三度直肠脱垂术后反复大出血患者1例

三度直肠脱垂术后反复大出血患者1例

吴盟

作者单位：450000 河南省郑州市丰益肛肠医院

一、病例资料

患者，男，38岁，主诉：便时直肠脱出30多年。现病史：患者自幼出现直肠脱垂并逐渐加重，未正规治疗，为求治疗来我院，门诊以“三度直肠脱垂”收入院。专科检查：视诊，脱出肠管约15 cm，直径约7~8 cm呈桶状。指诊，肛门括约肌松弛，脱出肠管增生肥厚。拟在骶麻下行直肠脱垂三联术，术前各项检查指标无异常，无手术禁忌症。采用骶管麻醉，右侧卧位，行三联术(1)直肠粘膜排列结扎：选截石位1、5、9点位，自脱出肠管远端结扎，边结扎边回缩；(2)分别在直肠后间隙、左右两侧骨盆直肠间隙各注射1:1消痔灵20 ml、15 ml、15 ml；(3)最后用大号针头穿双股10号丝线、绕肛门皮下一圈行肛门环缩术。术后常规换药、抗感染、禁食、控制排便、卧床休息。患者于术后第3天开始发生反复大出血，由于之前脱出肠管长，还纳后位置高，给止血造成困难，但患者肛门很松弛，又为止血创造了条件。拆除环缩线后尽量将肛门镜向上插，观察到出血点后，予以缝扎止血。之后每隔2~3天就反复出血一次，直至中度贫血，转上级医院。间断出血至术后15天，经介入血管栓塞才得以最终止血。

二、讨论

直肠脱垂手术方法大致可分为经腹手术和经肛门手术两种。经腹手术，效果肯定，但创伤大、痛苦大、并发症多。目前基层医院对三度直肠脱垂治疗多采用经肛门的三联术[1](排列结扎+注射+环缩)，具有安全、操作简便、痛苦小、效果好的优点。虽然基层医院做为首选方法，应用较多，但是个别患者可发生较为严重的反复出血，应引起重视。

临床上常见出血原因有：结扎不牢固、坏死不全、出血凝血功能障碍、高血压没有得到控制、口服抗凝药物没有及时停药、术后过度运动等。少见出血原因有直肠血管畸形，包括：动静脉畸形、静脉畸形、微静脉畸形。血管畸形的特点是管腔扩大5~20倍，管壁厚薄不一，管壁变性。有资料对出血病人肠道DSA数字血管造影结果显示，肠道血管畸形引起手术出血虽然属于少见，但是绝不是罕见，也应该引起重视。

本例患者术后发生反复大出血，教训深刻值得反思。分析其出血原因，考虑可能与以下因素有关：(1)患者从术后第3天就开始有出血，一般来说不属于结扎脱落期出血，考虑与患者脱出肠管伴有炎症、充血水肿，质地较脆，结扎后，结扎线的切割作用造成出血；(2)长期反复脱出，患者肠壁增厚增粗，粘膜皱襞消失，粘膜不松弛，当结扎位置较多，结扎点之间就有一定张力，结扎点之间组织容易被撕裂出血；(3)直肠粘膜下可见血管代偿性扩张、增粗、增多、迂曲，结扎脱落更容易出血；(4)术后10天后镜下观察结扎残端已经基本完全脱落，但是之后还出现大出血，考虑与术后创面有感染形成溃疡出血有关。

三、专家点评

通过以上教训总结经验，对术前肠粘膜有轻微炎症水肿的情况，不要急于安排手术，应先保守治疗待粘膜水肿消退后再择期手术。对具有肠壁增厚增粗，粘膜皱襞消失，粘膜不松弛和直肠粘膜下可见血管代偿性扩张、增粗、增多、迂曲特点的病例，应作为排列结扎法的禁忌症。应将三联术中的排列结扎法改为直肠粘膜硬化剂注射疗法，其优点是：不存在缝线切割作用造成出血的问题；不存在脱落期和坏死不全的问题；不存在因结扎代偿增生扩张血管容易出血的问题。直肠粘膜下和直肠三间隙双层注射，硬化剂均匀分布于直肠粘膜下和直肠周围，可达到粘连、支撑、固定效果，经过临床对比分析，与结扎法治疗效果无差别[2]。另外，为防止创面形成溃疡，可在结扎脱落后用抗菌止血药物保留灌肠，既可以防感染，又利于排便，起到间接防止出血的作用。

目前，对直肠脱垂诊断分类分度标准，多是参照1975年全国肛肠会议制定的标准。这个40年前的标准，相对于患者多样性的临床表现和个体差异性，显得过于简单笼统，对临床治疗的指导意义比较有限。临床上，虽然从诊断分类分度上来讲，同属于三度直肠脱垂，但是其间的个体差异具体情况区别很大。因此，需要对不同特点的直肠脱垂进一步总结分类，制定更细化的标准，使其对临床治疗更具有指导意义。尤其值得重视的是对三联术的适应症和禁忌症也要进一步细化总结，以便于我们在应用三联术时，根据具体情况灵活组合变化，选好最佳适应症，避开禁忌症，施行个体化治疗，既要达到良好疗效又要避免因应用不当造成反复大出血等严重并发症的发生。(点评专家：南京医科大学附属第一医院 孙跃明教授)

参考文献

[1]李春雨,汪建平.肛肠外科手术技巧.北京:人民卫生出版社,2013：312-334.

[2]吴盟,焦敬美.两种方法治疗三度直肠脱垂临床观察.外科研究与新技术,2014,02:135-137.

(本文编辑：马天翼)

吴盟.三度直肠脱垂术后反复大出血患者1例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：557-558.

·护理天地·

(收稿日期：2015-05-29)

通讯作者：吴盟，Email：wumeng20008@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.26