腹腔镜食管裂孔疝修补术38 例体会

黄伟 张明敏 贾俊奇 郭永忠

食管裂孔疝并不罕见，多见于40 岁以上人群，国外的发病人数为总人口的10% ～50%［1］。随着年龄的增长食管裂孔逐渐扩大，食管韧带也随之松弛，食管下段括约肌功能减弱，容易发生胃食管反流，导致反流性食管炎。传统的内科治疗方法需要长期服用抑酸药物，腹腔镜下食管裂孔疝修补术有创伤小，痛苦轻，恢复快，并发症少，住院时间短，疗效好，腹部切口美观等特点，充分体现了腹腔镜微创手术的优势。伊犁州友谊医院自2012 年12 月至2015 年3 月共完成38 例腹腔镜下食管裂孔疝修补术，其中5 例行胃底270°部分折叠术(Toupet 术)，33 例行胃底360°折叠术(Nissen 术)，术后取得良好的效果。

资料与方法

一、一般资料

本组男性10 例，女性28 例，平均年龄45 岁，其中以反酸，烧心入院20 例;术前误诊为冠心病心绞痛4 例;胆囊炎，胆囊结石6 例;胸痛，咽下疼痛伴吞咽困难8 例;并均经过内科正规抑酸治疗。

二、方法

1.术前准备:X 线钡餐检查:是诊断食管裂孔疝的主要方法。胃镜:可见齿状线上移，与裂孔平行可见疝囊。

2.手术方法及步骤:(1)患者气管插管麻醉后“大字型”体位，头高脚低。术者站于两腿之间。切口选择:脐上或脐下观察孔，左锁骨中线为主操作孔。(2)进腹后先探查腹腔，排除其他病变。在肝脏左外叶离断肝胃韧带，针对新疆少数民族肥胖体型，肝胃韧带处脂肪较厚，手术可将肥厚多余的肝胃韧带处脂肪切除，有助于手术行胃底折叠［2］;用L型自制铁钩牵引左半肝，充分暴露胃底及贲门，分离食管前腹膜，充分游离食管的侧壁和后壁(注意保护迷走神经)，游离出左、右膈肌脚，使用纱布条贯穿腹段食管。(3)提起纱布条，缝闭食管裂孔，并留有约0.8 ～1.5 cm 的间隙，保证食管的通畅。(4)建立食管下段的抗反流瓣。牵拉胃底自食管后方绕过，向前360°包绕完成Nissen 术、270°包绕完成Toupet 术。(5)放置腹腔引流至左侧肝下，检查腹腔无损伤及出血后退出各Trocar。

结 果

38 例腹腔镜直接食管裂孔疝修补术全部成功，其中5 例行胃底270°部分折叠术(Toupet 术);33 例行胃底360°折叠术(Nissen 术)，手术时间50 ～150 min，平均手术时间100 min，失血15 ～60 ml，术后24 h 拔出胃管并流质饮食，无术后并发症。引流管术后48 h 拔除，术后平均住院日7 d。术后第3个月-3 年随访无复发，其中35 例患者反酸、胸痛症状较术前明显改善，并停止服用抑酸药物，其中3 例仍有轻度烧心，口苦症状，考虑与胆囊切除术有关。

讨 论

目前许多研究表明，由有经验的外科医师手术，腹腔镜下食管裂孔疝修补术是安全的，有效的，手术时间并不比传统的开腹手术时间长，创伤小，住院时间短［3］。

但是Nissen 胃底折叠手术和Toupet 胃底折叠术的选择一直是外科医师的一个问题。Nissen 胃底折叠手术是目前最为广泛并且实施最多的术式，起到了抗反流的作用［4］。Toupet 胃底折叠术是将胃底部分折叠，将胃底由食管后方行180° ～270°包绕缝合。我们的经验是38 例手术中均有效控制反流，但Nissen 手术的5 例患者有哽咽感，但通常在3 个月内恢复。

针对腹腔镜食管裂孔疝修补中是否使用补片尚未形成定论，以往研究表明，腹腔镜下直接食管裂孔疝修补复发率较高，尤其是年老及病史较长，裂孔较大的患者。本组38 例腹腔镜直接食管裂孔疝修补术中均未使用补片修补。目前随访3 个月-3年无一例复发。本组结果表明，在关闭食管裂孔缺损缝合时无明显的张力可不需要放置补片。本组因食管裂孔疝较小，均为I 型食管裂孔疝，故未放置补片，但远期效果有待进一步观察。

1 Robert J，Fitzgibbons Jr，Greenburg A.马颂章，译.疝外科学［M］.5 版.北京:人民卫生出版社，2003.

2 克力木，张成，牛伟亚.腹腔镜下Toupet 胃底折叠术式治疗食管裂孔疝的临床应用［J］.国际外科学杂志，2009，9(36):594-596.

3 Horstmann R，Klotz A，Classen C，et al.Feasibility of surgical technique and evaluation of postoperative quality of life after laparoscopic treatment of intrathoracic stomach［J］.Langerbecks Arch Surg，2004，389(1):23-31.

4 克力木，张成，牛伟亚.腹腔镜治疗食管裂孔疝的临床应用［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志，2008，2(2):10-12.