两种不同方法治疗AO分型A3型桡骨远端骨折的疗效比较

董航 黄枫 黄培镇 蔡群斌 杨冰

两种不同方法治疗AO分型A3型桡骨远端骨折的疗效比较

董航 黄枫 黄培镇 蔡群斌 杨冰

目的 比较切开复位钢板内固定以及手法复位夹板外固定治疗AO分型A3型桡骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析46例AO分型A3型桡骨远端骨折。钢板内固定21例，手法复位夹板外固定组25例。术后X线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨长度，记录Gartland-Werley评分。结果 所有患者获得11～36个月随访，两组患者骨折愈合良好，愈合时间为6～11周，平均9周。保守组骨折愈合时间为（7.3±1.9）周，手术组为（8.9±2.3）周（P＞0.05）。末次随访时手法组掌倾角、尺偏角、桡骨高度分别为（4.8±2.6）°、（18.1±4.9）°、（7.2±2.1）mm，内固定组分别为（10.6±2.7）°、（20.4±3.1）°、（10.6 ±1.5）mm。两组间比较掌倾角及桡骨高度差异有统计学意义（P＜0.05）。尺偏角无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时 Gartland-Werley评分手术组优良率 85.7%；保守组优良率 88.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 手法复位夹板外固定能较好地恢复桡骨的短缩移位，保证了骨折部位的血运，但容易出现术后复位丢失。切开复位钢板内固定恢复解剖形态优势更明显。应该熟悉各种治疗方法，结合实际情况选择治疗方式。

桡骨远端骨折 石膏固定 夹板 手术治疗

AO分型A3型桡骨远端骨折是指骨关节面完整，干骺端骨质粉碎的骨折。保守治疗此骨折后期常出现桡骨长度、掌倾角丢失、关节功能受限等情况。若处置不妥会造成骨折愈合不良，局部软组织肿胀时间长，功能缺失，引起创伤性骨关节炎［1，2］。选择内固定还是保守治疗仍存在不同的意见。作者回顾分析AO分型A3型桡骨远端骨折46例患者临床资料，并对临床疗效进行比较。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年1月至2012年6月AO分型A3型桡骨远端骨折患者46例新鲜骨折。切开复位钢板内固定治疗21例（手术组），手法复位夹板外固定治疗25例（保守组）。手术组：男8例，女13例；年龄23～67岁，平均（38.44±15.02）岁。受伤原因：摔倒15例、交通伤4例、高处摔伤2例。左侧7例、右侧14例。保守组：男11例，女14例；年龄27～71岁，平均（40.13±13.82）岁。受伤原因：摔倒17例、交通伤3例、高处摔伤5例。左侧10例、右侧15例。两组患者的年龄、性别、受伤原因等方面差异无统计学意义（P＞0. 05）。

1.2 治疗方法 手术组：臂丛麻醉，患者仰卧位，掌侧Henry切口，桡侧腕屈肌桡侧切开，旋前方肌于桡侧切开显露骨折端，手法牵引复位临时固定，选择合适长度钢板，透视骨折复位满意及钢板位置合适，依次植入钢板及螺钉。术中再次C臂X线机透视确认骨折复位满意。术后常规应用抗生素3d，早期进行功能锻炼。保守组：了解骨折分型、移位程度，做好人员、器材准备。患者平卧，术者双手握住患者大小鱼际部，助手双手环抱前臂，进行拔伸牵引，术者触诊骨折端牵开后，根据骨折类型折顶复位，按骨折侧方移位进行远端尺侧或桡侧挤压。根据移位情况放置压垫，小夹板固定，绑缚扎带。观察患者末梢血运、感觉情况，复查X线确认骨折复位情况。1周内严密观察，2～3d内根据肿胀情况调整夹板松紧度，术后4～6周骨折临床愈合后去除外固定进行功能锻炼。

1.3 评价指标 术后摄X线片评估桡骨远端骨折复位情况，测量掌倾角、尺偏角、桡骨长度。记录Gartland-Werley腕关节评分［3］。Gartland-Werley腕关节评分以优、良、一般和差表示。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验及秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 手术组术后切口均Ⅰ期愈合，无钢板、螺钉断裂发生。1 例术后发生掌侧正中神经支配区域麻木症状，考虑术中掌侧支损伤；保守组未发生筋膜间室综合征、神经损伤等并发症。两组患者术后均获随访，随访11～36个月，平均21个月。

