高血压小脑出血的显微手术报道

宋立新（北京怀柔医院神经外科，北京 101400）

高血压小脑出血的显微手术报道

宋立新
（北京怀柔医院神经外科，北京 101400）

目的 探讨显微镜下治疗高血压小脑出血手术方案的个体化选择及疗效。方法 选取2010年5月～2015年5月在我院神经外科收治的行显微镜下手术治疗的患者31例，回顾性分析其临床资料、手术方式的选择及回访预后。结果 31例小脑出血患者，其中恢复良好19例，中残8例，重残2例，植物生存1例，死亡1例。结论 根据患者的病情，早期选择个体化的手术方式是治疗高血压小脑出血的有效方法。

高血压小脑出血；显微手术；手术方式；个体化

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者31例，其中男18例，女13例，年龄42～85岁，病程2 h～3天，其中在入院8 h内早期手术27例，保守过程中血肿增大症状加重后手术4例。患者有高血压病史，合并冠心病、糖尿病或脑梗塞13例，其中口服肠溶阿斯匹林4例，口服氯吡格雷和阿司匹林2例。分为A组15例、B组12例和C组4例，三组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床表现

头晕28例，头痛23例，恶心及呕吐25例，走路不稳共济失调23例，水平眼震10例，31例均存在不同程度的意识障碍（嗜睡-浅昏迷），4例到达急诊时出现昏迷，呼吸节律异常。2例达急诊时出现脑疝及呼吸停止，上呼吸机。

1.3 影像学检查

入院后急诊行头颅CT检查，经多田公式（长×宽×高cm×∏/6）计算出血量，齿状核出血20例，小脑蚓部出血8例，脑室壁出血3例。破入脑室17例，合并梗阻性脑积水11例。

1.4 治疗方法

结合小脑出血患者GCS评分，影像学表现，分组采取分类手术原则。

A组15例，GCS评分12～15分；头颅CT：小脑出血10～15 mL未破入脑室或少许破入脑室，第4脑室未铸型，无梗阻脑积水患者。手术方法：采取小骨窗显微镜下血肿清除，取枕下正中或正中入路，皮肤切口约4～5 cm，乳突拉钩牵开，骨窗大小约2～3 cm，显微镜下清除血肿，硬膜严密缝合，逐层缝合。为防止脑脊液漏，不放置残腔及皮下引流管。

B组12例，GCS8～12分；头颅CT：小脑出血破入脑室，4脑室或（和）3脑室铸型，幕上脑室系统扩大，有梗阻性脑积水者.

手术方法：患者先行右侧侧脑室穿刺引流，放出部分脑脊液缓解脑积水后夹闭引流管，后采取俯卧位标准枕下后正中入路，取枕外粗隆上方2 cm，下方达第五颈椎，常规开颅清除血肿，沿血肿腔进入第四脑室，可以发现脑室壁光滑并表面含有血管，此时仔细操作，尽量不用双极电凝，反复冲洗，尽量吸出血肿，最好脑室内可见脑脊液流出，证明脑脊液循环打通。无活动出血，逐层关颅。术后留置脑室引流管。

C组4例，GCS评分3～8分（出现呼吸困难或者呼吸节律异常、瞳孔改变或昏迷的患者）；头颅CT：脑干受压，均存在不同程度的脑积水。

手术方法：手术方式采取进行大骨窗减压，骨窗直径不小于5 cm，打开枕骨大孔，必要时打开寰椎后弓充分减压。

2 结 果

A组：15例小骨窗开颅，术后第一天行头部CT复查血肿清除11例，大部分清除2例，再出血2例，再出血后再次血肿清除手术，血肿完全清除。B组：12例破入脑室组，3、4脑室铸型，有梗阻性脑积水形成采取标准枕下后正中开颅，术后第一天行头部CT复查血肿清除8例，大部分清除3例，再出血1例。C组：4例中重度昏迷患者，1例清醒，1例中度残疾，1例植物生存，1例死亡。31例小脑出血患者恢复良好19例，中残8例，重残2例，植物生存1例，死亡1例

