彩色多普勒超声评价移植肾动脉狭窄的临床应用价值

杨萍　何婉媛　周盛　季正标　王文平

(复旦大学附属中山医院超声科，上海　200032)

·论著·

彩色多普勒超声评价移植肾动脉狭窄的临床应用价值

杨萍何婉媛周盛季正标王文平

(复旦大学附属中山医院超声科，上海200032)

摘要目的：探讨彩色多普勒超声技术用于评价移植肾动脉狭窄(transplant renal artery stenosis，TRAS)的临床价值。方法： 回顾分析经彩色多普勒超声检查怀疑为TRAS的19例患者的临床资料和超声检查结果，超声指标包括肾主动脉峰值流速(PSV)、峰值流速后比(肾主动脉PSV/叶间动脉PSV)和叶间动脉阻力指数(RI)。随机选取同期的移植肾功能稳定的25例患者作为对照组。以经数字减影血管造影(DSA)或磁共振血管造影(MRA)作为诊断“金标准”，对检查结果进行对比分析。将经DSA或MRA确诊为TRAS的患者作为狭窄组。结果：19例中有狭窄者13例，超声诊断假阳性2例；4例患者未行DSA或MRA检查。狭窄组肾主动脉PSV、峰值流速后比均较正常组明显升高(P<0.001)，而叶间动脉RI明显降低(P<0.001);TRAS患者经肾动脉扩张或支架置入后，超声各指标发生显著改变(P<0.01)。结论：彩色多普勒超声是筛查移植肾动脉狭窄的首选影像学方法。

关键词移植肾动脉狭窄；彩色多普勒

中图分类号R445.1

文献标识码A

Clinical Application Value of Color Doppler Flow Imaging for Evaluating Transplant Renal Artery StenosisYANGPingHEWanyuanZHOUShengJIZhengbiaoWANGWenping

DepartmentofUltrasonicMedicine,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the clinical value of color Doppler flow imaging (CDFI)for evaluating transplant renal artery stenosis (TRAS). Methods:Clinical data and ultrasonography results of 19 patients with suspected TRAS, which were evaluated by CDFI, were retrospectively analyzed. CDFI indexes included the peak systolic velocity (PSV) in the main renal artery, a ratio of the PSV in the main renal artery to that in the interlobar arteries (the POST- PSV ratio) and the resistant index (RI) in the interlobar arteries.The randomly enrolled 25 patients with stable transplant renal function were set as control group. The examination results were evaluated by “gold standard” digital subtraction angiography (DSA) or magnetic resonance angiography. Paeients with TRAS diagnosed by DSA or MRA were set as stenosis group.Results: Thirteen casts showed stenosis.There were 2 false positive cases for CDFI diagnosis. And 4 cases did not undergo DSA or MRA examination. Compared with that in the control group, the PSV of the main renal artery and the POST- PSV ratio in the stenosis group increased significantly(P<0.001), however, the RI in the interlobar arteries decreased significantly(P<0.001). CDFI indexes remarkably changed after the TRAS patients had undergone renal artery dilatation or stent implantation. Conclusions: CDFI is a reliable first choice method for screening transplant renal artery stenosis.

Key WordsTransplant renal artery stenosis；Color Doppler flow imaging

移植肾动脉狭窄(transplant renal artery stenosis，TRAS)是移植肾术后常见的并发症之一，常引起药物难以控制的高血压及肾功能损害，因此，TRAS的早期诊断及治疗非常重要。彩色多普勒超声是肾移植术后的常规检查方法，也是初步筛查肾动脉狭窄的重要影像手段之一。本文以数字减影血管造影(DSA)或磁共振血管造影(MRA)作为诊断TRAS的“金标准”，分析彩色多普勒超声用于诊断TRAS的价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择经彩色多普勒超声检查怀疑为TRAS的患者19例。19例中13例经DSA或MRA证实为移植肾动脉狭窄，包括男性9例，女性4例；平均年龄(35.69±11.66)岁；估算肾小球滤过率为(22.5±9.3)mL/min；从肾移植手术到诊断为TRAS的平均时间为1～40周。随机选取同期行彩色多普勒超声检查且移植肾功能稳定的25例患者作为对照组。

