国产封堵器治疗膜周部室间隔缺损的研究

肖书娜 尚小珂 张刚成 宋艳清 刘洋 王利军

国产封堵器治疗膜周部室间隔缺损的研究

肖书娜 尚小珂 张刚成 宋艳清 刘洋 王利军

目的 探讨国产封堵器治疗膜周部室间隔缺损（PmVSD）的效果。方法 对武汉亚洲心脏病医院2012-2014年512例膜周部室间隔缺损介入封堵术进行回顾性分析。结果 介入治疗成功率93.16%，35例治疗失败。15例因新出现主动脉瓣关闭不全，10例出现中度及以上三尖瓣返流，收回封堵器，中止手术。另10例治疗失败为其他原因（包括室间隔缺损较大，封堵器展开后腰征不满意或存在较大残余分流；建立轨道失败；导丝无法通过主动脉瓣行左室造影；术中出现高度房室传导阻滞；术中导丝激惹左心室反复出现心跳骤停终止手术；麻醉失败；穿刺失败）。封堵术后出现88例并发症，包括2例出现机械性溶血；18例术后3个月仍存在1～2 mm残余分流（3.52%）；16例新出现三尖瓣轻度返流（3.13%）；52例术后出现心律失常（10.16%）；2例外科取出。无死亡、封堵器脱落、心脏压塞及心肌梗死病例。结论 经皮介入封堵膜周部室间隔缺损术具有一定风险，术前严格掌握适应证，术中选择合适的封堵器，出现并发症及时治疗和处理具有重要意义。

室间隔缺损； 介入封堵术； 治疗效果

膜周部室间隔缺损（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是小儿常见先天性心脏病，介入治疗以其创伤小、术后恢复快等优点深得患者和医生的青睐。进口封堵器由于严重并发症的发生率高，需要安置人工心脏起搏器的房室传导阻滞发生率高达3.8%[1]，未能获得美国FDA批准临床推广应用[2]。而国产封堵器在结构和性能上与进口封堵器不同，应用中并发症的发生率相对较低[3]，符合适应证条件的膜周部VSD基本上可全部获得成功，总体成功率在95%以上。但仍存在迟发严重并发症包括Ⅲ°房室传导阻滞、左室进行性增大及右侧房室瓣返流等[4]。结合我院2012-2014年来pmVSD介入封堵术治疗失败及出现并发症进行分析，探讨其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012-2014年我科应用国产封堵器介入治疗pmVSD患者共计512例（男性232例，女性 280 例），年龄 3～35（12.09±8.18）岁，平均体重（26.25±15.32）kg。参照《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[4]入选标准，患者经超声心动图检查诊断为pmVSD，年龄≥3岁，体重＞10 kg，有血流动力学异常的单纯性VSD，距主动脉瓣右冠瓣≥2 mm，排除感染性心内膜炎，心内或静脉血栓，重度肺动脉高压，出血性疾病，肝、肾功能异常等。患者或家属对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理道德委员会批准。使用的封堵器分别为上海形状记忆金属公司、北京华医圣杰医疗器械公司和深圳先健科技公司生产的类AmplatzerVSD封堵器。

1.2 方法 手术步骤参照《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[4]，在局麻或全麻及X线透视下，穿刺股动、静脉，行左、右心导管检查。送入猪尾导管行左心室及主动脉造影，观察VSD形状、大小。建立股动脉-主动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉轨道，沿轨道钢丝置入输送外鞘，选择合适的VSD封堵器，沿输送外鞘送入封堵器，先后释放封堵器左、右心室盘面，复查左心室及主动脉造影，观察有无分流及瓣膜返流，体表超声心动图示封堵器位置良好，腰征良好后，释放封堵器。

1.3 主要观察指标

1.3.1 手术成功率 封堵器安置后经胸或经食管超声及左心室造影下观察封堵器放置位置恰当，无或仅有少量分流，无新出现主动脉瓣及房室瓣返流，心电图无严重传导阻滞为即刻封堵治疗成功。

