内窥镜采集大隐静脉行冠状动脉旁路移植术患者的术后并发症处理策略

都业君 韩宏光 王辉山 吴海波 李晓密 徐莉莹 孟庆涛 张晓慧 张春振

内窥镜采集大隐静脉行冠状动脉旁路移植术患者的术后并发症处理策略

都业君 韩宏光 王辉山 吴海波 李晓密 徐莉莹 孟庆涛 张晓慧 张春振

目的 回顾性分析内窥镜采集大隐静脉（EVH）行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的术后并发症及处理经验。方法 2014年1月至2015年1月我科采用内窥镜采集大隐静脉作为血管材料行CABG 352例。非体外循环下冠状动脉旁路移植手术317例，体外循环下冠状动脉旁路移植手术35例，其中单纯冠状动脉旁路移植手术3例，同期行二尖瓣成形18例，二尖瓣置换6例，主动脉瓣置换6例，室壁瘤切除、左室成形2例。结果 术后并发症包括围术期心肌梗死6例，低氧血症6例，皮下隧道内血肿、下肢肿胀疼痛3例，皮肤灼伤2例。结论 应用内窥镜采集大隐静脉行冠状动脉旁路移植术患者术后并发症发生率低。其作为一种微创取血管的方法，是安全和值得推荐的。

冠状动脉旁路移植术；内窥镜；大隐静脉；并发症；治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病，是目前危害人类健康最常见的疾病之一[1]，严重威胁着患者的身心健康，降低患者的生存质量。目前冠心病的主要治疗方法为冠状动脉旁路移植术（coronary atery bypass grafting，CABG）。近年来随着我国生活质量的提高，冠心病发病率逐年上升，需要手术治疗的患者数量亦呈上升趋势。手术治疗的目标是增加冠状动脉血流，改善心肌血供，调节氧的供需平衡，从而降低心绞痛或心肌梗死的发生率，改善生活质量。因为大隐静脉直径与冠状动脉相匹配，取材广泛，操作简单，所以大隐静脉是CABG手术最常用的血管材料，其取材方式有全程切开（open vein harvesting，OVH）及内窥镜下血管采集（endoscopic vein harvesting，EVH）等。

近年来，由于合并切口并发症高危因素的CABG患者日益增多，且对手术安全性、创伤大小、恢复速度等要求也逐渐增高，为减少手术创伤、降低CABG术后并发症及死亡率，微创技术成为冠脉外科的研究重点。尤其是EVH法采集大隐静脉完成CABG手术，采集的大隐静脉质量良好[2,3]，血管通畅率与全程切开法相当[4-7]，创伤小、恢复快、效果好，尤其适合糖尿病和肥胖患者，与直视下切开采集相比具有较大的优势。我科采用内窥镜采集大隐静脉作为CABG血管材料，疗效满意，现将术后各种并发症及其处理策略报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析沈阳军区总医院心外科2014年1月至2015年1期间内窥镜辅助下采集大隐静脉（EVH）行CABG 352例患者的临床资料，其中男性220例、女性132例，年龄40～82（61.3±9.0）岁，体重指数（24.17±4.33）kg/m2。心电图示相应导联T波、ST段及Q波改变；冠脉造影提示3支及3支以上病变；心脏彩超提示左室射血分数（52.05±7.95）%，左室舒张功能减退；合并心脏瓣膜疾病者提示瓣膜狭窄或关闭不全，合并室壁瘤者提示矛盾运动。合并疾病包括：高血压186例、糖尿病162例、陈旧性心肌梗死156例、急性心肌梗死36例、慢性阻塞性肺疾病16例。主动脉球囊反搏（IABP）植入22例，其中术前植入12例、术中8例、术后2例。手术方式为：非体外循环下冠状动脉旁路移植手术317例，体外循环下冠状动脉旁路移植手术35例，其中单纯冠状动脉旁路移植手术3例，同期行二尖瓣成形18例，二尖瓣置换6例，主动脉瓣置换6例，室壁瘤切除、左室成形2例。

