慢性鼻-鼻窦炎鼻内结构矫正的意义

刘锋纪然章龙磊

慢性鼻-鼻窦炎鼻内结构矫正的意义

刘锋1纪然1章龙磊1

目的总结79例慢性鼻-鼻窦炎患者的鼻窦和鼻腔手术，探讨和分析鼻腔结构矫正对鼻-鼻窦炎疗效的意义。方法对79例中重度鼻-鼻窦炎患者手术清除鼻腔、鼻窦病灶，同时对伴有鼻腔、鼻咽结构异常矫正。79例有24例行单纯鼻窦炎手术；20例合并单纯鼻息肉摘除；35例合并行鼻腔结构矫形，包括鼻中隔矫正，中下鼻甲矫形，腺样体切除术等，鼻腔矫形占总数44.3%。结果随访3月以上，病情完全控制56例，部分控制21例，未控制2例，总有效率97.4%。结论慢性鼻-鼻窦炎常合并鼻腔结构异常，鼻内镜手术不仅要清除鼻腔鼻窦病变，不能忽视鼻腔结构异常，需同时矫正，提高鼻-鼻窦炎疗效。

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）；鼻腔结构矫正;鼻息肉NP;窦口鼻道复合体（OMC）

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见疾病，是鼻窦及鼻腔的慢性炎性疾病。可分为两型：不伴鼻息肉（CRSsNP）和伴鼻息肉（CRSwNP）。鼻内镜手术适应证包括以下情况：有影响窦口复合体或鼻窦引流的明显解剖异常、鼻息肉等[1]。手术要彻底清除鼻息肉开放窦口，同时应该矫正鼻腔内异常结构，恢复窦口鼻道复合体（OMC）引流。我院2010年1月～2015年5月对79例中重度鼻-鼻窦炎患者，采取上述综合手术，取得良好效果。

资料与方法

1 一般资料

79例患者中男55例，女24例。年龄11～69岁，年龄中位数43.87岁。单纯CRSsNP24例；单纯CRSwNP20例；CRS伴鼻内结构异常35例，其中鼻中隔偏曲16例，6例合并下鼻甲肥大；单纯下鼻甲肥大9例；中下鼻甲合并异常6例；腺样体肥大4例。

2 手术方法

采用鼻腔表麻加浸润麻醉36例，插管全麻43例，单纯CRSsNP行鼻内镜Messerikiinger术式，切除钩突，开放前后组筛窦、开放上颌窦、蝶窦，开放额窦。[2]围绕OMC清除病变，保护正常黏膜、中鼻甲，解除鼻窦口堵塞，恢复通畅引流。

单纯CRSwNP患者在行Messerikiinger手术前，以刨削钻摘除鼻腔内息肉，恢复鼻腔正常空间，暴露鼻腔外侧壁解剖。

合并较重鼻中隔偏曲时，先行矫正，首选鼻内镜下三线减张鼻中隔成形术；如软骨及高位偏曲行常规黏骨膜下矫正。对下鼻甲肥大患者如无骨质增生肥大，一般采取下鼻甲骨折外移术；如下甲肥大，麻黄素收敛不良，骨质增生，行下鼻甲黏骨膜下部分切除术。

对于影响窦口引流的肥大中鼻甲，行部分切除术；由于开放筛窦后去除中鼻甲基板，可引起中甲迁徙不稳定，这类中甲亦行下部切除。对于中鼻甲解剖变异，如泡状、反向偏曲中甲，可去除泡状外侧中甲，再塑形。

4 例腺样体明显肥大患者，术中行腺样体刮除术，充分止血，以解除鼻腔后部堵塞。

3 疗效评定标准

疗效评估病情完全控制：头痛、鼻塞、脓涕症状完全消失，术后内镜检查窦口开放良好无水肿消失，无鼻漏。病情部分控制：症状明显改善，内镜检查窦腔部分区域水肿、肉芽形成。病情未控制：症状无改善或不明显，内镜下黏膜充血水肿，息肉形成，窦口粘连或闭锁[1]。

结果

全部行鼻内镜下Messerikiinger术式，CRSwNP患者先摘除鼻息肉，恢复鼻腔空间；16例行鼻中隔矫正；下鼻甲外移或部分切除21人次，中鼻甲部分切除或矫形6人次，行腺样体刮除4例。随访3月以上，病情完全控制56例；部分控制21例；未控制2例，主要为难治性鼻窦炎鼻息肉。总有效率97.4%。

讨论

鼻腔内侧壁为鼻中隔，外侧壁是鼻解剖最为复杂的区域，以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦、上颌窦自然开口等称之为窦口鼻道复合体（OMC）,其解剖结构的生理异常和病理改变最为关键[3]。鼻窦CT扫描常见到鼻腔、鼻窦结构异常，如钩突、筛泡肥大、泡状中鼻甲、中鼻甲反向弯曲、鼻中隔偏曲等，这些异常会引起鼻窦通气不畅，黏膜纤毛清除率下降，结果导致鼻窦炎[4]。