3 讨 论

高血压脑出血中小脑出血约占10%左右，小脑出血最常见的部位为齿状核部位，供血动脉为小脑上动脉或小脑前下动脉。其次为小脑蚓部，本组资料与文献相符。小脑出血早期症状轻微，一旦出血量增多，进展迅速，脑干受压，脑疝发生可能突然出现呼吸节律改变，呼吸骤停等脑干衰竭表现。严重可引起猝死。但早期干预，清除血肿大多数患者预后较好。

手术指证：血肿直径＞3.0 cm，小脑半球血肿＞10 mL，环池、四叠体池或四脑室受压或消失，血肿破入四脑室，出现急性脑积水，神志不清呈嗜睡状态，烦燥或昏迷，凡具有上述指证之一者均应手术治疗［1］。

手术方式报道众多如：传统经典枕下入路小脑血肿清除术；微创钻孔碎吸引流治疗［2］；神经内镜微创手术治疗［3］；软通道技术钻孔引流术治疗小脑出血［4］。

在临床工作中我们发现，早期或超早期清除血肿后A组患者继发脑水肿，脑肿胀轻微。适合应用小骨窗开颅进一步减少患者的创伤；B组患者存在脑室出血脑室铸型，颅内压力较高，我们采取标准后颅窝开颅，去除骨瓣大小4×4 cm左右，同时通过防止脑室引流管，清除脑室积血，解除梗阻性脑积水。C组：发生脑疝患者，脑干及脑组织后期肿胀明显，进一步扩大减压，提高生存率。我们采用显微镜下小脑血肿清除，针对患者临床表现及影像学表现进一步分组；采取适宜手术方式，取得了良好疗效。尽早清除血肿、解除脑干受压，以及打通脑脊液循环通道是手术需要解决的要点。

手术体位的选择：目前大多数术者选用侧卧位及侧俯卧位，这是后颅窝开颅的常用体位。采取侧卧位手术，本人经常有这样的体会：1术者和助手位于患者的同一侧，位置拥挤，身体经常需要弯曲，增加脊柱压力，术后经常腰背疼痛；2侧卧患者颈部过屈，暴露后颅窝，颈部是存在曲线的，经常出现“白线”的弯曲，不利于定位；3侧卧及侧俯卧位视线范围较小，显微镜光源难于进入术野。

我们采取俯卧位，这样开颅时术者和助手能位于患者的两侧，活动范围大，不需要弯屈腰背，术者姿势舒适，心情愉悦更有利于发挥手术技巧。能使患者更好的颈部过屈，后颅窝暴露更充分，姿势更稳定，由于颈部是直线，切开皮肤，沿白线分离颈后肌群时不容易“跑偏”。进入血肿腔清除血肿时，由于重力影响，脑组织更容易向两侧分离，视野范围增大，照明更充分，有利于寻找责任血管，避免盲目电烧带来的损伤。更容易分辨4脑室，清除4脑室内的出血，打通脑脊液循环。

术中脑组织保护：双极电凝我们一般采用的电凝强度是8～10左右尽量减少热传导损伤。进入脑室后应小心操作，脑室壁的破坏可能造成严重后果，脑室内应放置小片棉条，防止吸引器损伤脑室壁。另外，清除血肿后如果脑组织过度塌陷，小脑表面进入硬膜及横窦的桥静脉就可能被拉伸断裂，我们曾有一例患者清除血肿后脑组织过度塌陷造成桥静脉断裂，造成硬膜下出血。因此，关颅时应向血肿腔内注水使脑组织复膨隆。

术后患者的管理：术后血压的控制，肺炎、急性应激性溃疡出血的预防、深静脉血栓的预防均影响患者的预后。

综上所述，小脑出血就近、及时、有效的手术治疗能使大多数患者恢复自主生活能力。目前大多数县区级基层医院已经配备手术显微镜，显微镜下个体化手术治疗高血压小脑出血值得大力推广。

［1］ 饶明俐,林世和.脑血管疾病［M］.北京：人民卫生出版社,2002：153.

［2］ 姚志刚,孙晓立,等.微创穿刺血肿清除术治疗重型高血压性小脑出血的临床分析［J］.河北医药,2009,31（1）：340.

［3］ 陈讳招,徐如祥,等.高血压性小脑出血神经内镜微创手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2011,16（3）：104-106.

［4］ 许有志,甘朝敏,等.软通道微创穿刺血肿清除术治疗小脑出血36例报道［J］.中国医学创新,2010,7（15）：58-59.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-6681.2015.032.036.02