快速康复外科在肝癌围手术期的应用研究

郑惊雷，　王在国，　游志坚，　李绍强，　赖佳明，　彭宝岗，　林志强，　陈刘镇，　李庆贤，　梁力建

快速康复外科在肝癌围手术期的应用研究

郑惊雷，王在国，游志坚，李绍强，赖佳明，彭宝岗，林志强，陈刘镇，李庆贤，梁力建

作者单位： 523059广东东莞，东莞市人民医院肿瘤外科(郑惊雷，王在国，游志坚，林志强，陈刘镇, 李庆贤)；

510080广东广州，中山大学附属第一医院肝胆外科(李绍强，赖佳明，彭宝岗，梁力建)

第一作者： 郑惊雷，男，博士，副主任医师，研究方向：肝胆胰胃肠外科和肿瘤的临床与基础研究，E-mail: jlzheng@126.com

【摘要】目的研究快速康复外科(fast track surgery,FTS)在肝癌围手术期应用的有效性和安全性，为临床提供参考。方法选取2010年11月1日至2014年6月30日行肝癌切除患者80例，采用区组随机化将患者分为两组(快速康复外科组和传统治疗组)，每组各40例，进行前瞻性随机对照研究。比较两组患者术前术后临床监测指标，肠道功能恢复情况，手术前后体重、上臂围(AC)和三头肌皮褶厚度(TSF)；术前术后肝酶学和白蛋白、前白蛋白、血糖等营养代谢指标，以及术后并发症、再入院率、病死率，统计白蛋白总使用量、平均营养费用和总住院时间。结果快速康复外科组术后的首次排气排便时间、耐受半流时间均较传统治疗组明显缩短(P<0.05)，术后第7天血清白蛋白、前白蛋白也明显高于传统治疗组(P<0.05)。两组之间感染性并发症和总并发症差异均无统计学意义。术后两组白蛋白用量相当，但快速康复外科组平均住院费用和住院时间均明显低于传统治疗组。结论快速康复外科应用在肝癌围手术期安全、有效。

【关键词】肝癌；快速康复外科；围手术期；肠内营养；住院时间

Application research of fast track surgery in perioperative patients with hepatocellular carcinomaZHENGJinglei1,WANGZaiguo1,YOUZhijian1,LIShaoqiang2,LAIJiaming2,PENGBaogang2,LINZhiqiang1,CHENLiuzhen1,LIQingxian1,LIANGLijian2. (1.DepartmentofOncologySurgery,DongguanPeople’sHospital，Dongguan523059；2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080，China)

Correspondingauthor:WANGZaiguo,E-mail:wangzaiguo@sohu.com

Abstract：ObjectiveTo study the effect and safety of the application of fast track surgery (FTS) in the perioperative period of hepatocellular carcinoma. Methods80 hepatectomy cases of hepatocellular carcinoma from November 1, 2010 to June 30, 2014, were divided into two groups (fast track surgery group and conventional treatment group) by using block randomization for the prospective randomized controlled study. Each group had 40 cases. The clinical data including preoperational and post-operational clinical monitoring indexes, intestinal function recovery, liver enzymology, albumin, pre albumin, blood glucose value, complications, mortality, readmission rate, albumin consumption, cost of nutrition and total hospitalization time were compared and analyzed by statistics. ResultsPassing of flatus,defacating funtion, semi fluid tolerance time were significantly shorter than traditional treatment group(P<0.05). On the postoperative seventh day, the serum albumin, prealbumin of fast track surgery group were significantly higher than traditional treatment group(P<0.05). There was no difference of the total complications and infectious complications between the two groups. The albumin consumption was equal in two groups, but the average hospitalization time and total expenses of fast track surgery were significantly lower than that of traditional treatment group. ConclusionIt is effective and safe for the application of fast track surgery in the peri-operative period of hepatocellular carcinoma.

