拔牙位点保存的研究进展

李灵艳 张 健

伴随着种植外科技术、应用材料的发展及人们认识程度的提高，种植修复受到了越来越多的患者的青睐。这就要求受植区要有足够的骨量，才能保证种植体的植入与后期的修复需求。牙齿缺失后，缺牙处的牙槽嵴进行活跃的骨吸收改建，在拔牙6个月后，水平骨量减少29%-63%，垂直骨量减少11%-12%，前3-6 个月骨量吸收速度较快，随后呈现稳定趋势逐渐减少[1]。据统计[2]，自然愈合的牙槽窝改建后的平均百分比，骨组织为(38.5±13.4)%，软组织为(58.3±10.6)%。外加咀嚼刺激的丧失，牙槽嵴出现不可逆的废用性萎缩，致使骨的高度和宽度降低，这对人工牙根植入术、义齿的修复、修复后的咀嚼美观等功能产生了不利影响。众多学者为解决上述问题，进行了大量的实验与研究，位点保存技术应运而生。现就位点保存技术的概念、方法技术及系统评价做一综述。

1. 拔牙后的骨吸收与龈萎缩

拔牙后，由于牙周组织及根尖部血管的断裂，牙槽窝内开始出血，在15-30min 后出血停止，形成血凝块封闭创口，促进伤口的正常愈合。拔牙数小时后，牙龈组织即开始收缩，形成了保护血块、促进愈合的机制。与此同时，牙对牙龈的支撑作用也一并丧失，使牙龈向牙槽窝内塌陷，导致了软组织的萎缩及龈乳头形态的丧失。24h 后，来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长，同时内皮细胞增殖形成血管芽最终连成毛细血管网。3-4d，较成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，上皮自牙龈缘向血凝块表面生长。5-8d，新骨开始形成，由不成熟骨质逐渐充填拔牙窝。牙槽窝周边的尖锐骨嵴继续进行吸收改建，当骨质充满拔牙窝时，牙槽突的高度也降低了。在38d 左右，拔牙窝的2/ 3 由密度较低的纤维样骨质充填，但仍可在X 线检查中查到牙槽窝的影像。与此同时上皮的生长仍在进行。在40d 之后，逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层密质骨覆盖在拔牙窝表面。当牙槽窝受到功能性的压力之后，骨小梁的排列、数目会顺应变化而重新进行改建。一直延续到拔牙后的3-6 个月，重建过程才基本完成，形成正常的骨结构[3]。

由此可见，拔牙后的牙槽窝的生理性改建导致了牙槽骨高度和宽度的降低，此过程随拔牙方法及牙槽突状况的不同而有较大差别。此外，缺牙后的废用性萎缩、长期佩戴可摘局部义齿的压迫，甚至全身代谢状况的变化都对牙槽嵴的改建发挥了作用。因此，对拔牙后的牙槽窝采取相应的干预措施以减少骨吸收的进行，是保存骨量的有效方法[4]。

2. 位点保存的概念

2.1 广义的位点保存 广义的位点保存(ridge/socket/ site preservation)是指在拔牙期间或者拔牙术后，采取的能减少牙槽嵴外部的吸收，增加牙槽窝内新骨的生成任何一种方法[5]。简单来说，只要能够阻止或者减少硬组织吸收及软组织萎缩的方法、技术，我们都称之为位点保存技术。

2.2 狭义的位点保存 而对于狭义的位点保存技术，最早源于Sclar[6]于2004 年在拔牙窝内植入Bio-oss 颗粒，表面覆盖可吸收性胶原，然后用过渡义齿进行稳定和固定，并将其称之为Bio-Col技术。同年，Jung[7]在拔牙窝内植入Bio-Oss Collagen，表面覆盖腭黏膜，称之为牙槽嵴保存(alveolar preservation)。宿玉成等描述了该技术的要点和临床指征，具体临床程序为：在微创拔牙清创之后，在牙槽窝的根方植入Bio-Oss 颗粒，冠方植入Bio-Oss Collagen，覆盖生物材料与口腔环境相隔离，表面移植腭黏膜并加以缝合固定，再行过渡义齿修复、后期植入种植体，这就发展成为我们现在所共同接受的拔牙位点保存或种植位点保存(implant site preservation)，在强调对牙槽嵴保存的同时改善新形成的附着龈的质量。

