老年人牙髓病诊断与治疗的特点

李颖超 郭 斌

随着老年人口不断增加的趋势，到口腔门诊就诊的人数也随之增加。影响老年人口腔就诊的因素较多，老年患者寻求治疗最常见的原因是牙疼、牙龈肿胀、咀嚼困难等，另外，老年人通过各种媒体了解了口腔卫生与全身健康的关系，促使他们更注重口腔疾病的治疗。美观等社交因素也是老年人寻求口腔治疗的原因。

1. 全身状况的评价

老年人常伴有多系统性疾病，在口腔疾病就诊时首先要了解这些系统性疾病的情况，是否影响牙髓病的治疗，治疗过程中患者能否配合，如患神经系统疾病的人语言交流是否流畅，理解能力有无障碍，在遇有紧急情况时能否理解医师所传达信息等，通过交流、复习以往的病历记载、或询问家人等方式了解其系统疾病的情况，这些情况的了解能使医师在治疗过程中避免加重患者的痛苦。另外，老龄可造成心血管、呼吸系统、中枢神经系统突如其来的变化，而导致需要药物的治疗，在应用如麻醉药、止痛药、抗生素等药物时，应考虑老年人肝肾功能已降低的因素。遇到情况复杂的病例最有效的办法是请相关专科会诊，内科医师在处理这方面的疾病要比口腔医师更有经验。

2. 老年人对疼痛的反应特点

老年人对疼痛感受的阈值升高，牙髓病的发展比较缓慢[1]。年轻人常表现为急症的症状，但老年人多是慢性较少急性发作。临床上牙周或根尖周存在明显的脓肿，而患者无明显的感觉，甚至因为局部肿胀影响了义齿就位来就诊。

3. 病因

造成老年牙髓炎和根尖周炎的主要病因有龋坏、严重的楔状缺损、重度磨耗、隐裂等。几乎所有的老年人都有牙龈萎缩，暴露了对龋坏抵抗力低的牙本质和牙骨质，较深的根面龋会刺激牙髓，促使修复性牙本质的形成，影响根管的通畅。临床上有时会出现多根牙齿中，同时存在活髓和死髓组织的不寻常的情况。

楔状缺损和重度磨耗可造成慢性牙髓炎或牙髓坏死继而引发根尖周炎症，这两种慢性牙体硬组织疾病可造成相应髓室和根管部位修复性牙本质大量沉积，使髓室体积变小或根管变细，给根管治疗带来困难。隐裂虽然在老年人的后牙比较常见，但不能指示折裂深入牙本质的程度及牙髓是否被累及，牙隐裂所致牙髓暴露在老年人中很少造成急性发作，临床上多没症状，开髓和探寻根管口过程中使用显微镜能够判断隐裂的延展深度，有助于预测预后。

设计不良的窝洞、牙本质中有机成分减少、牙齿不均性磨损均可导致牙折而暴露牙髓，楔状缺损或不均匀性磨损致牙冠横折后，根髓仍可能是活髓。

4. 检查

牙髓疾病的诊断除认真听取患者的主述，还要有相应的辅助检查，特别是在老年人对疼痛定位不明确和难以表述、甚至语言障碍由家属代述的情况下，更应该全面检查。检查过程中观察患者的面部表情可以帮助确认病源牙的位置。检查包括探诊、叩诊、冷热刺激、牙髓电活力测试、X 线的检查，局部麻醉等，应注意的是牙髓对电活力测试的反应程度与其炎症程度之间无相关性，对测试有无反应的价值有限，必须与其他测试、检查结果及放射影像相结合起来进行综合考虑。大面积的修复、牙髓退缩和过度钙化会影响对牙齿进行电活力及温度测试，对测试结果的判定也受到影响。