1.2 手术方法 全组均采用静－吸复合麻醉，呼吸机辅助呼吸，右侧桡动脉置入动脉连续测压装置，右侧颈内静脉置深静脉导管及漂浮导管。静脉给予半量肝素化（非体外循环）或全量肝素化（体外循环）行CABG术，通过改变手术床位置、心底部垫纱布卷、心包悬吊、心脏固定器等方法暴露目标血管，左乳内动脉及大隐静脉作为血管材料，大隐静脉在内窥镜辅助下获取。单纯CABG时先行左乳内动脉与前降支吻合，再行大隐静脉远心端吻合，最后将大隐静脉近心端吻合。术中通过补充血容量及应用血管活性药物，将心率控制在60～70次/min，保证血流动力学稳定；同期行瓣膜手术时，心脏停跳后先行大隐静脉近心端及左乳内动脉与前降支吻合，再行瓣膜置换或成形，心脏复跳后吻合大隐静脉远心端。

1.3 内窥镜采集大隐静脉方法 EVH均采用Guidant公司生产的VasoView5内窥镜大隐静脉采集系统。常规全身麻醉，患者平卧位，周身消毒，双下肢屈曲、外展位，膝关节下软枕垫高30 cm左右。手术开始前静脉给予肝素5000 U，维持ACT＞180 s，防止静脉内血栓形成，膝关节上或下切口2 cm左右，保留膝关节处皮肤完整，游离大隐静脉，建立静脉隧道，持续注入CO2，维持隧道内压力在10～13mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。游离静脉时防止损伤分支、血管外膜等，在双极电凝处理大隐静脉分支时应离开主干4～5 mm，防止高温损伤静脉及皮肤灼伤，对于粗大分支应用丝线结扎。分离时要求动作轻柔，建立单一隧道，尽量减少静脉周围组织损伤。术毕取出血管后，结扎大隐静脉近端，挤压出隧道内血液和气体，完善止血，放置引流管减少血肿的产生，缝合切口，下肢全程使用弹力绷带压迫24～48 h。术后观察是否有隧道内血肿、感染、疼痛等并发症。

2 结果

本组大隐静脉均在内窥镜辅助下获取，平均采集静脉数为 1～4（2.0±0.8）支，每根静脉采集时间为7～42（12.5±2.5）min。大隐静脉质量良好。术后并发症：围术期心肌梗死6例、低氧血症6例、皮下隧道内血肿伴有下肢肿胀及疼痛3例、皮肤灼伤2例。无二氧化碳栓塞及高碳酸血症，无切口蜂窝织炎、淋巴液渗出、皮缘坏死、脂肪液化。术后随访2个月至1年，患者心功能好转，无再发心绞痛及心肌梗死发生，活动耐力及生活质量明显改善；下肢切口良好，无水肿、感染，切口瘢痕小、美观，肢体功能无影响。

3 讨论

冠心病是以冠状动脉粥样硬化性病变为基础，已成为一种主要的慢性、非传染性、严重危害人类健康的疾病。冠状动脉旁路移植术是一项用替换梗阻的冠状动脉以彻底重建血管，增加缺血心肌血液供应，有效解除或缓解心绞痛症状，改善患者运动耐力、提高生活质量，避免心肌梗死的发生，减少冠心病死亡风险的手术，是目前国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。大隐静脉作为CABG患者最主要的移植血管材料，因其直径与冠状动脉匹配度高、来源广泛、获取较易等优点，广泛应用于临床。

桥血管作为CABG手术最重要的材料，其质量及使用寿命始终是患者及医师最关注的问题。OVH是大隐静脉传统的获取方法。此方法较容易掌握，但手术切口长，创伤大，可能会引起感染、皮肤坏死及液化等切口并发症，发生率可高达18%～21%[8,9]，严重者腿部溃烂甚至截肢、致残，延长住院时间，增加住院费用，尤其多见于肥胖、糖尿病、周围血管病[10]、女性等易发生切口并发症的高危患者。20世纪90年代，EVH法开始应用于CABG术。其切口仅2 cm左右，具有创伤小、无明显疼痛等优点，由于未破坏淋巴管，对下肢小静脉的破坏也较少，下肢水肿、感染率显著降低，且拥有更好的美容效果，完全符合微创理念，在降低术后下肢切口并发症方面上优势明显，因此得到广大心外科医师的推崇，同时被广大患者所接受。EVH法掌握较难，需要一定的学习曲线，因此，如何降低冠状动脉旁路移植微创技术术后并发症发生率、提高手术的成功率成为近年来心外科研究的热点，而今尤甚。