1.3.2 术后并发症 严重并发症：①心律失常：Ⅱ°及以上房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、严重窦性心动过缓≤50 bpm或伴血流动力学异常的房室传导阻滞或心动过速；②心包压塞；③封堵器移位或脱落；④瓣膜中度及以上关闭不全或腱索断裂；⑤内科治疗不能纠正的溶血；⑥感染性心内膜炎；⑦死亡。次要并发症：①心律失常：Ⅰ°房室传导阻滞，左前分支阻滞、右束支传导阻滞；②3个月后仍存在残余分流；③内科治疗好转的溶血；④新出现瓣膜轻度关闭不全。

2 结果

PmVSD经皮介入封堵术成功率93.16%，失败35例。15例因新出现主动脉瓣关闭不全，10例出现中度及以上三尖瓣返流，收回封堵器，中止手术。另10例治疗失败为其他原因，包括室间隔缺损较大，封堵器释放后腰征不满意或存在较大残余分流，更换封堵器仍无改善；建立轨道失败；导丝无法通过主动脉瓣无法行左室造影；术中出现高度房室传导阻滞；术中导丝激惹左心室反复出现心跳骤停终止手术；麻醉失败；穿刺失败。严重并发症4例（0.78%），1例因术后出现慢快综合征外科取出；1例出现伴血流动力学改变的交界性心动过速，外科取出；1例出现机械性溶血，内科治疗无好转，外科取出；1例出现完全性左束支传导阻滞。封堵术后次要并发症包括：18例术后3个月仍存在1～2 mm残余分流（3.52%），16例新出现三尖瓣轻度返流（3.13%），49例术后出现心律失常（9.57%），包括Ⅰ°房室传导阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞。1例术后出现溶血，内科治疗后好转（见表1）。无死亡、心脏压塞、封堵器移位或脱落、感染性心内膜炎及心肌梗死病例。住院期间出现加速性室性或交界性心律或房室传导阻滞，均在出院前恢复正常。因慢快综合征取出封堵器1例为3岁男患，术中造影室缺右室面3.5 mm，建议外科治疗，家属强烈要求行介入治疗。释放8 mm对称型封堵器，腰征良好，术中心律正常。术后1 d出现慢快综合征（窦性心动过缓，最慢60 bpm，阵发性房速，交界性心动过速200 bpm），予激素、营养心肌等治疗10 d未恢复，考虑患儿年龄小，起搏器植入非最佳治疗措施，术后10 d在体外循环下取出封堵器并行室间隔缺损修补术，术后心律恢复正常。1例18岁女性术后第1天出现加速性交界心律，2周后出现晕厥，心率达200 bpm，遂外科取出。1例女性30岁，封堵术后出现溶血，术中造影显示室间隔缺损右室面大小5 mm，选择10 mm对称型封堵器，术中造影封堵器成形良好，无残余分流及瓣膜返流。术后第1天心脏超声示右室流出道流速2.9 m/s，无残余分流，系封堵器右室面造成右室流出道相对狭窄，右室流出道血流速度增快引起。听诊胸骨右缘第2肋间可闻及2～3/6级收缩期杂音，出现血红蛋白尿，血浆游离血红蛋白（Hb）200 mg/L。每日监测Hb，肾功能均正常。予补液、碱化尿液、控制血压、卧床休息等治疗无明显好转，术后第8天在体外循环下取出封堵器同时行室间隔缺损修补术。术后杂音消失，尿色正常。