2.2 X线片评估 X线片示两组患者骨折愈合良好，愈合时间为6～11周，平均9周。保守组骨折愈合时间为（7.3 ±1.9）周，手术组为（8.9±2.3）周，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时保守组掌倾角、尺偏角、桡骨高度分别为（4.8±2.6）°、（18.1±4.9）°、（7.2±2.1）mm，手术组分别为（10.6±2.7）°、（20.4±3.1）°、（10.6±1.5）mm。以上测量指标两组间比较，掌倾角及桡骨高度差异均有统计学意义（P＜0.05）。尺偏角两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 功能评价 末次随访时 Gartland-Werley 腕关节评分：手术组优8例、良10例、可3例、差0例，优良率 85.7%。保守组优9例、良13例、可2例、差1例，优良率 88.0%。两组Gartland-Werley 腕关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着社会老龄化，桡骨远端骨折亦是老年人常见骨折之一，特别是老年女性人群［4］。既往采用手法复位、夹板或石膏等保守治疗，外观可能存在畸形，但功能恢复较好。随着认识深入，有学者认为影像学上解剖复位的患者功能恢复更好［5，6］。临床研究中多是对骨折多种分型的综合评价，单一分型的细化研究临床并不多见，是否需切开复位钢板内固定以恢复影像学上的解剖复位还存在争议，因此，作者对AO分型A3型骨折的两种治疗临床疗效进行比较。

文献报道桡骨远端骨折复位时的标准：桡骨缩短＜5 mm，尺倾角＞15°，掌倾角在背侧15°和掌侧20°之间，桡腕关节脱位或间隙＜2mm桡骨远端半月切迹关节错位＜2mm［2］。Kapoor等［5］认为对不稳定的桡骨远端骨折，单纯应用手法复位石膏外固定较难做到骨折的解剖复位及复位维持。

手法复位夹板外固定操作简单，既保护血运，又减少对关节的干扰，可早期功能锻炼。缺点是固定不够可靠，随着肿胀消退如未及时调整夹板等因素，容易出现复位丢失，影响功能。而切开复位钢板内固定可以直接复位骨折块，固定牢固，再次移位可能性低，术后允许早期功能锻炼，掌侧钢板的固定效果更为牢固，并发症少，多数学者亦主张掌侧钢板固定［7］，本组病例中均为掌侧固定。切开复位钢板内固定比闭合复位夹板外固定更能恢复桡骨远端解剖形态。两组Gartland-Werley功能评分比较无明显差异，其中手法组存在1例功能评分差，而手术组评分差为0例。故认为对于干骺端骨缺损严重且经牵拉复位等处理后仍不能恢复（不能恢复掌倾尺偏角）者，采用手术治疗更为合理。

综上所述，手法复位夹板外固定能较好地恢复桡骨的短缩移位，保证了骨折部位的血运，但容易出现术后复位丢失。切开复位钢板内固定恢复解剖形态优势更明显，两种方法对腕关节远期功能并无明显差异。应该熟悉各种治疗方法的特点，结合患者实际情况选择合适的治疗方式。

1 Dienet M, Wozasek GE ,Seligson D．Dynamic external fixation for distal radius fractures．Clin Orthop Relat Res,1997,338:160～171．

2 王岩,唐佩福,蔡请,等．坎贝尔骨科手术学．第11版．北京:人民军医出版社,2009． 2703．

3 Gartland JJ Jr, Werley CW． Evaluation of healed Colles’ fractures． J Bone Joint Surg(Am), 1951, 33-A(4): 895～907．

4 Chen NC, Jupiter JB． Management of distal radial fractures． J Bone Joint Surg(Am), 2007, 89(9): 2051～2062．

5 Kapoor H, Agarwal A, Dhaon BK． Displaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation．Injury, 2000, 31(2): 75～79．

6 Knox J, Ambrose H, Mc Callister W, et al． Percutaneous pins versus volar plates for unstable distal radius fractures: a biomechanic study using a cadaver model． J Hand Surg(Am), 2007, 32(6): 813～817．

7 Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, et al． Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system．J Bone Joint Surg Am, 2006, 88(12):2687～2694．

510405广州中医药大学第一附属医院（董航 黄枫 黄培镇 蔡群斌）

510405广州中医药大学（杨冰）