腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术治疗肥胖合并胃食管反流病8 例护理体会

蒋媛 王俭 玛迪娜

腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopicsleeve gastrectomy，LSG)因操作较简单、安全、符合生理、营养缺乏并发症少，近中期减重和改善代谢效果好，临床应用较多。但LSG 术后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的高并发率，使LSG 治疗合并GERD 或食管裂孔疝的肥胖患者颇受争议。为了预防LSG 术后GERD 的发生，我们进行了一些探索性临床研究［1］。新疆维吾尔自治区人民医院2014 年2 月至2014 年12 月收治的肥胖合并GERD 患者8 例，进行了保留部分胃底的胃袖状切除术和胃底折叠术联合术式—腹腔镜胃底折叠术联合胃袖状切除术(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG)。并配合围手术期细心护理及相关健康指导，效果满意，现将护理体会介绍如下。

一、资料与方法

1.一般资料:选择2014 年2 月至2014 年12 月收治的肥胖合并GERD 患者8 例，其中男3 例，女5 例，年龄28 ～48岁，平均33.2 岁，体重95 ～130 kg，平均118.6 kg，额外体重(EBW=实际体重-理想体重)36 ～65 kg，平均53.5 kg，体质指数(BMI)35.5 ～44.9 kg/m2，平均40.2 kg/m2。超重病史5 ～20 年，平均12.3 年，5 例有肥胖家族史。均合并滑动型食管裂孔疝，其中合并糜烂性食管炎4 例，合并脂肪肝8 例，睡眠呼吸暂停综合征6 例，高脂血症、高血压各4 例，糖尿病3 例，糖耐量减低5 例。术前均有不同程度的嗳气、反酸、胸骨后烧灼感等症状，入院后常规行胃镜、钡餐及食管测压、食管24 h pH 监测检查诊断为滑动型食管裂孔疝、反流性食管炎并除外食管运动障碍性疾病。

2.护理:(1)术前护理:①术前检查和评估:肥胖症患者术前检查较多，配合医师制定术前检查方案，做好特殊检查的健康宣教，使患者了解检查意义，积极配合，减少术前检查天数。了解患者肺功能、血气检查结果及睡眠呼吸暂停的情况，配合医师术前指导患者吸氧或经鼻(口鼻)持续正压通气的呼吸机治疗。根据病史及检查结果，了解患者有无高血压、糖尿病等肥胖相关并发症，术前相应做好血压、血糖监测，使患者术前达到良好的手术状态。肥胖外科手术患者常伴有自卑、抑郁、焦躁以及人格障碍等心理、精神异常，应在心理精神学专家的指导下进行心理疏导，改变负性心理状态的影响，为安全度过围手术期做好心理准备［2］。我科采用综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪测定表，了解近2 周来患者心理情绪，同时在术前加强宣教工作，减少患者因担心手术预后造成的紧张、焦虑心理，保证手术顺利进行。②术前准备:术前2 d 嘱患者进食流质饮食，术前12 h 禁食水，指导患者身着宽松舒适的衣服，手术当日常规留置胃管。(2)术后护理:①体位及呼吸道管理:观察生命体征，监测SpO2及呼吸变化和睡眠呼吸暂停的时间，为了防止发生睡眠窒息，要求患者采取适当的的体位，使头、颈、肩在同一水平，头稍往后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅。注意氧流量的调节，给予患者低流量吸氧，必要时使用无创呼吸机辅助呼吸，使用时需注意观察患者的神志、生命体征及皮肤黏膜紫绀情况。加强呼吸道的管理，指导患者正确咳嗽、咳痰的方法，术后常规给予雾化吸入，雾化后协助患者拍背促进痰液的排除，防止肺部感染的发生。②饮食护理:留置胃管期间禁食水，给予静脉营养支持治疗，术后24 ～48 h 通气后拔出胃管，术后2 ～3 d 行上消化道造影除外异常后开始进少量温水及无渣全流质食物。半个月后半流质饮食，一个月后软食，3 个月后普食。进食过程中要细嚼慢咽，少量多餐。指导患者合理饮食，选择清淡、高蛋白、富含维生素饮食，避免刺激性食物如高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶、烟酒、水果糖、柠檬等，以及辛辣生冷食品、酸性饮料及碳酸类饮料都必须加以限制［3］。③活动安全的护理:根据患者病情采用Autar深静脉血栓形成风险评估表、Morse 跌倒风险评估表对患者进行评估，根据评估结果指导患术后早期床上翻身，抬高下肢，做屈膝运动，家属可给予腓肠肌挤压，防止下肢静脉血栓的形成。④心理护理:术后鼓励患者表达自己的感受，尤其是术后饮食的改变，一定要向患者讲解改变的原因及要求并告知患者手术减肥也需要循序渐进，配合合理的饮食和适量的运动、放松紧张焦虑的心情，在一个健康的心理状态下可获得满意的手术效果。(3)出院宣教:①术后随访:要求患者术后1、3、6、12 个月住院或门诊随访，之后每半年一次。了解食欲和饭量变化，常规进行体重、BMI、腰围、臀围的测量及糖脂代谢营养相关生化指标的化验，通过人体成分分析仪检查客观评估营养健康并个体化改进饮食指导。术后3个月复查胃镜，每3 个月复查食管测压食管24 h pH 监测检查、上消化道钡餐检查、睡眠呼吸监测等。②康复指导:指导患者进食清淡，易消化的碱性食物，避免刺激性食物的摄入，进食过程中要细嚼慢咽，少食多餐。晚上入睡前2 ～3 h 不能吃任何食物，白天进餐后也不可立即平卧，餐后30 min 可适量活动，促进胃排空;睡觉时抬高床头25 cm，减少远段食管酸暴露时问，从而减少酸对食管的刺激［4］。指导患者正确用药，常规使用胃黏膜保护剂和抑酸剂4 周。质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等，宜餐后和睡前服用;胃黏膜保护剂如硫糖铝，需嚼烂温水送服效果好。

