急性右心室心肌梗塞80例诊疗体会

冯金花（青海省人民医院老年病科，青海 西宁 810007）

急性右心室心肌梗塞80例诊疗体会

冯金花
（青海省人民医院老年病科，青海 西宁 810007）

目的 探讨急性右心室心肌梗塞患者的诊断和治疗方法。方法 选取2011年1月～2015年9月我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作为研究对象，观察诊断和治疗情况，并进行总结和分析。结果 80例患者中，死于顽固性全心衰竭1例，死于心室纤颤3例，抢救成功率为95%。结论 早期及时诊断分析，正确判断并采用合理的治疗方案，能够有效提高急性右心室心肌梗塞的抢救成功率。

急性右心室心肌梗塞；心电图；心肌酶

急性心肌梗塞是由于冠状动脉缩窄或阻塞导致冠状动脉血流急剧减少甚至中断，导致提供给周围心肌的血氧不足，使心肌出现急性缺血，最终导致缺血性坏死［1］。急性右心室心肌梗塞是人体右心室相关血管出现阻塞导致的，其具有独特的临床特征，不同于左心室心肌梗塞，因此在诊断和治疗中也会有许多不同。本研究选择我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2015年9月我院收治的急性右心室心肌梗塞患者80例作为研究对象。其中男46例，女34例；年龄44～82岁，平均年龄（57.39±8.36）岁；其中后壁伴右心室梗塞45例，下壁伴右心室心肌梗塞10例，下壁+前壁+右心室心肌梗塞15例，正后壁+下壁+右心室心肌梗塞10例。

1.2 诊断标准

基础疾病：高血压45例（56.25%）、高血脂47例（58.75%）、心绞痛52例（65%）、糖尿病28例（35%）。（2）临床症状：持续性心前区疼痛73例（91.25%）、恶心呕吐62例（77.5%）、胸闷气促69例（86.25%）、心悸大汗66例（82.5%）、颈动脉怒张49例（61.25%）、肝肿大9例（11.25%）、无尿少尿6例（7.5%）、三尖瓣3级以上收缩期杂音26例（32.5%）、双肺湿啰音6例（7.5%）、血压低于90/50 mmHg72例（90%）、右心功能不全28例（35%）、全心功能不全例7（8.75%）、心源性休克25例（31.25%）。（3）心电图：由于右心室解剖关系，当右冠脉近端阻塞，迫使下壁或后壁梗死的同时，广泛累及右心室，使反应右下侧的Ⅲ导联ST段抬高明显，而Ⅱ导联与Ⅲ导联呈60°夹角，故Ⅱ导联ST段上升幅度较低。因此，STⅢ/STⅡ＞1对急性下壁心肌梗塞伴右心室心肌梗塞有较高的敏感性和特异性。Ⅲ导联ST段抬高与右胸导联ST段抬高均表现为一过性，多数情况下在1～3天内迅速下降。临床上单纯的急性右心室心肌梗塞十分少见，右心室梗塞时，ST段偏向右前水平向量消减，减轻了STV2导联对应下降的程度，如STV2↓/STaVF↑≤0.5，常提示急性右心室心肌梗塞。右心室心肌梗塞可导致STV1-3抬高，而正后壁心肌梗塞可使STV1-3压低，因此当体表心电图表现为正后壁心肌梗塞但STV1-3压低不明显时，应考虑合并急性右心室心肌梗塞。近年来，已经有诸多研究证明右胸导联对右心室心肌梗塞具有诊断价值。V3R、V4RST段抬高1 mm对右心室心肌梗塞具有较高的诊断价值。（4）实验室检查：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（TNT）、肌钙蛋白I（TNI）均显著升高。

1.3 治疗方法

急性右心室心肌梗塞的治疗与急性左心室心肌梗塞有所不同。治疗以扩容为主，注意避免血管扩张类、硝酸酯类、利尿剂等药物的使用。输液量为入院后1 h 100～2000 mL，低血压持续未纠正的患者均配合多巴胺加入生理盐水静脉滴注，新功能不全者许减少输液量，减慢输注速度，多给与参麦、红花、环磷酰胺等营养心肌的药物。