3.1 加强心脏功能 应监测中心静脉压及右心功能。内窥镜获取大隐静脉需注入二氧化碳来建立相对密闭的静脉隧道，二氧化碳可以通过静脉进入腔静脉系统造成右心气体栓塞，导致肺循环阻力增高，右心后负荷增加，右心功能不全；而右室壁张力的增高使主动脉压力差降低，冠状动脉灌注压降低，心肌血流减少，心肌缺血，进一步加重右心功能不全，严重者室间隔左移，左室功能受损，心排出量降低，引起低血压甚至休克。一旦发生可能需紧急建立体外循环，增加了手术创伤及手术风险，甚至危及生命。因此通过血气或经皮二氧化碳监测二氧化碳分压，结合静脉压随时调整静脉隧道内二氧化碳压力，适当增加呼吸次数，也可以通过补液、增加PEEP提高静脉压力。本组未发生二氧化碳栓塞。

3.2 围术期心肌梗死防治 术中可能出现隐密性桥血管损伤，术后心动过速、高血压、疼痛、贫血、低氧血症、低血压等情况均可引起心肌氧耗增加、氧供减少、大隐静脉血管剪切应力增高及冠脉斑块破裂等不良后果，进而导致心肌缺血，引起围术期心肌梗死。术后应严密监测心电图ST-T段、T波改变，发现异常，及时行12或18导联心电图进行分析，同时监测血心肌酶谱，尽早发现围术期心肌梗死。临床治疗以减少心肌氧耗，保证氧供，保持氧的供需平衡为重点，保证合适的动脉压及最佳的心率[11,12]至关重要。血压维持在正常范围，高血压患者术后血压可适当增高20 mm Hg左右，控制心率在60次/min左右，避免心率过快增加心肌耗氧量，心率过慢影响有效输出量。为降低各种原因引起桥血管血栓形成的发生率，术后6 h内尽可能开始应用阿司匹林，第2日起可双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。本组患者围术期心肌梗死6例，发生率为1.7%，其中2例出现血流动力学不稳，经药物治疗效果不佳，行IABP植入术后病情逐渐好转，余经扩冠、控制心率、血糖、血压、抗血小板等治疗，效果较满意。

3.3 防治肺部并发症 肺功能衰竭、脱离呼吸机困难是冠状动脉旁路移植术后早期死亡的重要原因之一。冠状动脉旁路移植手术患者由于长期吸烟、支气管扩张、年龄大、肥胖、术中膈肌损伤、切口疼痛等诸多原因，术后肺功能常常较差[13]，所以应特别重视对呼吸功能的监护和支持。内窥镜辅助下采集大隐静脉，不但大隐静脉血管质量能够与开放手术相当，且切口无疼痛，术后早期即可下床活动，对肺功能恢复非常有利，很大程度避免了肺不张、肺内感染等相关并发症，减低了低氧血症的发生率，促进术后恢复，降低了手术风险。本组术后发生低氧血症6例，发生率为1.7%，加大吸氧流量氧合改善不明显，给予间断应用无创呼吸机正压通气治疗1～2 d后均治愈。

3.4 神经系统并发症的处理 神经系统并发症是CABG术后常见并发症之一，高龄（≥70岁），术前高血压、脑血管粥样硬化、狭窄及脑梗死、糖尿病，体外循环，术中肝素化，低心排等是CABG术后中枢神经系统并发症的危险因素[14]。因此，术后每2 h监测瞳孔大小、对光反射灵敏度等，全麻清醒后评估对口头命令的反应程度及观察两侧上下肢肢体活动。本组出现3例神经系统障碍，表现为谵语、烦躁等精神症状，发生率为0.85%，经心理沟通，尤其是家属情感护理，对症口服劳拉西泮，给予脱水剂及脑细胞营养药2～3 d后患者精神症状消失。

3.5 手术切口并发症的处理 本组病例均应用内窥镜辅助下采集大隐静脉，手术创伤小，腿部伤口无疼痛。由于未破坏淋巴管，且对下肢小静脉的破坏也较少，下肢水肿、感染率显著降低，拥有更好的美容效果。术后下肢全程使用弹力绷带压迫，足部抬高30°，24 h后解除。体外循环或凝血功能及术中出血多的患者下肢弹力绷带压迫时间可适当延长至48 h，患肢尽早活动，加强功能锻炼，防止下肢静脉血栓形成，促进早期恢复。注意观察有无切口渗血、渗液、感染、感觉异常及隧道内血肿等异常的发生。如患者消瘦、皮下脂肪少，血管紧密贴近皮肤，通过皮肤即可观察到上述情况。为避免皮肤灼伤，可于术中适当增加隧道内二氧化碳压力。本组3例发生隧道内血肿，发生率为0.85%，通过原切口清除血肿，再次弹力绷带压迫24 h后，均获得良好结果。2例发生皮肤灼伤，发生率为0.57%，可能来自双极电凝在隧道内使用时接触或离皮肤太近电凝时所致，经外用烧伤膏2～3 d后痊愈，未留色素沉着及瘢痕形成。

［1］吕树铮.2007年冠心病研究回顾.中国心血管病研究，2008，6：241-243.

