关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带术后并发症的研究进展

赵阳 张春礼

前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 是维持膝关节稳定的重要结构，ACL 断裂是常见而严重的运动性损伤，随着关节镜手术技术的发展及广泛应用，关节镜下ACL 重建已成为治疗 ACL 断裂重要的手术方式并被广大患者接受。相比较同种异体肌腱及人工韧带，自体肌腱因其取材方便，无排异反应及交叉感染，移植物与骨隧道愈合及移植物塑形改建时间短，费用低等优点而最常在临床中作为 ACL 移植物应用。目前，我国开展 ACL 重建手术的时间尚短，手术量相比国外仍然较少，对 ACL 重建术后并发症的研究尚不深入，ACL 重建术后并发症的报道并不罕见。现就关节镜下自体肌腱移植重建 ACL 术后并发症综述如下。

一、一般并发症

关节镜下 ACL 重建术作为下肢手术之一，尽管较开放手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，但仍不可避免的存在下肢手术常见术后发生并发症的可能。

1. 深静脉血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 与肺栓塞：Adala 等[1]报告了一组临床研究结果，112 例中 2 例( 分别于术后 1 周、4 周 ) 经超声检查证实在胫后静脉出现了血栓，总发生率 1.7%，无 1 例出现栓子脱落形成肺栓塞，2 例经过低分子肝素及华法林治疗后复查超声显示凝块被吸收。有学者认为[2]，下肢 DVT 形成与术中较长时间使用止血带有关，因为下肢 DVT 潜在的危险性，必须引起关节镜医师高度的重视，必要时可考虑行超声检查以帮助诊断。

2. 止血带相关并发症：止血带的使用可以为关节镜手术提供清晰的视野，从而提高手术的准确性，减少手术时间。但是，止血带的使用也存在并发症的风险，如周围神经病变、肌肉无力和萎缩、术后功能恢复延迟及肌电图异常。Nakayama 等[3]研究认为，术中止血带的使用时间与上述并发症的发生直接相关，但是所有相关研究表明止血带的这些副作用都是暂时的，术后 6 个月未发现功能后遗症。

二、膝关节感染

感染是所有外科手术都必须面对的可能的风险，关节镜手术也不例外，有报道称关节镜下 ACL 重建手术术后关节感染的几率约为 0.3%～1.7%[4-6]。膝关节感染可以继发关节软骨损伤、脓毒性骨髓炎、关节强直等严重后果，早期诊断和及时有效地治疗可以有效避免这些情况的发生。

有学者报告 1 例 30 岁男性患者[7]，6 年前行 ACL 自体肌腱移植术，现出现患肢胫骨隧道位置疼痛，肿胀，患者白细胞、血沉和 C 反应蛋白指标均较术前有所增高但并未超过正常高值，行探查手术隧道内并未见感染化脓，术中切除部分底层组织行组织病理学检查发现异物巨细胞反应和纤维素性急性滑膜炎，细菌培养显示主要为葡萄球菌，药敏结果显示对万古霉素，红霉素，环丙沙星，利福平敏感，给予达托霉素 4 mg / kg 静脉输注 14 天，继续环丙沙星及利福平口服 4 周，停药后 6 周，患者无疼痛，膝关节活动度 0°～110°，实验室血液检查正常，随访至术后12 个月患者仍无不适症状，膝关节活动正常。

手术工具及移植物污染是造成 ACL 术后膝关节感染的最主要原因[8-10]，Schollin-Borg 等[11]研究发现，尽管手术工具均经过合格的高压蒸汽灭菌，但是，移植物板缝合夹的金属部分和橡胶板之间的缝隙并没有得到满意的消毒，他们在消毒后的移植物板上发现了凝固酶隐性葡萄球菌，有学者认为，异体移植物的应用与 ACL 术后感染的发生有关[12]，但是，也有学者研究发现，异体移植物的应用并不增加 ACL 重建后的感染率[13]，相反，采用自体绳肌腱作为 ACL 移植物的病例术后感染率较高，Judd等[14]认为此现象可能与术中切取半腱肌腱及股薄肌腱时造成软组织损伤有关，内固定物的使用也会增加感染可能，Barker 等[15]则认为，由于自体肌腱长度相对较短，尾端采用缝线缝合后，缝线有可能被留在关节腔内继发炎性反应。此外，术区消毒不彻底，手术时间过长，合并切开操作 ( 诸如侧副韧带修复等 )[16]，术后引流不畅[17]等均有可能导致感染的发生。尽管关节镜手术为微创手术，但仍需严格无菌操作，术前需行从止血带到足趾的全下肢消毒，不能采用下肢开放手术时局部消毒并用无菌巾包脚的方法，因为关节镜手术时灌注液外渗可将包脚无菌巾浸透，污染术区，导致感染率增加，此外还应在铺单完毕后加铺防水单。

