下颌骨缺损修复重建的研究及进展

徐扬综述，刘怀勤审校

（榆林市口腔医院陕西榆林719000）

下颌骨缺损修复重建的研究及进展

徐扬综述，刘怀勤审校

（榆林市口腔医院陕西榆林719000）

下颌骨是构成面下1/3的骨性支架，不单单是维持面部轮廓和形态，还与患者咀嚼、发音、言语等密切相关。因肿瘤、外伤及感染等因素所致的下颌骨缺损，都不同程度地影响患者的面部外形，并影响相应的口腔功能。必然会给患者带来沉重的心理负担和创伤，不少患者可表现为苦恼、自卑、孤僻等。这些患者大多数对美的感受更敏感、强烈，而感情却十分脆弱，甚至可出现厌世轻生的念头。怎样能够更好地修复缺损一直是人们研究的方向，下颌骨缺损修复重建一直备受关注，现综述如下。

1　修复目标

恢复下颌骨正常的解剖形态及功能，理想的修复治疗应能够有很好的生物相容性，能够长期适应口腔环境、不易发生感染、坏死；能提供义齿修复良好的结构外形，在行使功能时有良好的固位与稳定。

2　修复时机

近年来，下颌骨缺损修复的评估方法及标准已发生了变化，注重治愈率、生存率的同时，强调提高治疗后的生存质量。都应该考虑早期修复，然而因肿瘤无法完全治愈的情况下，生存期短的患者也应该早期修复，提高此类患者生存质量。延期修复期时由于软组织瘢痕挛缩和骨间隙变化难以取得理想的修复效果，而长时间的功能与外形缺陷又给患者带来生活不便和心理压力［1］。因此大多数学者认为一期修复要好一点，有以下观点［2］：①即刻恢复下颌骨连续性，恢复外观与功能。避免再次手术，缩短疗程，减少费用；②对与那些估计生存期不长的患者，早期修复最大限度的提高患者生活质量；③避免患者长时间等待义齿安装，功能恢复快；④植骨床条件佳，局部解剖无明显改变。然而延期修复已很少被采用，主要因为残骨断端移位及临近软组织不足或纤维化，致解剖关系紊乱和移植床条件下降［3］。

3　修复设计

每一个人的面孔是不一样的，当然下颌骨缺损大小、范围也不一样。没有办法应用一个下颌骨的正常均值来修复下颌骨的缺损。随着计算机辅助设计与制作（CAD/CAM）技术在口腔医学中的广泛应用［4］，根据患者下颌骨缺损的大小设计出与之相适应的修复体已成为可能。术前给患者行颌面部CT检查，数据经过计算机处理，采用快速原型技术可复制出下颌骨的三维模型实体［5］。在模型实体上可模拟设计切除肿瘤的范围、骨缺损的形状，指导移植骨（如腓骨瓣）的塑形，亦可直接预制出钛质修复体。不仅恢复了患者下颌骨缺损外形，也为下一步修复提供了基础。明显缩短了手术时间，减少了创伤，有利于与患者术前的沟通。有利于基层医院的开展。

4　修复方案的选择

4.1骨移植

包括自体、异体或异种骨移植和人工骨代用品移植［6］。自体骨移植虽然无免疫排斥和疾病传播的危险。通过吻合血管或带蒂的自体骨移植骨易于成活，并有较强的抗感染能力，单移植后的骨头吸收，取骨区的再次创伤增加了患者的痛苦，也存在一定的弊端，功能与形态的恢复也不是很理想［7］。目前下颌骨的重建较为普遍接受的方法是自体骨瓣进行移植修复。应用血管化组织瓣进行下颌骨重建则具备更多优点，下颌骨术后感染率明显降低，而且植骨愈合快，后期骨吸收小，与带蒂骨组织瓣相比显示出更大的灵活性，其血不受血管蒂的影响可以在远位选择供骨区［8］。

自体冷冻病变骨再植［9］：利用致冷剂处理病变骨后进行即刻再植的一种骨缺损修复方法，自体冷冻病变再植骨段与缺损骨段外形完全一致，不需要特殊成形即可取得良好的面容效果。自体冷冻病变骨再植对患者面形的影响是所有骨缺损修复方法中最小的一种。它的原理是使用液氮超低温冷冻可有效地破坏病变骨内的冷冻细胞，使其分离、变性和坏死。从而达到阻止肿瘤复发的目的，反复多次超低温冷冻和缓慢复温可杀灭肿瘤细胞，用于治疗骨组织肿瘤，冷冻病变骨再植后不会出现肿瘤复发，这已为许多学者在实验研究和临床应用中证实［10］。自体下颌骨冷冻再植术成功的关键是植入骨段有足够的软组织覆盖。肿瘤侵蚀范围大，软组织不足的患者易出现植骨块吸收和骨折。目前，临床较多使用的是自体冷冻病变骨-髂骨或肋骨移植修复下颌骨缺损，可以综合利用以上两种手术方式的优点［11-12］，既杀死病变颌骨内的肿瘤细胞，防治复发，又充分保留下颌骨特别是颏部、下颌角及下颌支的外形，还同时恢复牙槽骨的高度，为以后义齿修复提供组织基础。由于切取骨量较少，供骨区痛苦较轻，适用于肿瘤侵及范围较大及年幼、年老、体弱的患者。临床应用中需要注意的是必须有足够的软组织覆盖支持，否则术后易出现植骨块感染坏死或下颌骨高度降低。