Keywords：hepatocellular carcinoma; fast track surgery; peri-operative period; enteral nutrition; hospitalization time

快速康复外科(fast track surgery,FTS)是以循证医学为基础的一系列包括外科、麻醉、护理等多学科协作的优化临床诊疗措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤，达到快速康复的目的[1]。目前快速康复外科已在结直肠癌、胃癌、胆道、甲状腺、骨关节等多个领域成功开展[2-3]。肝癌患者由于多有肝炎、肝硬化病史，手术大且涉及术后残余肝脏的代偿和恢复问题，在快速康复外科方面的研究较少。本研究通过前瞻性随机对照研究，评价快速康复外科在肝癌切除术围手术期应用中的有效性和安全性，为临床提供参考。

1资料和方法

1.1病例入选标准

(1)年龄18～70岁，性别不限；(2)拟行肝癌根治性手术，且估计能切除和可耐受手术者；(3)术前无明显黄疸和腹水，血浆白蛋白浓度大于或经纠正后大于35 g/L，肝功能Child-Pugh A级或B级经纠正后达到A级；血红蛋白浓度>120 g/L；(4)ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，心功能1～2级；(5)术前BMI 15.0～30.0 kg/m2；(6)无消化道梗阻；(7)患者知情，理解研究目的和相关程序，愿意参与研究并签署知情同意书。入选病例需符合以上所有纳入标准。

1.2入选病例一般资料

2010年11月1日至2014年6月30日共有原发性肝癌患者80例入组，男性64例，女性16例。均经术后病理和(或)术中冰冻确诊。其中肝细胞癌72例，胆管细胞癌7例，肝囊腺癌1例。

1.3研究设计和分组方法

采用前瞻性随机对照设计进行，80例入选患者分为快速康复外科组(快速康复组)和传统治疗组。为排除入院时间影响，保证两组患者在每一时间段内例数相等并保证两组患者基本进度相同，我们采用区组随机化，将所有80例拟入选患者分为8个区组。操作流程：按照入选条件评价患者是否符合试验条件；研究者于术前1天向患者解释此研究，同意参加研究的患者签署知情同意书；所有患者均安排在手术日的第一台手术，麻醉诱导时间为上午8：30～9：00，为保证两组患者具有相似的心理状态，告知患者术前2～3天时才会决定其分组情况；患者于术前晚午夜开始禁饮食，采用口服泻剂和爽2盒进行肠道准备，不常规清洁灌肠；术晨6：30根据抽取的随机数字对照随机分配表确定患者的分组情况。两组患者都同时接受下列干预措施：术前1天口服泻药行肠道准备(术前晚口服和爽2盒导泻)，不进行机械性灌肠；预防性使用抗生素(二代头孢菌素+奥硝唑，术前半小时开始使用，术后不超过3天)；术中保温、微创手术，减少术中失血；限制术中、术后补液量；监测、控制围手术期血糖在12 mmol/L以下；术后胸段硬膜外镇痛(T8～T10)；术后早期拔除导尿管(24～48 h)；两组患者术后3天内每天能量摄入25 kCal/kg(1 kCal=4.186 8 kJ)，3天后每天30 kCal/kg。

1.4营养治疗方案

1.4.1快速康复组术前晚(19：00～24：00)口服12.5%葡萄糖溶液800 ml，术前2 h口服5%葡萄糖溶液250 ml。术前不留置鼻胃管；术后早期拔除各种导管(患者意识清醒、能下床活动即拔除导尿管，患者生命体征平稳后拔除深静脉插管)；术后当晚床上自主活动，术后第一天开始下床活动；术后6～12 h内开始进食，由流质(安素)逐步过渡到普食。具体方案是：安素液配成1 kCal/ml，每次由30～50 ml开始，1次/1～2 h，术后第二天开始100～200 ml/次，1次/2～3 h，并根据耐受性添加少量半流。多数患者可于术后4～5天停止静脉补液，完全经口进食。

1.4.2传统治疗组术前晚24:00开始禁饮食；术前放置鼻胃管；不限制腹腔引流管放置时间；术后胃管拔除根据胃液引流及肠功能恢复情况，拔除胃管后可自由下床活动；术后排气后开始进食，由流质(安素)逐步过渡到普食。

1.5临床观察记录和实验室指标监测

1.5.1临床指标包括体重、体温、脉搏、呼吸、腹胀、恶心、呕吐、腹围；记录术后排气、排便时间以及住院时间和营养支持费用。

1.5.2人体临床营养测量指标上臂围和三头肌皮褶厚度。

1.5.3临床并发症包括手术并发症、置管并发症、营养并发症。

1.5.4不良事件监测严密观察不良事件的发生，达到终止标准者及时终止研究并进行相关治疗处理。

1.6出院标准和出院后随访

1.6.1出院标准体温正常；可自由活动；胃肠道功能恢复(至少排便1次)，能够耐受经口进食固体食物，无需静脉补液；能够通过口服药物满意地控制疼痛；患者愿意并希望回家。