5. X线检查

X 线的检查是老年牙体牙髓疾病诊断的重要的方式和依据，老年人由于系统疾病的影响，拍照根尖片时用手固定胶片或感应板比较困难，可考虑使用胶片固定器或者陪伴人员帮助固定。诊断影像必须包括根尖区域，以便从冠部到根尖进行分析，也可进行偏角度投照。虽然牙齿的重度磨损，在X线根尖片上可观察到髓角还是比较高，但髓室顶与髓室底比较接近，呈现一条直线，或完全钙化而看不到髓腔的影像。特别应注意在老年人由于个别牙齿的长期缺失，剩余牙齿发生倾斜或扭转，倾斜，经冠修复或用作固定或活动义齿的基牙后，冠长轴的实际倾斜度与临床上观察到状况可能不一致，根尖片可以帮助判断。根尖片可观察根管的数量、大小、形态及弯曲程度等，老年人的根管变得细小是正常的，应该与相邻牙齿进行仔细比较。

X 线检查是将三维结构的牙齿反映到二维的胶片上，势必发生牙齿和牙齿周围结构的相互重叠，影响正确的读片和诊断；锥形束CT 是三维图像，避免了结构的重叠，从不同的断层影像可清晰地了解牙齿和周围组织的结构，为临床的诊断提供了更有力的帮助[2-4]。

6. 治疗前的准备

依据患者的主诉、病史、症状、体征、测试和影像资料可以做出诸如牙髓是否有活力，是否存在根尖周病损等临床判断。老年患者口腔内情况比较复杂，如有可摘局部义齿，固定义齿以及充填治疗过的牙齿，在叙述中有时未明确指出症状所在，如容易将义齿的问题混淆成牙齿的问题等，在检查中要仔细，分辨出其主述问题所在。

治疗前对病人应进行体力和精神评价，依此决定较佳的治疗时间及每次治疗所需时间的长短。大多数病人能够接受较长时间的治疗，有时病人患有颞颌关节疾病或老年痴呆症，脑血管疾病后遗症，或内科医师建议尽量缩短治疗时间等。不适宜安排过长的治疗时间；一般来说，老年患者和陪护人员均希望每次尽可能多地实施治疗以减少就诊次数，特别对于行动不便的患者；如治疗的时间较长，可考虑让病人在治疗中间稍许休息。注意调整头枕的角度和牙椅靠背的角度，在使用显微镜治疗时，按照标准体位将头枕和牙椅靠背放平便于操作，但老年人由于其颈椎的变化采取此种体位时，会出现头晕、口腔内唾液多容易呛咳等，要调整好靠背和头枕的角度既便于操作又能使患者舒适延长操作时间。

7. 髓腔入径与根管口的确认

老年根管治疗中较困难的部分是建立髓腔通道、确认根管口和疏通根管，虽然增龄变化和多次修复能造成髓室体积减少和根管口变小，解剖牙冠变短，在髓室入口的选择上存在困难，但其颊舌、近远中位置不会改变，且能通过根尖片和临床检查预测其位置。开髓时，由于髓室体积的改变可能会出现髓室顶去除不完全、磨除牙体组织过多、破坏髓腔底部结构甚至穿通等情况。老年人的根管由于增龄改变和其他如龋坏、颈部楔状缺损等使根管变得细小，根管口也会相应变小，与年轻恒牙相比，根管口的确认会出现困难，破坏了髓室底部结构使根管口的寻找将更加困难。

牙科显微镜目前是临床上常用的器械，利用其高亮度和放大视野的特点，可观察到牙齿及根管内细微的结构。可以使用牙科手术显微镜、超声根管工作尖及Er：YAG 激光等设备用于牙髓的治疗和准确开髓，保护髓室底不被破坏。在牙科显微镜的帮助下寻找根管口，确认根管的数目、位置、根管口的形态等；另外，在显微镜的帮助下还可尽量少磨除牙体组织，保留更多的牙体组织而有利于后续的修复[5，6]。

