胃癌术后功能性胃排空障碍的营养护理对策

汪　萍，　刘　蓉，　陈文秀，　王　菁

作者单位： 210009　江苏　南京，江苏省肿瘤医院　普外科

第一作者： 汪　萍，女，主管护师，长期从事胃肠肿瘤临床护理研究 E-mail：127974560@qq.com

胃癌术后功能性胃排空障碍的营养护理对策

汪萍，刘蓉，陈文秀，王菁

作者单位： 210009江苏南京，江苏省肿瘤医院普外科

第一作者： 汪萍，女，主管护师，长期从事胃肠肿瘤临床护理研究 E-mail：127974560@qq.com

【摘要】目的探讨功能性胃排空障碍患者行营养支持的护理对策。方法对16例胃癌远端胃大部切除术后并发功能性胃排空障碍患者的临床特征进行分析，总结营养支持治疗时的护理方法和经验。结果16 例功能性胃排空障碍均发生于术后停止胃肠减压给予进食流质或改进半流后。胃排空障碍期间，通过有效的肠内外营养支持及优质护理，配合胃肠减压、使用促胃肠动力药物等，最终均恢复胃排空功能。结论功能性胃排空障碍尚缺乏特异性的治疗措施，禁食、胃肠减压、营养支持等仍是主要的治疗方法。加强肠内外营养治疗的护理是保障胃排空障碍患者营养供给的关键，也是促进胃排空功能恢复的关键。

【关键词】胃癌术后；功能性胃排空障碍；肠内营养；肠外营养；护理；饮食指导

功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying，FDGE)也称为胃瘫，是胃癌手术后常见并发症。其临床特点是非机械性的残胃梗阻，明显增加患者的肠内外营养时间和术后平均住院日，增加患者精神负担和经济支出。目前，FDGE的治疗手段主要是胃肠减压、胃动力药、营养及心理支持等保守方法，其中营养支持占据着基础地位。本文通过回顾16例FDGE患者营养支持的护理过程，分析难点、探索对策,现总结报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料

入组的16例FDGE患者于2012年6月至2014年12月在我科接受远端胃癌切除术。其中男11例，女5例；年龄42～79岁，中位年龄66岁。16例中行胃癌根治术14例，姑息性切除2例；消化道重建方式：毕Ⅰ式吻合5例，毕Ⅱ式吻合2例，残胃空肠Roux-en-Y吻合9例。

1.2FDGE诊断标准

胃癌术后胃肠减压引流量>600 ml/d，残胃蠕动减弱或消失，排除全身性疾病引起的胃瘫、机械性梗阻以及使用影响平滑肌收缩的药物。

1.3临床表现

16例患者均为术后拔除胃肠减压管进流质或改进半流饮食后再次出现上腹饱胀及恶心、呕吐等症状，呕吐物为大量胃内容物及少量胆汁，呕吐后症状略缓解。查体时发现左上腹饱满，有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，听诊有振水音。患者主观拒绝再进食。胃肠造影示左上腹部液平面，残胃扩张无力，胃蠕动减弱或消失，无造影剂通过吻合口。重新留置胃管，胃肠减压量24 h超过600 ml。

1.4治疗方法

给予禁食、持续胃肠减压；肠内、外营养支持；静脉输液，纠正水、电解质和酸碱失衡，控制血糖，纠正贫血和低蛋白血症；使用促胃肠动力药物吗丁啉、胃复安、红霉素等。其中全肠外营养(TPN)3例，使用全合一3 L袋或华瑞公司卡文制剂；全肠内营养(TEN)10例，采取在手术中、内镜或DSA引导下置入空肠营养管喂养，肠内营养制剂(能全力或康全甘)1 000～1 500 ml/d；肠外+肠内联合营养支持3例。