3. 位点保存的具体方法

位点保存的具体方法包含了国内外学者的诸多尝试与努力，在种植领域中已被文献报导的位点保存方法简述如下。

3.1 硬组织的保存 ①平台转移-在种植体上连接小于其直径的基台，使基台-种植体界面内移，使部分生物学宽度由垂直向转为水平向，减少了炎症浸润，利用内连接降低了微间隙，减少了种植体周围蝶形骨吸收，形成了稳定的软组织封闭[8-10]。②单纯植入骨移植材料-大体上分为自体骨、同种异体骨、异种骨、异质骨。在成骨过程中，植骨材料作为成骨细胞的贴附、支架作用，引导或诱导形成的新骨在形态功能结构上重建骨组织。

3.2 软组织的保存 ①结蹄组织移植-通过游离移植黏膜瓣和带蒂腭瓣转移技术无张力关闭创口，增加拔牙窝处软组织的量。②义齿支撑-牙齿缺失后，牙龈组织失去了牙体形态的支持作用发生萎缩，通过制作粘接桥临时过渡义齿及种植体支持的临时义齿来支撑、塑形软组织，防止其发生萎缩。③原位扩增软组织-将需要拔除的患牙截去部分冠至龈缘之下，待牙龈生长覆盖住断面后再拔除患牙，即可减少软组织的退缩。

3.3 硬组织与软组织的联合保存 ①即刻种植-早期种植能最大限度地利用骨量，缩短了愈合时间，保存了牙槽嵴原有的高度和宽度，有利于软硬组织的保存，获得较好的美学效果[11]。但即刻种植一般只能在风险低，单根牙拔除的病例中进行。②微创拔牙-通过使用微创器械，对牙周膜进行分离，避免对骨臂产生挤压，使拔牙术中对软组织及牙槽骨的损伤降到最低，最大限度的保存了骨量，减少术后并发症[12]。③单纯应用GBR(Guide Bone Regeneration)技术-在骨缺损处，利用生物屏障膜维持手术建立的空间，并借此阻挡增殖较快的上皮细胞和成纤维细胞的张入，保证增殖速度较慢的成骨细胞及血管的生长。屏障膜可分为可吸收膜与不可吸收膜，俩种膜各有其优缺点，目前临床使用较多的是可吸收性膜。在位点保存中，多用于增加牙槽嵴的宽度。④GBR 技术结合植骨材料联合应用-利用屏障膜阻止了软组织的长入，提供植骨材料引导新骨再生所需的空间。常取得良好的临床效果。

4. 位点保存效果的系统评价

对于位点保存技术的临床效果，尽管已有学者对其各自结果单独进行了大量的报导。但要得出简明综合可靠的结论，需按照特定病种和疗法收集尽可能多的、质量可靠的随机对照试验来进行Meta分析，即进行系统评价(Systematic review)才更具有临床指导意义。

A Horváth[13]等通过系统化的电子与手工文献检索进行系统评价，选入了8 篇随机对照试验文献和6 篇临床对照试验文献，对其数据进行统计学分析，得出牙槽嵴宽度变化：应用位点保存组(-1.0～-3.5±2.7)mm，自然愈合对照组(-2.5～-4.6±0.3)mm。牙槽嵴高度变化：应用位点保存组(+1.3±2.0 ～-0.7±1.4)mm，自然愈合组(-0.8±1.6 ～-3. 6±1. 5)mm。这一系统评价结果与其他学者[14-18]的结论相一致，证实了应用位点保存技术能有效地减少拔牙位点骨量的吸收，但并非消除这一过程。