功能性内镜鼻窦手术问世后，OMC作为CRS发生的钥匙区受到广泛重视，解剖学异常作为CRS的发病因素也被广为关注[5]，解决影响鼻腔鼻窦通气和引流的解剖学异常能够治疗CRS已成为共识。近年来研究表明鼻腔结构异常与鼻窦炎、鼻息肉有明显相关性，其中最常见的解剖异常为鼻中隔偏曲和中鼻甲病变。本组鼻窦炎患者中鼻腔结构异常而矫形有35例，占总数44.3%，而其中15例有鼻息肉[6]。

鼻腔及鼻窦粘膜相连续，肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲引起的鼻粘膜炎症可波及到鼻窦；同时鼻窦炎脓性分泌物也刺激鼻腔粘膜，引起鼻甲肥大、黏膜水肿、腺样体增生等。临床工作中，有许多以鼻塞为主要症状的患者往往存在多种解剖结构与形态的异常，这种解剖结构与形态异常所引发的鼻炎称为结构性鼻炎[7]。本例组鼻窦炎35例患者行鼻中隔矫正、中下鼻甲手术、腺样体刮除，单就鼻腔解剖及手术而言，属于结构性鼻炎范畴。

鼻中隔偏曲不仅引起偏曲侧鼻腔通气功能下降，压迫中鼻甲导致中鼻道或窦口鼻道复合体狭窄，引起阻塞。而宽敞侧下鼻甲、中鼻甲等结构逐渐增生肥大，故鼻中隔偏曲往往引起双侧鼻腔功能异常，且双侧发病率无明显差异，宽敞侧鼻腔甚至更易发生阻塞性炎症[8]。鼻中隔手术能恢复鼻腔正常形态，扩大鼻腔容积，保持鼻腔生理功能。本组16例鼻中隔矫正均于内镜下完成，首选鼻中隔三线减张成形术，尽量保留中隔支架防止术后穿孔和塌鼻，对于中隔严重偏曲或高位偏曲堵塞中鼻道者使用鼻中隔粘骨膜下切除术。

OMC的核心区域为中鼻甲、中鼻道及其附近区域的解剖结构。中鼻甲的异形直接影响OMC的通畅。中鼻甲肥大、气化（泡状中鼻甲）、反常偏曲可压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗。对于泡状中甲，可用鼻甲剪从中线剖开，去除外侧部分。反向偏曲的中甲，可骨折塑形。以往鼻内镜手术强调保留中鼻甲，术后由于开放筛窦后去除中鼻甲基板，可引起中甲迁徙不稳定，这类中甲和肥大中甲一样可堵塞鼻道，可行部分切除。

CRS患者长期脓性鼻漏刺激一般伴下鼻甲肥大，总鼻道呼吸区狭窄，鼻塞加重了引流不畅。下鼻甲前端附近是鼻腔最狭窄部分，即鼻瓣区，如果把该处不合理结构调整后可使鼻腔通气功能增加5倍[9]。本组21例行下鼻甲手术，其中骨折外移16例，黏骨膜下部分切除5例，术后鼻腔通气良好。可见CRS合并下甲骨质严重增生需部分切除比例不大，下甲外移操作简单，把下鼻道空间让给总鼻道中下部，后期下甲自主适应性变化，体积缩小，使鼻通气功能得到有效改善[10]。防止过多切除引起萎缩性鼻炎发生。

本组4例同时行腺样体摘除，年龄12～22岁，腺样体是淋巴组织聚集的场所，腺样体肥大是引起鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动功能降低的主要原因，并可影响发育，腺样体切除可以防止中耳炎、鼻窦炎的反复发作[11]。

1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组杂志编辑委员会鼻科组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94.

2 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科.第8版 [M].北京：人民卫生出版社，2013：112-113.

3 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科.第8版 [M].北京：人民卫生出版社，2013：21-22.

4 Kennedy DW，Zinreich SJ，Rosenbaum AE.Functional endoscopic sinus surgery.Theory and diagnostic evaluation.Arch Otolaryngol，1985，111：5762582.

5 Caughey RJ，Jameson MJ，Gross CW，et al.Anatomic risk factors for sinus diserse：fact or fiction.Am J Rhinol，2005，19(4)：334-339.

6 阳玉萍，张华.鼻内镜下观察慢性鼻-鼻窦炎鼻腔结构异常与鼻息肉发病的相关关系研究[J].中国内镜杂志，2010，16（7）：673-677.

7 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：170.

8 陶泽璋，张剑宁，杨强等.鼻中隔偏曲两侧窦口鼻道复合体解剖变异的差异 [J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：132-134.

9 Constantian MB，Clardy RB.The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstructin in primary and secondary rhinoplasty.Plast Reconstr Surg，1996，98(1)：38-54.

10 张庆翔，周维国，张海东等.下鼻甲外移术与鼻通气功能改善的相关研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013, 48（5）：422-425.

11 刘柏生，张丽华.腺样体切除术在治疗儿童慢性鼻窦炎中的意义[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2006,12（3）：212-214.

（收稿:2015-06-18）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.022

1 江苏省泰州市中西医结合医院耳鼻咽喉科（225300）

刘锋，主治医师.Email:doclf1977@163.com