1.2方法

1.2.1实验仪器应用德国Siemens公司 Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1探头。

1.2.2检查方法 患者取仰卧位，暴露腹部，探头置于右髂窝或左髂窝。先用二维超声观察移植肾的形态，于长轴切面测量大小，应用彩色多普勒超声观察移植肾的动脉的血流信号和充盈情况。先观察移植肾叶间动脉及段间动脉，应用脉冲多普勒超声获得其动脉频谱，并测定收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数(RI)；再显示供体肾主动脉全程及其与受体髂内动脉或髂外动脉吻合口，测量其PSV及RI，并计算峰值流速后比(肾主动脉PSV/叶间动脉PSV)。CDFI 诊断TRAS 的标准：肾动脉PSV≥2.0 cm/s，叶间动脉RI<0.55，峰值流速后比>6.0。对怀疑肾动脉狭窄的患者进行DSA或MRA血管成像，肾动脉狭窄程度划分标准为：轻度(0～49%)、中度(50%～79%)、重度(80%～99%)和闭塞。

2结果

经DSA或MRA确诊为移植肾动脉狭窄的13例患者中，中度狭窄4例，重度狭窄9例；11例狭窄位于吻合口(图1)，2例狭窄位于吻合口远端的肾主动脉。CDFI显示，所有患者的肾动脉狭窄处均探及五彩镶嵌高速血流, 狭窄远端肾动脉、肾内动脉血流减慢, 色彩暗淡, 搏动性差, 频谱呈“锯齿状”；狭窄组肾主动脉PSV、峰值流速后比较正常组明显升高(P<0.001)，而叶间动脉RI明显降低(P<0.05)，见图2～3；狭窄组与对照组彩色多普勒超声测值比较见表1。13例移植肾动脉狭窄患者在肾动脉扩张或支架置入后经彩色多普勒超声复查显示，肾主动脉PSV由(3.87±1.07)m/s下降至(1.38±0.27)m/s(P<0.001)，峰值流速后比由16.41±6.23下降至3.17±1.00(P<0.001)，而肾主动脉RI由0.53±0.11升高为0.67±0.58 (P<0.001)，叶间动脉PSV由(0.25±0.78) m/s升高为(0.45±0.08)m/s(P<0.001)，叶间动脉RI由0.43±0.06升高为0.64±0.06 (P<0.001)；狭窄组介入治疗前后的彩色多普勒超声测值比较见表2。

注：与对照组比较，*P<0.001；与对照组比较，△P<0.05

注：与治疗前比较，*P<0.001

3讨论

TRAS是肾移植术后常见的并发症[1-2]，发病率为1.6%～23%[2]。TRAS可引起药物难以控制的高血压和(或)肾功能损害，故早期诊断及治疗具有重要意义。

DSA被认为是诊断TRAS的“金标准”，然而，放射性造影剂的肾毒性以及高成本限制了其临床应用。因此，寻找一种安全有效且敏感性和特异性好的替代DSA的TRAS诊断方法是目前临床上亟待解决的问题之一。超声因非侵入性、成本相对低廉而成为很好的TRAS筛选方法。

目前，关于采用多普勒彩色超声诊断移植肾动脉内径减少大于50%的TRAS，不同的研究提出了不同的诊断指标和诊断阈值。这些诊断指标可归纳为两大类。一类为直接指标，包括肾动脉PSV、肾动脉与髂动脉峰值流速比值(RIR)以及峰值流速后比(肾主动脉PSV/叶间动脉PSV)；另一类为间接指标，为狭窄下游的肾内段动脉或叶间动脉的血流参数，包括收缩早期加速时间(AT)、收缩早期加速度(AC)和RI。由于RIR测值受移植肾动脉吻合术式的影响较大，而临床上AT和AC的测量误差较大， 本文对这几项指标不作讨论。移植肾动脉PSV升高及其远端湍流被认为是诊断移植肾动脉狭窄最可靠的指标之一，但移植肾动脉PSV阈值分布范围较大(1.0～3.5 m/s)。根据文献[3]，当诊断阈值为肾动脉PSV>2.5 m/s时，敏感性和特异性较高，且肾动脉PSV<1.0 m/s时基本可排除肾动脉主干狭窄。本研究结果显示，移植肾中重度狭窄时，主肾动脉PSV为(3.87±1.07)m/s，最高可达6 m/s；狭窄处峰值流速越高，越有诊断意义；本组病例以肾动脉PSV>2.5 m/s为标准诊断中重度肾动脉狭窄的敏感性为100%。