二、结果

8 例患者均顺利完成腹腔镜食管裂孔疝缝合修补术+保留部分鱼鳍状胃底的胃袖状切除术+不同类型胃底折叠术，无一例中转开腹。平均术后住院5.7(5 ～7)d。术后8例患者均未出现睡眠窒息及肺部感染等相关护理并发症。

术后经过有效的饮食指导患者均达到减重效果。8 例病人术后随访3 ～6 个月，术后1、3、6 个月平均减重分别为13.1 kg、25.7 kg、37.3 kg，多余体重减少百分比(%EWL)分别为24.7%、47.3%、65.8%。同时8 例患者胃食管反流症状均完全缓解

三、讨论

肥胖症是GERD 和或食管裂孔疝的独立危险因素之一，而GERD 是肥胖症最常见的并发症之一，LFDSG 可能将胃底折叠术的抗反流作用和袖状胃切除术的减重作用联合在一起，以达到两种手术扬长避短的目的，有望为临床上治疗肥胖合并GERD 或食管裂孔疝提供新型抗反流减重手术方法。护理重点是术前全面评估患者心肺功能，了解患者睡眠呼吸暂停的情况，指导患者使用经鼻(口鼻)持续正压通气的呼吸机治疗，术后严密观察患者生命体征，监测SpO2及呼吸变化和睡眠暂停的时间，特别注意观察使用无创辅助呼吸治疗患者，尤其是夜班护士应对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩而危急病人生命，同时合理补液维持电解质平衡，加强术后饮食宣教，指导患者正确饮食达到减重效果及缓解胃食管反流症状，提高手术的远期效果。

1 克力木·阿布都热依木，张成，汪忠镐.胃食管反流病与食管裂孔疝外科临床研究现状与争议［J/CD］.中华胃食管反流病电子杂志，2014，1(1):4-6.

2 杜召云，成义仁，刘继兰，等.护理心理学［M］.北京:中国医药科技出版社，1996:77.

3 王俭，玛迪娜，侯铭，等.延续护理模式在腹腔镜抗反流术后出院患者中的应用［J/CD］.中华胃食管反流病电子杂志，2014，1(1):61-62.

4 朱秀琴，余媛，郭巧珍.护理干预对胃食管反流病患者临床症状及生活质量的影响［J］.齐鲁护理杂志，2012，18(4):17-19.