［2］Bonde P，Graham AN，MacGowan SW.Endoscp ic ve in harvest：advantages and lim itations.Ann Thorac Surg，2004，77：2076-2082.

［3］杨桂林，屈正，刘晓峥，等.大隐静脉顺行序贯式吻合法在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用.中国心血管病研究，2012，10：451-453.

［4］EloMeyer DM，Rogers TE，Jessen ME，et al.Histologic evidence of the safety of endoscopic saphenous vein graft preparation.Ann Thorae Surg，2000，70：487-491.

［5］Khan UA，Krishnamoorthy B，Najam O，et al.A comparative analysis of saphenous vein conduithharvesting techniques for coronary bypass grafting standard bridging versus the open technique.Interact Cardiovase Thorac Surg，2010，10：27-31.

［6］Kirmani BH，Barnard JB，Mourad F，et al.Mid-term outcomes for endoscopic versus open vein harvest：A case control study.Cardiothorac Surg，2010，28：44.

［7］Athanasiou T，Aziz O，Skapinakis P，et al.Leg wound infection after coronary artery bypass grafting：A meta-analysis comparingminimally invasive versus conventional vein harvesting.Ann Thorac Surg，2003，76：2141-2146.

［8］Yun KI，Wu Y，Aharonian V，el al.Randomized trial of endoscopic versus open vein harvest for coronary artery bypass grafting：Six-month patency rates.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，129：496-503.

［9］Andreasen JJ，Nekrasas V，Dethlefsen C.Endoscopic vs open saphenous vein harvest for coronary artery bypass grafting：A prospective randomized trial.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：384-389.

［10］Carpino PA，Khabbaz KP，Bojar RM，et al.Clinical bene fits of endoscopic vein harvesting in patients with risk factors for saphenectomy wound infections undergoing coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，119：69-76.

［11］ Dacey LJ.Endoscopic vein-graft harvest is safe for CABG surgery.JAMA，2012，308：512-513.

［12］Julliard W，Katzen J，Nabozny M，et al.Long-term results of endoscopic versus open saphenous vein harvestforlower extremity bypass.Ann Vasc Surg，2011，25：101-107.

［13］冯靖，季强，梅运清，等.冠状动脉旁路移植术后低氧血症的相关因素分析.同济大学学报：医学版，2012，33：53－57.

［14］陈明盈，毕齐.老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症.中华老年多器官疾病杂志，2012，11：682-685.

Complications and treatment strategies of patients after coronary artery bypass grafting collected by endoscopic great saphenous veins

DU Ye-jun，HAN Hong-guang，WANG Hui-shan，et al.Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region，Shenyang 110016，China

HAN Hong-guang，E-mail：hanxiyao@163.com

Objective To retrospectively analyze the complications and treatment strategies of patients undergoing coronary artery bypass grafting（CABG）with endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）.Methods The great saphenous veins of 352 patients were collected by endoscopic as vascular material in department of cardiac surgery of the general hospital of Shenyang military region between January 2014 and January 2015.There were 317 patients undergoing off-pump coronary artery bypass（OPCAB） surgery and 35 patients following on-pump coronary artery bypass grafting，including 3 cases of simple coronary artery bypass graft surgery，18 cases combined with mitral valvuloplasty，6 with mitral valve replacement，6 with aortic valve replacement and 2 with left ventricular aneurysm resection and shape at the same time.Results Perioperative myocardial infarction in 6，hypoxemia in 6，subcutaneous hematoma in the tunnel and lower limb swelling and pain in 3 and skin burns in 3.Conclusion EVH for CABG has lower risk of complications，thus it is a safe and recommendable method as a minimally invasive approach.

CABG；Endoscopic；Great saphenous vein；Complication；Treatment

110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院心外科

韩宏光，E-mail：hanxiyao@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.016

R654.2

B

1672-5301（2015）11-1025-05

2015-04-22）