2 结 果

本组80例患者入院经过综合治疗后，血流动力学稳定76例，死于顽固性全心衰竭1例，死于心室纤颤3例，抢救成功率为95%。

3 讨 论

急性右心室梗塞大多有基础性疾病如高血压、心绞痛、高血脂、糖尿病等，症状也多表现为胸闷气促、心前区疼痛等。临床上单纯右心室梗塞病例较少，大多合并前壁、下壁和后壁梗塞［2］。由于心室前壁和前乳头肌均由左前降支和圆锥支双重供血，因此这些分支一般情况下不会全部梗塞。右心室和左心室下壁、后壁均由右冠状动脉或同旋支供血，房室结也多由右冠脉供血，而右冠脉闭塞可引起左心室隔面后间隔和右心室心肌梗塞，并累及房室结和窦房结，导致右心室心肌梗塞常常并发下壁和后壁心肌梗塞，本研究中后壁伴右心室梗塞45例，下壁伴右心室心肌梗塞10例，下壁+前壁+右心室心肌梗塞15例，正后壁+下壁+右心室心肌梗塞10例。

心电图是急性右心室心肌梗塞诊断的主要和可靠手段，右侧胸导联V3R-V5R至少有两个或两个以上ST段抬高≥0.1 mV是急性右心室心肌梗塞诊断的重要指标，但其持续时间较短，多数患者在胸痛发作12 h就缺少改变，因此漏诊和误诊率较高。故需要在常规12导联的基础上加做右心室和正后壁导联，尤其是下壁心肌梗塞患者还需要尽早检查心肌酶。以便早发现早诊断早治疗［3］。

右心室心肌梗塞发生时，右心功能受到影响，导致右心排血量减少，左心室充盈减少，继而血压下降。右心室收缩功能下降，导致残留血量增多，右心功能不全。因此若心肌梗塞患者出现低血压、右心功能不全、下壁及后壁心肌梗塞、T波改变、三尖瓣收缩期杂音等需考虑是否合并急性右心室心肌梗塞发生后血流动力学改变与左心室心肌梗塞不同，导致治疗方式有所区别。本组患者入院确诊后均给与心电监护，及时测量血压，检验心肌酶谱，迅速给与扩容治疗。扩容治疗是急性右心室心肌梗塞抢救成功的关键，治疗时需注意输液量和输液速度，避免扩容不足或缓慢，还要避免扩容过度和过快导致全心衰竭。急性右心室心肌梗塞时可能合并房室传导阻滞，加重心源性休克，必要时给与阿托品、异丙肾上腺素等提高心率的药物，部分患者可按需求加装临床心脏起搏器［5］。

右心室心肌梗塞［4］。

综上所述，急性右心室心肌梗塞发病快，症状与急性左心室心肌梗塞相似，常规心电图特征消失快，且病发作较多，病死率较高，因此早期准确诊断和治疗是降低病死率，提高抢救成功率的关键，要尽早加做右室面、正后壁心电图，并持续观察变化，结合临床特征，尽早确诊并给予治疗。

［1］严鹏飞,刘振华,李金明,等.老年急性右心室心肌梗塞误漏诊18例临床分析［J］.中国循证心血管医学杂志,2014,6（5）∶597-599.

［2］胡丹华,曹秋彩,靳楠楠,等.中西医结合疗法对急性右心室心肌梗塞疗效及安全性探析［J］.光明中医,2016,31（1）∶102-103.

［3］韩秀萍.心电图对急性右心室心肌梗死的诊断价值［J］. 航空航天医学杂志,2014,25（2）∶215-216.

［4］刘江茹,刘剑虹.急性右心室心肌梗死40例诊治体会［J］.陕西医学杂志,2012,41（2）∶246-247.

［5］陈永强.心电图改变诊断急性右心室心肌梗死［J］.世界最新医学信息文摘,2014,14（15）∶116-117.

本文编辑：孙春宇

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ISSN.2095-6681.2015.035.049.02