急性心肌梗死患者绿色通道应用情况效果评价

李海玲 丁治英

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，伴有粥样斑块出血、血栓形成或者冠状动脉痉挛致管腔急性闭塞使血流中断引起严重持久的心肌缺血所发生的局部心肌坏死［1］。治疗急性心肌梗死的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉，使心肌得到再灌注，早期经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是恢复冠状动脉血流最直接、最有效的方法。患者从进入医院到首次球囊扩张时间与院内病死率明显相关［2］，缩短其时间可最大限度的改善急性心肌梗死患者的预后。根据《三级综合医院评审标准》（2011版）的要求，对急诊六大重点病种的救治开通绿色通道，急性心肌梗死是其中之一。绿色通道是指对急危重患者开辟的急救快速通道，是救治危重患者最有效的机制、为急危重患者提供快速高效的服务系统［3］。急性心肌梗死绿色通道是指医院接诊急性心肌梗死患者从入院到首次接受球囊扩张的时间≤90min，以便及时、有效救治急性心肌梗死患者［4］。我院2012年4月对急性心肌梗死的救治开通了绿色通道，制定了一系列严格的诊疗服务流程，为急性心肌梗死的抢救赢得了时间。本文旨在了解我院急性心肌梗死患者绿色通道的应用情况以及护理人员在绿色通道中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月－2014年1月在我院急诊部就诊的急性心肌梗死患者228例，男135例，女93例，年龄34～82岁，平均年龄62.4岁。患者均根据中华医学会心血管病分会制定的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》［5］、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［6］、十二导联心电图、18导联心电图及右位心电图检查判定，并通过检验静脉血中的肌钙蛋白及心肌酶等指标辅助诊断确诊。其中，非ST段抬高型心肌梗死43例，ST段抬高型心肌梗死185例；广泛前壁梗死63例，前间壁梗死54例，下壁梗死93例，高侧壁梗死18例。

1.2 方法

绿色通道实施前对急诊分诊、抢救护士进行规范的急诊专科培训、考核，使急诊护士熟练掌握医院的《急危重症优先处置绿色通道制度》、《急性心肌梗死诊治、服务流程》等。根据我院急性心肌梗死诊治与服务流程，自行设计急性心肌梗死患者绿色通道抢救登记表，内容包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间、重要抢救措施实施时间、口服药物时间、静脉用药时间、急诊停留时间（离开急诊抢救室时间）、患者从进入医院到首次球囊扩张时间。228例急性心肌梗死患者，52例由救护车直接送入抢救室，176例自行就诊，分诊护士根据患者主诉，结合临床症状，进行简单分诊后即刻安置患者至抢救室，呼叫值班医生，启动绿色通道，按照急性心肌梗死诊治服务流程进行抢救护理。抢救室护士立即给予吸氧，氧流量4～6L／min，行心电监护，测量生命体征，描记12导联心电图。诊断明确后，非ST段抬高型心肌梗死患者直接收住急诊ICU，对ST段抬高型心肌梗死患者，护理人员遵医嘱协助患者嚼服阿司匹林300mg，口服替格瑞洛180mg／氯吡格雷300mg，采用留置针在左上臂建立静脉通道，低血压患者建立2条静脉通路，静脉注射替罗非班0.5mg（5mg替罗非班加入0.9%氯化钠溶液100mL中稀释，抽取10 mL），采集血标本送检。医生下达口头医嘱，护理人员复述确认无误后执行，确保用药安全。行碘过敏试验、备皮等术前准备，完善各项记录，做好患者的心理护理，稳定其紧张、恐惧的情绪。患者家属签署介入手术同意书后，通知急诊导管室。准备完毕，与医生共同将患者送入急诊导管室行急诊PCI术。首先行冠状动脉造影检查，明确梗死血管，常规取右侧桡动脉，桡动脉穿刺困难者取右侧股动脉，然后在冠状动脉病变处行球囊扩张术及支架植入术。术毕，桡动脉穿刺部位压迫止血后加压包扎，股动脉穿刺者带动脉鞘管。