膝关节感染的患者可以出现膝关节局部皮温增高，肿胀，剧痛，活动受限等典型症状[4,13,18-21]，但上述典型感染症状并非每个患者都会出现，这给膝关节感染的早期诊断造成很大困难。血沉 ( ESR ) 及 C 反应蛋白 ( CRP ) 被认为是早期诊断 ACL 重建术后感染的有效实验室指标[22-23]。有学者发现感染患者血沉及 C 反应蛋白指标在术后 3、5 天均较非感染患者显著增高[24]，术后 5 周的随访观察显示，CRP 及 ESR 指标分别于术后第 1 天和第 3 天达到峰值后逐渐下降，CRP 术后 3 周回到正常范围，ESR 指标回落较慢，术后 4 周恢复到正常水平，他们的研究认为，CRP 较 ESR 敏感性更高，更适合作为术后感染早期诊断指标，CRP 41 mg / L 和 ESR 32 mm / h 可以作为预测感染的最优阈值。

关节穿刺是诊断膝关节感染的最有效方法，关节液培养出致病菌是诊断的金标准，与此同时，关节液的性状，白细胞计数可以帮助早期诊断感染。导致 ACL 术后膝关节感染的常见病菌主要有：金黄色葡萄球菌[25]、真菌[26-27]、消化链球菌属[28]、松鼠葡萄球菌[28]、粪肠球菌[28]和路邓葡萄球菌[29]。此外，ACL 术后出现结核感染也偶有报道[20]。

早期治疗对膝关节感染的预后至关重要，敏感抗生素的应用、关节腔反复冲洗和关节镜下关节清理术是治疗膝关节感染的重要、有效的方法[30]。目前，膝关节感染的主要目标是控制感染，保护关节软骨，恢复关节功能，但是，对于移植物是否保留目前尚有争论。部分学者认为，大部分膝关节感染的患者在静注抗生素、关节灌洗及关节镜下清理术后均能得到满意的疗效，膝关节评分等指标与移除移植物患者无明显差异，建议保留移植物[31-32]。部分学者认为应该在发现感染的早期就进行手术，取出感染的移植物并二期 ACL 重建手术，同时配合敏感抗生素的静脉应用，以此来减少关节纤维化及关节软骨损伤的可能[33]。

三、神经损伤

神经损伤导致的患肢膝前区及远端感觉障碍是 ACL术后患者较常出现的症状，究其原因，可能与隐神经髌下支及腓肠外侧神经损伤有关[34]。

隐神经在膝部穿出深筋膜，伴大隐静脉下行，分布于膝内侧、小腿内侧面及足内侧缘稍外侧穿出，分布于附近的皮肤，髌下支是隐神经的直接分支，从隐神经发出后向下向外走行，主要支配髌骨内侧、髌前区及胫骨前方皮肤感觉。罗浩等[35]在膝关节尸体标本解剖中发现，隐神经髌下支与鹅足腱上缘距离很近，走形基本平行，在 ACL重建手术取腱过程中容易造成损伤，建议取腱时宜使膝关节呈屈曲位，髋关节外旋位，此体位可以暴露隐神经，减少隐神经损伤的发生。Muchizuki 等[36]研究认为，采用与肌腱走行方向一致的斜切口可以减少隐神经髌下支损伤的发生，一些学者试图定义一个取腱的安全区域，以此来减少神经损伤的发生。Boon 等[37]推荐了如下方法来确定安全区域：( 1 ) 膝关节屈曲 90°；( 2 ) 胫骨结节作水平线；( 3 ) 右膝选择胫骨结节内侧 3.7～5.5 cm，与水平线成51.6° 作斜切口，左膝选择胫骨结节内侧 3.6～4.9 cm，与水平线成 52.5° 作斜切口，他们认为，此方法可以帮助医生找到安全区域，但因患者存在体型等个体化差异，此方法的有效性有待进一步研究。

国内外目前关于 ACL 重建术后腓肠外侧皮神经损伤的报道较少，腓肠外侧皮神经在腓骨头平面上方由腓总神经发出，沿腓肠肌外侧头下行，分布于小腿外侧及后面皮肤。腓肠外侧神经距离 ACL 重建手术操作区域较远，手术器械对其直接损伤的可能性很小，损伤原因考虑主要为术中术后腓肠外侧神经受压或缺血性损伤，包括：膝关节内翻时间过长，术后支具固定过紧，睡眠时膝关节外旋等，临床工作中应尽可能避免上述情况的发生。