1.5结果

16例经上述非手术治疗后痊愈，5例10天内恢复，8例20天内、2例40天内、1例60天内恢复。FDGE恢复标准：胃肠引流量<50 ml/d，夹管24 h观察无不适，进流质48 h后再改半流质饮食，过程中无恶心、呕吐症状；上消化道造影显示胃内无潴留，吻合口通畅，排空快。

2护理难点与对策

本组患者罹患胃癌并为手术治疗后，身心受到巨大创伤，而术后又出现频繁呕吐。文献报道营养状态差、低蛋白血症、吻合口水肿等是明确的FDGE临床危险因素[1]。因此，合理的营养支持提供足够的营养底物，促进蛋白质合成，改善患者营养状态、免疫功能对疾病的恢复至关重要。而营养护理(包括肠内外营养护理和饮食指导)是保证整个治疗过程顺利实施的关键。

2.1肠外营养护理

2.1.1难点(1)患者一般禁食时间长，静脉营养时间长，需经中心静脉(CVC或PICC)输注，静脉置管的操作技术、无菌要求高。(2)导管相关并发症如感染(包括穿刺点局部感染、导管脓毒症)、导管滑脱以及因反复长时间的输注高张力营养液所致的导管堵塞、血栓形成的发生率高。

2.1.2对策(1)为预防穿刺并发症，我科建立了深静脉穿刺组，均由技术娴熟的医师操作，主管护师协助完成，严格无菌操作。穿刺后常规胸片检查，判断导管走向，有无气胸。护士每次输液前观察导管在体内的长度及通畅情况，输注高浓度营养液时定时用生理盐水冲管，维持通畅。(2)输液结束时正确封管，防止血液流入管腔导致堵管。方法：取125 U/ml肝素液2 ml正压封管，速度应均匀缓慢，在药液将尽时关闭导管上开关，并继续向导管尾端推注药液少许，保持导管内压力。每周2次更换敷料及输液接头，并注意观察穿刺点周围皮肤反应。(3)肠外营养液在层流室配制，现配现用，严格无菌操作。静脉单独输注高浓度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂的导管堵塞率更高，尽量使用全合一营养液(3 L袋或卡文)。输注时严格控制滴速，一般应在16～18 h内输完。

2.2肠内营养护理

因长期应用肠外营养支持可导致肠黏膜萎缩、肠道菌群移位，甚至损伤免疫系统。所以本组首选肠内营养支持。肠内营养符合生理状态，维护和改善肠道屏障功能，同时经济、安全和有更好的营养支持效果，缩短胃排空恢复的时间[2]。

2.2.1难点(1)肠内营养管的护理：本组采取经鼻空肠营养管喂养，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少、口腔干燥、易有异味，细菌容易生长繁殖[3]。因此，患者口咽、鼻腔不适感明显，呼吸道分泌物明显增加。本组因干咳导致营养管滑脱2例(12.5%)，发生堵管3例(18.8%)。(2)肠内营养并发症的处理：本组胃肠道反应如腹胀、腹泻患者比例高，12例(75.0%)患者水样或糊状便次数≥4次/d，造成患者主观抗拒肠内营养。(3) 代谢紊乱: 由于患者在较长时间内需要营养支持，部分营养制剂中有较高的脂肪与碳水化合物，若患者合并有高血脂或者糖尿病则会导致糖与脂肪代谢紊乱[4]。

