颅内动脉夹层的影像学研究进展

徐文娟，康慧斌，纪文军，钱增辉，温小龙，李佑祥，姜除寒，吴中学，刘爱华

颅内动脉夹层（intracranial arterial dissection，IAD）又称颅内动脉剥离，是指由于血管内皮、内膜或内弹性膜突然撕裂，受到强有力的血液冲击，循环血液流入其间隙[1]。根据血管分布，主要有颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebral artery dissection，VAD）。IAD可引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑梗死和脑干压迫等致命症状[2-3]，需要根据血管状况给予及时处理，因此IAD的诊断具有重要的临床意义。临床诊疗过程中，IAD主要依靠多种影像学检查进行诊断。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术近年来发展迅速，对IAD具有重要的诊断价值，数字减影脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）目前仍是IAD诊断的金标准，计算机断层扫描（computerized tomography，CT）及CT血管成像（CT angiography，CTA）等都是诊断动脉夹层的可靠手段，超声检查亦有一定的诊断意义，但都有一定的局限性[4]。本文通过文献回顾，主要阐述颅内动脉夹层的影像学研究现状和相关进展。

1 磁共振成像和磁共振血管成像

MRI对诊断颅内夹层动脉瘤的敏感性很高，可观察到动脉腔、动脉壁以及壁内血肿，且具有无创性、重复性和分辨率高等特点，可为临床诊断和治疗提供必要的相关信息[5]。

Ahn SS等[6]的研究报道，颅内椎动脉夹层中33.9%的病变伴有壁内血肿形成，而双腔征或内膜瓣的发现率仅为14.8%。动脉壁内血肿表现为动脉壁增厚，增厚的管壁边缘光滑，T1加权像及质子像可见动脉壁呈新月形、曲线样、带状、星状和环状异常信号。壁内血肿显示了与血红蛋白分解产物引起的顺磁效应有关的典型的信号强度演化过程[7]。急性期血肿在T1、T2加权像表现为低信号，亚急性期时，随着高铁血红蛋白成分的增加，T1、T2加权像上动脉夹层表现为新月形壁间高信号。2月后，大部分血肿呈等信号且不易识别。最近Habs N等[8]的研究认为壁内血肿MRI的信号演变特点与斑块内出血的信号特点高度一致，与脑血肿的演变特点可能有所不同。脑脊液在T2加权成像上呈高信号，因此，T2加权像有时无法将壁内血肿与同样为高信号的脑脊液相鉴别，容易导致误诊。T1加权像和质子像在诊断壁内血肿方面优于T2加权像。影像随访提示20%伴有壁内血肿形成的病变表现为进展，显著高于不伴有壁内血肿形成的病变（5%）。壁内血肿回缩或消失，影像提示管腔形态改善；壁内血肿生长，可引起病变进展。因此在临床随访过程中，应重视应用MRI检测壁内血肿的动态变化。

对于动脉管壁因夹层分离后形成的真假血管双腔，在T1加权成像和质子密度加权成像中可见类圆形的狭窄血管真腔，有流空效应，而假腔呈新月形的高信号，其内部为血肿。三维扰相梯度回波序列（3-Dimensional Spoiled Gradiend Acquisition，3DSPGR）显示夹层的真腔为高信号强度，假腔为中等信号强度，分界线为低信号强度，有时还可见到血管壁或分隔强化及动脉腔扩大。常规MRI发现双腔的阳性率较低，应用增强扰相梯度回波序列可使阳性率达到87%且发病一年后其阳性率仍高达50%。双腔为夹层动脉瘤的直接征象，可作为诊断依据。内膜瓣为动脉壁内腔夹层分离所致，在T1、T2和质子密度加权成像上呈高信号瓣膜状物，且以T2加权像易见。T2加权像观察内膜瓣比DSA优越，约半数患者用T2加权像可显示出内膜瓣，随访中如见到流空消失则提示血管可能发生了闭塞。Mizutani等[9]认为“内膜瓣”与“双腔”的性质相同，为动脉夹层的直接征象，可作为诊断依据，但不常见。MRI在发现和诊断夹层征象如双腔征或内膜瓣方面优于DSA或CTA。

近年来，由于信噪比和分辨率的提高，3.0T高分辨磁共振（3T high resolution magnetic resonance imaging，3T HR-MRI）的动脉壁高分辨成像技术包括黑血序列以及血液、脂肪预饱和技术的应用，能够清晰的描绘血管壁和血管腔的分界及形态学特点，有助于辨别壁内血肿，并同腔内血栓相鉴别[8，10-11]。3T HR-MRI的高分辨成像提高了双腔征或内膜瓣的可诊断率[10]。在临床实践过程中，3T HR-MRI的应用为医务人员进一步认识颅内动脉夹层提供了可能。