1.3 评价指标

记录各抢救环节时间。各项抢救措施时间以患者到急诊就诊为起点计算。

2 结果

本组228例患者，7例进入急诊抢救室时即发生恶性心律失常、心源性休克等，抢救无效死亡。抢救成功221例，成功率96.9%，其中非ST段抬高型心肌梗死43例、ST段抬高型心肌梗死178例。178例患者中，19例发生室性颤动，其中8例发生在抢救室，11例发生在导管室，经过电击除颤、静脉应用胺碘酮等处理后纠正；9例发生心动过缓，在行急诊PCI术前给予安装临时心脏起搏器；其余150例均顺利行急诊PCI术，置入支架。患者急诊停留时间12～54min，平均32.5min，转入导管室行急诊PCI术的178例急性心肌梗死患者中，入院至首次球囊扩张时间34～78min，平均52.6min。口服用药时间4～10min，平均5.8min，建立静脉通路时间5～12min，平均7.5min。

3 讨论

文献［7］报道，急性心肌梗死患者绿色通道运行需加强急诊科与心内科配合，缩短入导管室前的等待时间。在国内大部分三甲医院的急诊只能明确急性心肌梗死的诊断，导管室亦不设在急诊，而对后续的治疗，尤其是急诊PCI需由心血管内科医生会诊，收住其病房后再完成，从而延长了急性心肌梗死患者在急诊停留的时间。而我院急诊部设有急诊导管室，并配备有24h待命的急诊PCI团队，由经验丰富的急诊内科医生（每年至少独立完成50例PCI术）组成，保证10～15min内到达急诊导管室，减少了中间环节，从而为患者争取了更多的抢救时间。急诊部分诊、抢救、急诊导管室均设在一楼，均由急诊部统一管理，设有醒目的指引标识。合理的布局，减少了患者在运送途中的颠簸，保证了患者的安全，大大缩短了运送患者的时间，充分体现了“时间就是生命”这一理念，可尽快开通患者梗死的相关血管，使心肌得到再灌注，减小梗死范围，从而改善了急性心肌梗死患者的预后。

根据国家卫生和计划生育委员会2011年颁布的《三级综合医院评审要素与方法说明》对急诊绿色通道的相关评价标准，急性心肌梗死在绿色通道停留时间A级为优秀（＜60min），B级为良好（＜90 min）［4］。本组228例病例，急诊停留时间为12～54 min，平均32.5min，达到A级标准。进入导管室行急诊PCI术治疗的221例急性心肌梗死患者，其入院至首次球囊扩张时间为34～78min，平均52.6 min，符合急性心肌梗死绿色通道时间要求，表明我院急性心肌梗死绿色通道运行良好。

我院急性心肌梗死绿色通道的开通，减少了不必要的中间环节，使急性心肌梗死的急救与护理形成了一套完整、快捷、高效的服务模式，为患者的冠状动脉再通争取了宝贵时间。急诊护理人员在整个绿色通道运行过程中，不仅要有丰富的临床经验、熟练的急救技能、能正确地识别心电图，而且还要有较强的心理素质。急性心肌梗死发病急骤，病情瞬息万变，抢救时需要争分夺秒，抢救成功的关键不仅是医生的诊断与治疗，护理也具有极其重要的作用［8］。

［1］ Coventry LL，Finn J，Bremner AP.Sex differences in symptom presentation in acute myocardial infarction：a systematic review and meta－analysis.Heart ＆Lung：the Journal of Critical Care，2011，40（6）：477－491.

［2］ 杨兴易，林兆奋，赵良，等.关于加强二三级医院急诊绿色通道建设的指导意见.中国急救医学，2003，23（5）：53.

［3］ 朱江.急诊科开展优质护理服务的实践及成效.中国临床护理，2011，3（6）：472.

［4］ 中华人民共和国卫生部医管司.三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明.北京：人民卫生出版社，2011：39－40.

［5］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35（4）：295－304.

［6］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675－687.

［7］ 赵树娟，孙晔，张华，等.急性心肌梗死患者急救绿色通道运行现状分析及对策.护理学报，2014，21（7）：57－60.

［8］ 李俊凤，赵力，薛宁，等.急性心肌梗死患者简化绿色通道下的抢救护理配合.中国循证心血管医学杂志，2013，5（1）：80.