但我们并不能把位点保存总体效果的肯定性，等同于上述每一种方法的有效性。Vina-Almunia， Jose 等[19]对PubMed 数据库中符合相关要求的25 篇动物实验文献进行系统评价得出：即刻种植并不能阻止唇侧牙槽嵴的吸收，这与Kassim， B[20]及Wang，RE[16]所做的系统评价结论相同。故在行即刻种植时，必须满足颊舌侧各2mm 以上的骨量、植入方向偏腭侧以及选择合适的种植体。

Atieh， Momen A 等[21]对于平台转移的效果进行系统评价，从MEDLINE， EMBASE 等九个电子数据库中收集于2010 年3 月15 日期之前发表的所有符合要求的十篇文献，按照PRISMA 声明(系统综述和荟萃分析优先报告的条目)进行评价与分析。统计出使用平台转移种植体的边缘骨吸收显著低于非平台转移种植体，平均差距为-0.37mm(95%可信区间: -0.55～-0.20mm；P＜0.0001)，系统评价与Meta 分析显示，平台转移可能有利于维护种植体间的骨高度及软组织量，我们仍需长期的高质量的临床对照研究来证实这一结论的有效性。

G Vittorini Orgeas 等[22]按照CONSORT 声明、三级筛选程序收集到了13 篇自2010 年1 月发表在MEDLINE/ PubMed 数据库中的所需文献，来系统评价单纯应用GBR 技术的效果。对于只应用屏障膜位点保存方法，牙槽嵴平均高度增加0.909mm(95%的可信区间是0.497554-1.320732mm)，宽度增加2.966mm (95% 的可信区间是2.3347700-3.598300mm)。并且经Meta 分析表明单独运用屏障膜有利于拔牙创的愈合。这与Agarwal， Garima等[23]的GBR 技术促进软组织愈合的结论相一致。

Wang，RE 等[16]对应用不同方法的位点保存文献进行系统评价得出：单纯行GBR 技术只能部分的减少骨吸收，单纯植入含镁的羟磷灰石、人脱钙骨基质、去蛋白牛骨矿物质(deproteinized bovine bone mineral，DBBM)已被证实为有效的位点保存方法，应用GBR 结合植骨材料是最有效的位点保存方法。此外，没有确切的证据表明软组织移植、一期缝合能减少骨吸收，同样，Horowitz， Robert[24]所做的系统评价也指出并没有确切的证据表明一期缝合对位点保存的必要性。

对于牙槽窝内成骨及其表面结缔组织的量，Chan，HL 等[2]对1965 年-2011 年11 月发表的文献做系统评价，有限的证据表明移植脱钙同种异体骨与自体骨的成骨效果无明显差别。同种异体骨移植位点较未移植位点骨量增加了6.2%-23.5%，对于异种骨移植，在本研究中未得出明确的答案。但可以确定的是软组织量在使用上述骨替代材料中减少了。在应用位点保存术后平均5.6 个月仍存在15%-36%的移植材料残留。上述数据表明应用位点保存技术可能改变了成骨与软组织的比例，但是对于成骨质量对种植的影响及种植体周围软组织的稳定性，还需继续深入的研究。

综上所述，对于位点保存的各种方法，我们可以明确的是：GBR 技术结合植骨材料是目前看来最可靠有效的方法；单纯应用羟磷灰石、人脱钙骨基质、DBBM 植骨材料具有良好临床效果；但植骨材料的应用与自然愈合者相比减少了软组织恢复的量；单纯的运用GBR 技术只能部分减少骨吸收；此外屏障膜的应用有利于软组织的愈合；即刻种植并不能减少骨吸收。有限的证据表明：平台转移可能有利于保存骨量；同种异体骨与自体骨的成骨效果无明显差别。尚没有证据说明：一期缝合拔牙创、软组织移植对位点保存效果的必要性。对于位点保存后成骨的质量、种植修复的远期疗效及种植体周围软组织稳定性尚缺乏长期的临床跟踪数据。

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