本研究结果显示，介入治疗后患者肾主动脉PSV 明显降低, 而叶间动脉PSV 升高；与肾主动脉PSV 比较, 介入治疗后峰值流速后比的变化更显著。因PSV之比不受上、下游动脉狭窄的影响，它反映了具有血流动力学意义的TRAS 的血流动态变化, 消除了肾动脉PSV这一指标的个体差异的影响，故峰值流速后比是更好的诊断TRAS的CDFI参数指标。9< 峰值流速后比≤13可估测为移植肾中度肾动脉狭窄，峰值流速后比>13可以诊断为移植肾重度肾动脉狭窄[4-5]。对本研究的9例重度狭窄病例，将以上述标准作为诊断依据的敏感性仅为78%(7/9)。

作为诊断移植肾动脉狭窄的间接指标，肾内动脉RI受患者的年龄、心率及血管顺应性影响，同时，近心端动脉如髂动脉或胸、腹主动脉狭窄，也会导致肾内动脉RI减低。因此，肾内动脉RI预测肾动脉狭窄的敏感性和特异性均较低，其诊断价值有限。

以单项指标作为诊断TRAS 的依据,易造成漏诊或误诊，有学者提出TRAS诊断的新标准：(1)主要条件：移植肾肾动脉PSV≥2.5 m/s，RIR≥2.0，峰值流速后比≥7.5，叶间动脉RI<0.50；(2)基本条件：移植肾肾动脉PSV≥1.8 m/s，RIR≥1.6，峰值流速后比≥6.0，叶间动脉RI<0.55；诊断TRAS时应至少符合1个主要条件和另2个基本条件[6-7]。本研究中的13例TRAS患者均符合上述标准,敏感性为100%。

TRAS使移植肾的血流动力学改变，超声利用移植肾肾主动脉PSV升高、峰值流速后比增大、叶间动脉RI减小这三项彩色多普勒参数指标的变化来综合诊断TRAS。这些参数的变化趋势既能保证良好的敏感性，又能排除因其他并发症引起肾移植受者某项指标的改变而造成的误诊，保证了良好的特异性，对TRAS患者的初步筛查有较大的临床价值。

本研究中有2例假阳性患者，其中1例因肾主动脉扭曲使流速升高而导致误诊；另1例由于吻合口水肿造成移植肾动脉峰值流速升高。此外，4例怀疑有移植肾动脉狭窄病例未经MRA或DSA证实，其中2例因主肾动脉PSV>3.0 m/s而怀疑为TRAS，超声观察其肾门处有积液，后随访发现肾门处积液消失，肾动脉PSV<1.8 m/s；其余2例随访半年以上，无明显的难控制性高血压及肾功能损害，患者不愿接受DSA等检查，遂未能明确TRAS。

本研究的不足在于样本量偏小，原因有：患者的经济能力有限；部分轻度移植肾动脉狭窄患者无临床症状；DSA为侵入性检查且所用造影剂有肾毒性，导致本研究只对超声提示为肾动脉狭窄的肾移植患者行DSA检查。因此，今后需扩大样本作进一步研究，还需对肾移植术后患者进行长期规律的随访，明确每个诊断指标的优缺点并将多指标联合应用，以进一步提高TRAS的诊断水平。

综上所述，采用彩色多普勒超声血流参数指标既能对TRAS作出可靠的诊断，又可评价介入术的疗效；与其他影像方法比较，该技术具有无创、可重复性的优点，并有助于了解移植肾动脉狭窄程度、位置，可作为TRAS筛选诊断与鉴别诊断的首选检查方法。

参考文献

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通讯作者何婉媛，E-mail：he.wanyuan@zs-hospital.sh.cn

基金项目：上海市自然科学基金(编号：13ZR1406400)；上海市科学技术委员会医学引导类项目(编号：15411964900)