自体冷冻病变骨-髂骨复合移植骨段在愈合过程中，冷冻骨质区与移植髂骨区并非完全一致［13］。冷冻骨段内的肿瘤细胞及骨细胞发生细胞内脱水，代谢紊乱，最终变性坏死。在植入初期完全丧失活力并不具备成骨能力，而自体髂骨中尚有正常具有活力的骨细胞，在早期即可发生破骨细胞、成骨细胞的分化，参与骨组织的吸收、形成。从骨愈合机制上说，移植髂骨和冷冻病变骨最终都发生破坏吸收和新生骨的爬行替代，只是在开始时间和修复速度上存在差异。自体冷冻病变骨-髂骨复合移植修复下颌骨缺损操作简单，不需要特殊的设备，近期疗效满意，具有广阔的临床应用和推广前景。

4.2人工材料植入

下颌骨缺损的修复中人工骨材料的选择也很关键，影响到手术的成功及术后的恢复［14］，因此在选择人工骨材料上也应该符合一定的要求：①一定要在机体内无刺激，不致畸、不致癌、不引起排异反应，有抗血栓性；②化学性质稳定，无毒性、无有害物质进入血液、抗腐蚀性，不受体内生物环境变化影响；③有一定的强度、硬度、任性、耐疲劳性及抗拉强度；④在制造上要求易于加工，能按照需要做成适合临床要求的各种形态，操作简便；⑤物美价廉，不会给患者造成过重的经济负担。常用的金属材料是合金，是由多种元素或金属与非金属元素的混合体［15］。多种元素的混合可提高生物材料的强度、塑性、弹性、抗腐蚀性、生物相容性和稳定性，而不锈钢其缺点是易遭受缝隙腐蚀和应力腐蚀的破坏而致松动。钴-铬-钼合金中由于加了钴，提高了抗腐蚀性和生物相容性［16］，临床长期无明显不良反应。最常用的是钛铝钒合金，其突出的优点为生物相容性和抗腐蚀性能好，但其硬度不够，抗弹性、抗塑性能力较差。在颌骨缺损修复中这些金属可做成适合下颌骨各部位的金属网架，或作为植骨时的内固定，随着医用钛在医学领域中的应用，以及CAD/CAM的迅速发展，以及出现许多个性化假体，并且在临床上广泛应用。陶瓷类材料是最常见的固体无机化合物，具有良好的医用理化性和生物相容性，是一种较好的骨代用品［17］。在人工材料中羟基磷灰石具有致密的无孔型与多孔型两类。羟基磷灰石有骨传导的特性而有助于新骨形成，且在新骨形成中潜在地起到了钙储备作用。羟基磷灰石与生物玻璃结合的复合陶瓷人工已成功地应用于临床。氧化铝陶瓷化学性能稳定，有强的耐腐蚀性、力学强度、耐压强度、弹性膜具及硬度都优于其他医用材料［18］。近年来，人们对磷酸钙生物降解陶瓷作了广泛的研究，通过改进工艺技术已能制备出不同形状、孔隙率和降解率的陶瓷产品［19］。而磷酸三钙陶瓷是一种特殊的陶瓷，它能降解吸收，不会成为异物，植入后有向正常骨修复的逐渐吸收和骨形成过程，可用于颌骨囊摘除后的骨腔充填。

4.3组织工程骨移植

组织工程学的基本方法是将体外扩增的正常组织细胞吸附到一种生物相容性良好并可被机体吸收的生物材料上，然后植入机体缺损部位，细胞在生物材料逐渐降解吸收过程中形成新的组织［20］，从而达到修复缺损及重建的目的。但组织工程临床应用于大节段的骨缺损还需解决血管化、神经化等问题，这有待于继续研究。

4.4牵引成骨

牵引成骨的基本原理是选择适当的截骨部位截骨，保留骨段的软组织附着和血供，安装预先设计好的牵引装置，在保证骨段相对稳定的前提下逐渐增大间隙，通过自体修复形成新骨。1973年，Snyder等［21-22］首次将该技术用于颅颌面外科领域。目前三维牵引装置的研制，应用领域开始从矫正面部先天性畸形拓展到修复颌面部创伤及肿瘤术后的缺损［23-24］。

5　小结

颌面部的主要部分，下颌骨的缺损和畸形的修复对于患者来说非常重要［25］。怎样才能更好地修复一直是我们探讨的话题，自体骨移植后骨质的吸收，这些移植来源增加了其他部位的创伤，给患者带来了新的痛苦。相比而言数字化技术在医学领域的发展与应用，为临床修复下颌骨缺损提供了新的方法，因它具有其它修复方法没有的优势。随着数字化技术与3D打印技术的发展，笔者认为数字化与钛合金结合修复下颌骨缺损将成为发展的趋势［26］。

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编辑/李阳利

The study and progress of mandibular reconstruction

2015-04-12

2015-05-19