1.6.2随访出院2周内每3天进行1次电话随访，2周后每周进行1次电话随访。若患者有任何不适随时与研究人员联系，记录再入院时间、原因。

1.7统计学分析

使用SPSS 13.0软件及Microsoft Excel 2003软件进行统计分析。对服从正态分布的计量资料采用两独立样本t检验，对不服从正态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验；对计数资料采用卡方检验和Fisher’s精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况和手术方式的比较

两组患者的性别、年龄、术前体重、肿瘤大小、ASA分级、肝功能Child-Pugh分级及术式分布差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料均具有可比性(表1、表2)。

表1　两组患者一般资料的比较

表2　两组患者肝切除术式的比较

两组比较：P=0.317。

2.2临床指标和肠道功能恢复情况

两组患者的体重、体温、脉搏、呼吸、腹胀、恶心、呕吐、腹围等差异均无统计学意义(P<0.05)。快速康复组患者术后首次排气时间、首次排便时间及首次耐受半流时间均比传统治疗组短，差异均具有统计学意义，详见表3。

表3　两组患者术后排气、排便、下床活动及耐受半流时间的比较

传统治疗组常规预防性使用鼻胃管，平均停留4.6 (3～9)天，平均胃液引流量在术后第3天达高峰。但两组患者在呕吐发生率、腹胀发生率方面差异无统计学意义。快速康复组患者虽然有4例需重插胃管，但最多停留了3天，且每日引流量都很少，详见表4。

表4　两组患者呕吐、腹胀及胃管情况

手术前后体重、上臂围(AC)和三头肌皮褶厚度(TSF)变化见表5。快速康复组和传统治疗组的手术前与手术后第7天的数据比较显示差异均无统计学意义(P>0.05)；但两组术后第7天与同组术前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表5　两组患者手术前后体重、上臂围和

注：*与同组术前比较P<0.05，其余各组间比较P>0.05。

2.3手术前后肝酶学和代谢指标的变化

两组患者手术前与手术后第1天的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但两组术后第7天与同组术前比较，差异均有统计学意义。而血糖指标手术前与手术后第1天、第7天的两组之间比较，差异均无统计学意义。详见表6。

表6　两组手术前后肝酶学和代谢指标的变化

2.4术后并发症、病死率与再入院率

快速康复组术后感染性并发症、总并发症发生率和传统治疗组比较，均无显著的统计学差异(表7)；术后总并发症两组相比较，P=0.25。两组患者均未发生吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染等并发症，无1例发生误吸等麻醉并发症。术后1个月内两组患者均无因为并发症而再次入院者。

表7　两组术后并发症的比较

2.5白蛋白用量、平均营养费用和住院时间

术后两组患者白蛋白用量差异无统计学意义，但快速康复组平均住院费用和住院时间均显著低于传统治疗组(P<0.05)，详见表8。

表8　两组患者白蛋白用量、平均营养费用和住院时间的比较

3讨论

快速康复永远是医患共同的目标，尤其对外科手术而言赋予了更高的内涵，如何更好地使患者早日实现生理性和功能性康复更是我们努力的方向。丹麦外科医生Wilmore和Kehlet于2001年首先提出快速康复外科的概念并实施于临床并取得较大的成功[4]。快速康复外科在我国起步较晚，目前国内在结直肠癌、胃癌、食管癌、胆道外科、泌尿外科中的应用[5-6]进展较快，而在肝癌中的应用研究报道相对较少。我国肝癌患者大部分在肝炎和(或)肝硬化的基础上发展而来，且肝切除手术大，术后面临残余肝脏代偿和恢复问题，病理生理复杂，可能基于以上因素一定程度上延迟了这方面的研究[7]。目前，术前宣教和心理辅导、积极的术前准备和评估、优化麻醉和术后镇痛、术中保温和控制补液、手术微创化、术后监测和控制血糖、术后早期活动等已被临床广泛接受及开展，而对于肝癌患者而言，缩短术前禁饮禁食时间、术后早期进食和肠内营养等仍需探索研究和积累临床相关数据。