2 数字减影脑血管造影

侵入性的诊断方法DSA目前仍是所有怀疑IAD的确诊手段。动脉夹层的典型DSA表现包括：①双腔征：是诊断动脉夹层分离最可靠的征象；②动脉膨大：纺锤形或玫瑰花样膨大；③串珠征：管腔膨大与狭窄并存；④鼠尾征或线样征：管腔狭窄或闭塞；⑤对比剂滞留。其中双腔征、内膜瓣是DSA主要的特征性表现，而双腔征是由于动脉夹层分离后形成真、假双腔造成的，内膜瓣是动脉壁夹层分离所致。在DSA检查当中，双腔征、内膜瓣较为少见，在患者中出现此种改变的比例低于10%[12]。Kocaeli等[13]对365例椎动脉夹层分离患者进行研究发现，动脉夹层的DSA图像以纺锤形膨大和串珠征最为多见。神经介入科医生经常根据DSA显示的管腔形态对IAD做出诊断。DSA能够动态观察病变血管的血流方式和管腔结构，准确诊断腔内血栓，评价血管狭窄或闭塞病变的侧支循环。与MRI、CT相比，DSA不能直观地显示动脉壁情况，看不到壁内血肿，而且具有创伤性、耗时、费用高，给患者带来不适感及潜在的放射性损伤。另外，DSA尽管被认为是诊断血管病变的“金标准”，但由于动脉夹层自发缓解的特点，DSA可能错过其典型征象期，且由于DSA对壁内血肿不敏感，导致对动脉夹层的确诊率不高[14]。Levy等[15]的研究指出，动脉外径扩大对动脉夹层的提示意义高于内径变化，而此点正是DSA检查的盲点。颅内动脉夹层的管径正常时仅依靠DSA可能漏诊，需要结合其他影像学检查做出诊断。

三维旋转成像（three-dimensional rotational angiography，3D-RA），可以获得高分辨率的三维血管重建图像，能够显示血管的横截面。Matsumoto等[16]的研究显示3D-RA对双腔征的检测率远优于传统的DSA（79%vs18%，P＜0.001），能够更准确的评价管腔形态，提高串珠征的诊断率，另外，3D-RA在发现小口径血管的双腔征方面也具有优势。

3 计算机断层扫描和血管成像

CT是SAH患者怀疑颅内动脉夹层或对MRI有禁忌证患者的首选检查手段[17-19]。CT平扫即可清楚显示病变动脉管径及管壁的局限性增厚。近几年来随着螺旋CT技术的发展，尤其是后64层螺旋CT（如320层、256层CT）的应用以及其所配置的强大计算机后处理系统，使对人体各部位细小血管的显示能力大大提高[20]。CTA可以进行多方位、多角度、多种成像方式的立体观察分析。CTA显示动脉夹层的征象包括血管外径增大和新月形血管壁增厚。CTA的横断面能够清晰显示真腔假腔内对比剂密度不均、内膜瓣和血栓形成等表现[21]。综合利用CTA的多种三维成像技术并结合横轴面薄层图像，对IAD诊断具有很高的特异度和敏感度[22]，CTA对动脉夹层的诊断具有重要的价值。

4 超声检查

超声检查属无创检查，价格低廉，操作简便，适用于血管和血流测量[23]。颈部血管超声可以观察血管内膜、发现壁内血肿并探测到流动的血流信号的特征，经颅多普勒超声可以监测到血管内栓子的信号。IAD常见超声征象为受累动脉狭窄、管腔逐渐变细、甚至闭塞，如果发现壁内血肿、双腔征、内膜瓣则更有诊断价值。目前常规超声检查在诊断IAD方面并未得到充分利用，一个有经验的检查者可以发现非特异性异常血流（狭窄或闭塞）。有些国外学者认为对于缺血症状的患者超声检查的敏感性可达96%，具有排除诊断意义，即如果超声检查未提示夹层，可以不考虑该诊断，避免过度检查。

5 展望

IAD是引起蛛网膜下腔出血和后循环缺血的潜在原因，需要高分辨率影像做出确定诊断。DSA仍为诊断血管病变的“金标准”，其有极好的空间分辨率，却因对血管壁情况的显示存在缺陷，亦有漏诊可能，其他非侵入性的检查方法也可以满足许多临床情况的诊断需要，近年来MRI影像发展迅速，为IAD的诊断提供了宝贵的信息，且没有侵入性手术相关的风险，它还可以帮助展示引起临床症状的其他潜在原因，甚至成为诊断IAD的首选方法。随着非侵入影像学技术的发展，结合其他影像学方法将有望提高诊断敏感度。在将来的研究工作中，需要结合临床特点及影像征象制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。

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