老年人由于多种原因造成牙齿的缺失，余留的上、下颌牙齿成为孤立的牙齿，或倾斜或扭转，对于这些牙齿首先要确定其轴位方向，以避免在开髓时出现方向错误而造成侧穿。

对于疑似C 型根管的牙齿，则选择牙合面的颊侧入径，在去除髓室顶时要特别仔细，避免磨除过多的牙体组织。确认和进入钙化根管的根管口通常既费时又费力，最重要的器械是牙科手术显微镜和DG-16 探针，此种探针不会粘滞在坚硬的牙本质中，但进入根管后则不易滑离。对于髓室底已被破坏的牙齿，则根据假想的牙齿完整解剖结构和余留牙体组织的色泽等判断根管口的位置，在牙科手术显微镜下，利用超声工作尖和DG-16 探针寻找根管口更方便、容易。

8. 根管预备

老年人的根管一般比较细小，在确认根管口后，最初使用10# 或8# 、21mm 长度的手用根管锉进行疏通，将根管锉缓慢进入根管探查，遇有阻力轻轻加压并90°旋转，取出根管锉，擦去锉尖的牙本质碎屑，再次进入根管，反复数次才可能到达根尖狭窄处；慢性牙髓炎所致根管治疗，疏通时在根尖1/ 3 处由于修复性牙本质的沉积根管变得更加细小，需要多次的疏通才能到达根尖狭窄处；如根尖周炎症在X 线根尖片观察到明显的膜腔增宽或/ 和骨质吸收，根管疏通时相对比较容易；如根管在X 线根尖片或CBCT 图像上都难以观察到根管的影像，此时根管疏通就比较困难，甚至无法疏通，难以到达根尖狭窄处。应该注意的是在临床上，根管的钙化降低了医生确认根尖狭窄处的触觉感受，且老年人对痛的感受下降也降低了对器械穿出根尖孔的反应。根管预备过程中常见的问题是根管内肩台的产生，根管方向发生偏移，甚至人为造就一个根管等。

长期的根尖周病变会造成根尖的吸收而改变了根尖狭窄处的形态、大小和位置，使用电子根尖定位仪确定的根尖狭窄位置与根尖片上的有较大差异。另外，在银汞合金或金属冠、烤瓷冠修复牙中使用电子根尖定位仪有时会受到影响，与金属接触能使电流短路。

充分的冲洗能将堵塞通道的碎屑去净，预备过程中使用EDTA 润滑根管也很有必要[7]。在特殊形态的根管预备时如C 形根管、扁根管等，应用牙科手术显微镜可避免残留未预备的根管。

总之，我们将面临逐渐增多的老年人就诊，了解老年人牙齿的特点，并针对特点实施诊断、治疗。

[1] Cohen S，Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9th，ST Louis: Mosby-Elsevier press，2006:883-916

[2] 李颖超，刘荣森，石校伟.老年人下颌磨牙牙根及根管的锥形束CT 研究[J].中华老年口腔医学杂志，2009，7(4)：21-24

[3] 李颖超，刘荣森，郭 斌，等.锥形束CT 诊断非牙髓治疗牙齿根纵折的研究[J]. 中华老年口腔医学杂志，2011，9(3):182-185

[4] 刘荣森，高 飞，石校伟，等.锥束CT 在变异根管诊断治疗中的作用[J].中华老年口腔医学杂志2011，9(4)：245-248

[5] 李颖超，刘荣森，李亚男，等.显微超声技术在老年人下颌前磨牙扁根管预备中的应用[J]. 中华老年口腔医学杂志，2009，7(1):8-10

[6] 李颖超，刘洪臣，李红梅.脉冲Er：YAG 激光去龋、制洞的临床和扫描电镜观察[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15(1)：23-26

[7] Gutmann James L，Lovdahl Paul E. Problem Solving in endodontics: prevention，Identification，and Management[J].5th. Mosby Elsevier，2011: 150-176