四、关节内囊肿

ACL 重建术后发生囊肿的可能性不高，而其中较常见报道的主要有胫骨隧道囊肿和交叉韧带囊肿。隧道囊肿较常出现于 ACL 术后 1～5 年[38-39]，大多数患者是在复查 MRI 时无意中发现，其 MRI 表现主要为胫骨隧道内向皮下延伸的囊肿，多为单发，圆形或椭圆形，边界清楚，可以延伸至皮下形成胫前黏液性囊肿[40]。多数隧道囊肿患者并无明显不适感，少数患者胫骨隧道前方可触及囊性肿块，伴局部疼痛感，但关节活动度及稳定性多正常。检索相关文献报道，隧道囊肿多出现于胫骨隧道而股骨隧道少见，分析其原因可能为：( 1 ) 采用自体半腱肌腱、股薄肌腱重建 ACL 时，移植物与股骨隧道骨壁贴合紧密，而胫骨隧道内移植物与骨壁可产生滑动，易促进囊液进入；( 2 ) 若移植物长度较短，尾端缝线往往留存于胫骨隧道内，异物反应可以导致囊肿的形成；( 3 ) 胫骨端可吸收螺钉的生物吸收过程可能导致囊肿形成[41]，而金属材料及其它不可吸收材料引起囊肿的报道较少。此外，有学者认为隧道囊肿的形成与骨隧道扩大有关[42]。隧道囊肿可以关节镜手术切除，术中同时清理周围异物，术后疗效满意。

国内外关于 ACL 重建术后交叉韧带囊肿的文献很少，印钰等[43]报道了 5 例 ACL 重建术后出现交叉韧带囊肿的病例，关节镜下见所有患者均出现了移植物的部分纤维断裂，2 例囊肿位于移植物表面，内含红色胶冻样囊液，1 例囊肿位于近外侧半月板前角处，其余 2 例于髁间窝前方发现独眼结节，其为硬性的瘢痕组织，与 ACL 下方相连，术中咬除囊肿送病理，结果显示为慢性滑膜性炎、韧带组织黏液样变性，术后患者活动度恢复正常，疼痛感缓解。

五、膝关节纤维化

膝关节纤维化是指由于大量结缔组织增生造成的膝关节活动障碍等症候群。ACL 术后膝关节纤维化的发生率为4%～35%[44]。骨道定位技术，手术时机，软组织损伤，术后制动及康复锻炼，感染，复合性局部疼痛综合征等因素均可导致 ACL 术后膝关节纤维化的发生[45]。此外，移植物的选择及遗传因素与膝关节纤维化是否相关仍存在争论。

准确的骨隧道定位可以很大程度上减少膝关节纤维化的发生，胫骨隧道位置偏前、偏外，股骨隧道位置偏前均会出现移植物撞击，从而导致纤维化的出现。ACL 重建手术中应注意骨性标记点的解剖，使用标准的定位工具，避免徒手定位。手术时机的选择与术后膝关节纤维化的发生也有很大关系。很多学者认为，ACL 重建手术应推迟至受伤 3 周以后，延迟手术有利于创伤炎症消退，可以增加术前关节活动度及肌肉力量，有效防止术后纤维化的发生。对于术后康复锻炼，目前多主张术后早期开始康复锻炼[46]，主要包括主被动屈膝及股四头肌收缩锻炼，应用卡盘支具可以在保证移植物稳定性的前提下帮助膝关节屈膝活动。

膝关节纤维化的治疗方法主要包括功能锻炼，粘连松解手术及药物治疗[47]。持续被动活动 ( CPM ) 目前广泛应用于膝关节置换术后患者，CPM 可以提高患者肌力和关节活动度，减轻周围组织粘连，增加关节周围肌肉群的力量，改善关节功能状态。术后早期麻醉下手法松解对膝关节僵硬也有一定疗效。粘连松解手术治疗主要包括开放手术及关节镜手术。关节镜手术创伤小，康复快，是手术治疗膝关节纤维化的最佳选择。药物治疗主要通过抑制结缔组织增生，目前常用药物有透明质酸，壳聚糖，丹参，酮替芬等。TGF-β、FGF-2 等细胞因子预防膝关节纤维化的作用已在动物实验中得到证实，但其临床疗效仍有待进一步实验证实。

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