目前研究表明，术前禁食时间长会影响机体糖、脂肪和蛋白质等营养水平，加重术后胰岛素抵抗和诱发低血糖等，也使术中需要的补液量增加；同时患者因口渴、饥饿感增强，加重了心理负担，在生理和心理上均加重机体的应激反应[8]。术前2小时进食400 ml以内的含碳水化合物和(或)高渗电解质的清流质可以消除口渴，减轻烦躁和紧张，也有利于减少糖原消耗和代谢平衡，并提高人体手术耐受能力，而且不会增加胃液残留量和术中误吸风险性[5，9]。因此多个麻醉协会均将术前2小时进清流质适量推荐用于择期手术患者。本研究结果显示，术前2 小时口服5%葡萄糖溶液250 ml可明显降低患者的口渴、饥饿感，未发生因胃液潴留增加导致的误吸并发症，是安全和有效的。

传统上，大部分手术患者术后的早期营养支持多依赖肠外营养，但肠外营养是非正常的生理过程。肠内营养可以避免消化道搁置，术后早期进食可以促进胃肠蠕动、保护胃肠道黏膜屏障，有利于减轻组织分解和负氮平衡，提高营养和免疫功能，降低感染性并发症，缩短术后住院时间。因而，目前认为加速胃肠道功能的恢复，充分发挥术后胃肠道的消化道功能是快速康复外科的重要措施之一。研究显示，肝癌患者术后早期肠内营养通过术后24小时进食流质并逐步过渡到普食和传统方法相比，可促进肠道功能恢复，预防消化道菌群失调发生，患者术后出现呕吐和重置胃管胃肠减压发生率没有增加[10]。术后较长时间停留胃管可引起患者不适并影响进食，而留置尿管则会增加泌尿系感染发生率，也对患者早期活动造成不便。因此术后应尽早拔除胃管和尿管(立即或24小时内拔除)。术后早期活动可增加肺活量促进机体血液循环和代谢功能，使胃肠功能恢复和切口愈合加快，并减少下肢静脉血栓和尿潴留的发生。因而应鼓励患者术后加强床上活动，只要情况允许应尽早下床活动。

本研究结果显示，早期拔除胃管是安全的，不会引起患者呕吐和腹胀的增加。即使需重插胃管，胃管停留时间也很短。我们根据肖伟锴等[11]人的经验，于术后早期行肠内营养，从小剂量开始，以少量多次个体化原则，逐渐增加至完全经口进食。结果显示，快速康复组患者在术后首次排气时间、首次排便时间及首次耐受半流时间均较传统治疗组明显缩短，早期拔除胃管后，呕吐、腹胀发生率没有增加。尽管快速康复组有4例需重插胃管，较传统治疗组(1例)高，但并未增加其不良反应。

本研究结果还显示，术前与术后第7天两组间的体重、上臂围和三头肌皮褶厚度变化差异均无统计学意义，说明快速康复组在临床营养和供能等方面可达到传统治疗方法水平。两组患者手术前后肝酶学和代谢指标的变化则显示，术前、术后第1天分别与同组比较，均无显著的统计学差异；而两组术后第7天的同组间比较，除空腹血糖外各项生化指标均具有显著的统计学差异，说明了快速康复外科早期肠内营养对肝细胞损伤及代谢功能恢复优于传统治疗组。这种情况提示：快速康复外科很可能是由于早期采用肠内营养，更顺应人体和肝脏外科的术后病理生理， 较之术后传统静脉肠外营养更有利于肝功能快速康复。我们的这一结果和相关的基础性研究[10]结果一致。血糖指标手术前与手术后第1天、第7天两组间差异无统计学意义，提示肠内和肠外营养对空腹血糖水平的影响不大。快速康复组术后的总体并发症发生率和感染性并发症均较传统治疗组无明显差异，术后1个月内无因并发症而再次入院者，提示肝癌手术患者应用快速康复外科措施是比较安全的。虽然两组术后白蛋白用量差异无统计学意义，但快速康复外科组的平均住院费用和住院时间均明显减少，有利于节省医疗资源。综上所述，快速康复外科在肝癌围手术期应用安全、有效。

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论著

[收稿日期：2015-04-15][本文编辑：李筱蕾]论著

文章编号：1674-4136(2015)05-0273-05

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.001

通讯作者：王在国，男，主任医师，教授，研究方向：肝胆胰胃肠外科和肿瘤的临床与基础研究，E-mail:wangzaiguo@sohu.com

基金项目：广东省科技计划项目(2011B020800001)；广东省医学科研基金(B2010324)；东莞市科技计划项目(2010105150009)