少说话，避免大声及持久的说话。其次，还要根据医嘱完成手术前各项检查，对有高血压、糖尿病的患者，做好血压及血糖的监测，术前应调整至正常水平。

2.2 术后护理 （1）全麻术后常规护理：准备好全麻术后床单，床旁备心电监护仪、氧气、负压吸引器、气管切开包、口咽通气管。术后患者返回病房，予床上平卧6h，要求头偏向一侧，禁食6h。常规给予鼻导管吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。注意观察患者的意识、面色、呼吸等状态变化。（2）气道护理：对于所有咽喉部手术的患者，保持气道通畅是治疗和护理的重点。术后要重点观察患者呼吸、氧饱和度、呛咳情况，有无频繁的吞咽动作。特别对于口咽部分泌物较多的患者，要叮嘱患者吐出口腔分泌物，观察分泌物的色、量、性状，以便观察术区出血情况。叮嘱患者不能剧烈咳嗽、用力打喷嚏及屏气。术后常规予地塞米松5mg+糜蛋白酶4000U氧气雾化吸入，及化痰消肿。对于气道有痰的患者，吸痰动作要轻柔，调节合适的负压。术后按医嘱予巴曲亭2U预防性止血，甲基强的松龙40～80mg抗水肿。一旦发生气道梗阻及术区大出血，立即通知医生，紧急情况下予气管切开。（3）饮食护理：此23例喉癌激光手术后患者均未插胃管，其中1例患者因术后创面水肿明显，术后返回ICU，治疗1d，禁食24h。其余患者手术后6h可常规进食。术后24h内应以温凉的流质饮食为主，建议喝牛奶、米汤类食物。术后24h以半流质饮食为主，建议进食稀饭、面条、馄饨等，适当补充水果，避免食尖硬、粗糙、刺激的食物。饮食注意卫生，要细嚼慢咽，少量多餐，在不违反治疗原则的情况下烹饪应尽量按照患者口味。（4）发声护理：激光手术后的患者，创面可形成一层焦痂，时间约2周脱落［2］。术后2周患者最好禁止发声，减少探视，避免与其讲话，以促进创面早日康复。建议识字的患者术前能备好写字板，术后＜2周尽量做到用文字交流。本组患者术后多数出现发声较术前更为低哑，此时应向患者做好解释，由于手术创伤及术区水肿引起，术后创面恢复需要1～3个月。术后3个月内尽量减少说话，避免大声及长时间讲话。（5）并发症观察及护理：虽然Preuss等医学工作者认为，喉癌激光手术的并发症发生率低，患者术后恢复快［3］，但与其他手术一样并发症的发生还是存在的。手术中，高强度的CO2激光持续集中作用于一个点产生的高热，可击穿麻醉插管或套囊，可能引起呼吸道的烧伤，这也是激光喉癌手术中最严重的并发症。因医师操作不慎，激光击中不该作用的位置而引起的［4］。手术后常见并发症有喉水肿至喉梗阻、出血、声音重度嘶哑、肿瘤复发等。因此，术后护理重点在于观察患者的呼吸频率及深度，有无呼吸困难。密切观察术区的出血情况，及时查看口内分泌物的性状，准确记录心电监护心率及血压、氧饱和度的变化，对于出血患者及时采取有效的止血措施。观察术后患者的进食情况，规范饮食，多饮水，避免感冒，切忌用力咳嗽，保持大便通畅。

2.3 出院指导 本组病例平均住院8d，出院后首先要求其注意休息，适当体育锻炼，做到劳逸结合，合理发声，避免长时间、高强度、高声调用声。对声音嘶哑严重的患者提醒其适当延长声休期。其次，要求其饮食避免过烫、辛辣刺激的食物，合理营养，适当增加水果摄入。再次，术后应坚持戒烟戒酒，包括避免吸入二手烟。另外，术后要定期随访，一般随访时间为3个月～3年。

3 讨论

喉癌的发病率在地域和性别上均有着很大的差别，东北地区发病率最高，占全身恶性肿瘤5.7%～7.6%；据国外资料统计，喉癌发病率男女性别之比为8.4～30：1。喉癌的高发年龄是50～70岁，发病率城市高于农村，空气污染重的城市高于污染轻的城市［1］。 早在20世纪70年代初Jako、 Strong等在实验研究的基础上，首先应用连续波CO2激光治疗原位癌，此后喉癌的激光手术开始陆续有报道［5］。目前，支撑喉镜下CO2激光显微手术在早期声门型和声门上型喉癌中广泛应用，临床上也取得了满意的效果，但CO2激光手术对于临床医生的技术要求也更高，术前医生要严格掌握手术的适应证，而且手术者要熟练掌握喉显微外科及CO2激光应用技术，一旦操作不当术中有引起气道烧伤的风险，术中对病变要切除彻底，降低复发率。

支撑喉镜下CO2激光喉癌切除术和传统的气管切开下喉癌切除术比较，微创，损伤小；手术时间缩短，不需气管切开，能很快进食，手术痛苦小；术后康复快，住院时间明显缩短；术后保留喉的基本功能，对生活质量影响小；从美学角度看，患者颈部无切口（无瘢痕）。但手术切口＜2周伤口组织较脆，易出血，导致了较高的术后继发性出血的发生率［4］。因此对护理的要求更高，需要加强护理的责任心及对病情的关注度。总而言之，支撑喉镜下CO2激光显微喉癌手术的开展，既切除了肿瘤又保全了功能，减少了患者的痛苦，使患者术后的生理、心理、社会适应均处于较良好的状态，提高了生活质量，符合现代医学的要求。

1 田勇泉,韩德民,孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2010:204～207.

2 邢顺杰,黎秀莲,黄杰.支撑喉镜下激光治疗早期喉癌的护理.中华中西医杂志,2004,5(19):133～135.

3 卢仲明,宋新汉,张思毅,等.显微喉镜下二氧化碳激光手术治疗喉癌的远期疗效.中华肿瘤杂志,2012,34(6):473～476.

4 杜建群,杨宝琦.CO2激光喉癌手术的并发症.中国肿瘤临床,2007,34(7):415～418.

5 Blakeslee D,Vaughan CW,Shapshay SM,et al.Excisional biopsy in the selective management of 1glottic cancer.A three-year follow-up study. Laryngoscope,1984,94(4):488～494.

310014 浙江省人民医院耳鼻咽喉科