2.2.2对策(1)加强口腔护理，鼓励与指导患者勤用温水漱口，以去除异味及湿润口腔[3]，必要时予抗菌液漱口。时常拍背协助患者咳痰。“工”字形胶贴固定营养管于鼻翼，外露部位酌情妥善固定，避免打折，防止滑脱，若固定胶布出现潮湿、松脱时及时更换；每日注意鼻胃管刻度。向患者及其家属说明肠内营养的重要性，以取得配合。滴注营养液前后均要用生理盐水冲洗营养管，输注过程中每4 h用0.9%氯化钠溶液20～40 ml脉压式冲管，避免堵管的发生。自制饮食需将食物完全搅碎，制成匀浆，并用纱布将大颗粒过滤后才能输注。给口服药时需将药物碾碎后加水溶解，给药前后均须用生理盐水冲管，给药后封管30～60 min。(2)加强对营养液输注浓度、温度及速度的控制，减少消化道反应发生，降低患者抗拒情绪。遵守浓度从低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。开始时先输等渗盐水250 ml/d，次日给予肠内营养液500 ml/d，逐渐增加至1 000～1 500 ml/d；开始速度30～40 ml/h，以后增加至60～100 ml/h，滴速一般由输注泵控制。天冷时将输注管用电加热器加温维持37 ℃，以防因温度变化而引起腹胀、腹泻和肠痉挛等。严重腹泻患者可使用思密达、黄连素等药物，无法耐受者则停用肠内营养。每4 h回抽胃内容物监测胃残余量(GRV)，当GRV大于200 ml时应减慢速度，使用胃肠动力药；当GRV大于500 ml时停止输注。停止输注4 h后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始输注。输注时抬高床头30°～45°并保持至输注结束后30 min，避免吸入性肺炎。病情允许时鼓励并协助患者下床活动，可将肠内营养输注泵固定在移动式输液架上，并挂上营养液，外出活动。(3)准确记录24 h出入量,每日3～4 次使用快速血糖仪监测血糖, 每周2～3 次监测血脂[5]。对糖尿病患者选用瑞代作为肠内营养制剂，目标血糖控制在10 mmol/L以下，如出现高糖血症则给予胰岛素治疗。

2.3饮食指导

2.3.1难点胃癌术后禁食时间通常在72 h以上，患者对进食充满期待，一旦进食过多，会加重患者胃肠负担。手术后消化道造影显示术后残胃基本无蠕动波，近端胃排空功能差，当进入大量流质或过早进食高脂肪、高蛋白食物，可能会造成功能性胃排空延迟[6]。部分医护人员对饮食指导的重要性认识不够，若患者及家属缺乏认识或医从性差，无法按照规范有序的饮食指导进食，极易发生FDGE。本组中有7例即发生在流食向半流饮食过渡时。

2.3.2对策正确的饮食指导需要医护、患者、家属多方配合，专科护理中应该把饮食指导的重视度提到等同于药物治疗的高度。严格按照循序渐进原则。我科的经验是：患者肠道通气后予少量饮水24 h，然后改流质饮食2天，若无不适出现，再给予半流质饮食。对患者、家属的指导总结为：缓慢、少食、多餐、细嚼慢咽，进食营养均衡及易消化、高维生素、富含矿物质的食物，避免过咸、过甜及易胀气食物。护士应仔细观察患者每餐进食量及有无不适，制定个性化饮食指导方案。

参考文献：

[1]Abrahamsson H. Treatment options for patients with severe gastroparesis[J].Gut，2007,56(6):877-883.

[2]吕成余，时开网．早期肠内营养在腹部手术后胃瘫中的应用体会[J]．临床外科杂志，2006，14(10)：671．

[3]余治芹,葛红，杨桂花，等.食管癌与胃癌术后早期肠内营养的观察与护理[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(5):315-316.

[4]李姬文, 高改珍.胃癌术后经空肠造瘘管行肠内营养的护理体会[J].大家健康(学术版),2015,9(1):201.

[5]廖茹,尹新华.胃癌术后功能性胃排空障碍的护理体会[C]. 中华护理学会第8届全国造口、伤口、失禁护理学术交流会议、全国外科护理学术交流会议、全国神经内、外科护理学术交流会议论文汇编,2011,348-349.

[6]王娟，温桂芬，沈艳．胰十二指肠切除术后胃瘫的相关因素分析及护理[J]．海南医学，2012，23(15)：148-149.

肿瘤护理

[收稿日期：2015-04-11][本文编辑：文心]

文章编号：1674-4136(2015)05-0330-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.016

通讯作者：王菁，女，主管护师，长期从事胃肠肿瘤临床护理研究， E-mail：1093119238@qq.com