3 讨论

根据“第四届先天性心脏病介入治疗沙龙学术研讨会”资料显示，目前我国VSD封堵术总体成功率可达96.45%，严重并发症发生率为2.61%，病死率为0.05%。我院治疗成功率低于全国水平，可能由于我院患者小儿居多，术前未充分评估过大缺损，封堵器型号选择有限，导致术中出现房室传导阻滞、瓣膜返流，不宜释放封堵器，且存在麻醉、穿刺失败等其他影响因素。本院严重并发症明显低于全国总体水平，是基于我院严格掌握封堵器释放适应证，对于成形欠佳、新出现瓣膜返流、术中出现严重心律失常的病例均中止治疗，减少了术后严重并发症的发生，也相对导致治疗成功率的降低。国内报道VSD介入治疗后完全性房室传导阻滞的发生率为1%～3%[4]。我院出现严重心律失常仅 4例（0.78%），可能与严格掌握及术中严格评估选择封堵器大小有关，且存在失访人群，实际出现完全性房室传导阻滞可能更高。西京医院1613例VSD封堵术后中量以上三尖瓣返流发生率为0.37%[5]。我院术中出现中度及以上三尖瓣返流均放弃封堵，术后新出现轻度三尖瓣返流发生率为3.13%。并发症中无主动脉瓣返流病例，可能是本研究对象为pmVSD，入组患者术前筛选室缺破口与主动脉瓣右冠瓣距离均≥2 mm，且释放封堵器前均常规行主动脉造影，若存在新出现主动脉瓣返流，则中止手术，减少了主动脉瓣返流并发症的发生。

各种类型的传导阻滞，是经皮室间隔介入封堵术中常见的也是最为严重的并发症之一。应用的封堵器越大，封堵器腰部及边缘与心肌组织接触后引起炎性水肿及局部压迫传导组织的机会越多。多数能于术后1～2周内恢复，少数患者可为永久性损伤[6]。患儿的体重、封堵器的型号及操作时间是房室传导阻滞发生的关键影响因素[7]。文献报道VSD直径的大小和成功率呈负相关，VSD＞8 mm，封堵器直径≥10 mm与术后心律失常密切相关。封堵器选择过大是术后发生房室传导阻滞的危险因素[8]。大的VSD心内分流量大，心肌损害较重，缺损边缘心内膜继发纤维化，瘢痕组织形成更明显，易发生传导阻滞。婴幼儿房室连接处组织较粗大，至2岁所有连接处的组织才逐渐成熟，婴幼儿心脏的神经-体液调节及窦房结功能均发育不完全，封堵器造成纤维增生、水肿。年龄是影响心律失常发生的独立危险因素[9]。封堵术后出现房室传导阻滞，心室率过慢，出现阿-斯综合征时，需安置临时起搏器，3周后如仍未恢复，需安置永久起搏器[4]。有报道称，对于管状或入口与出口直径相差较大的VSD，选择对称型封堵器易造成右心盘面伸展受限，压迫周围组织易出现房室传导阻滞。使用PDA封堵器随访无房室传导阻滞发生，因其左侧伞压迫VSD周围组织较少，且腰部较长，减少了对组织的挤压，发生传导阻滞的概率小[10]。封堵术后发生束支传导阻滞可能与封堵器挤压室间隔造成左、右束支及其分支损伤有关，右束支阻滞和左前分支阻滞一般不需特别处理。完全性左束支阻滞少见，一旦出现应严密监测和随访[9]。本研究2例患者取出封堵器后心律恢复，提示介入治疗引起局部心肌水肿、传导束损伤是造成心律失常原因。室间隔缺损与心脏传导束解剖关系密切，术者应不断提高操作技巧，缩短操作时间，防止过度刺激和压迫室间隔周围传导束，保证封堵效果的前提下，尽量选择型号较小的封堵器以减少对周边组织的压力。术后予糖皮质激素预防用药3～5 d减轻炎性水肿，从而降低传导阻滞的发生率。

PmVSD与三尖瓣关系十分密切，缺损边缘与三尖瓣隔瓣腱索粘连，三尖瓣隔瓣和腱索在血流冲击下易发生粘连。VSD介入治疗建立动静脉轨道时，导丝通过三尖瓣时明显成角、扭曲，则导丝通过三尖瓣腱索，需重新调整导丝通过方向，切不可强行通过导管或长鞘管，否则可能损伤三尖瓣腱索造成三尖瓣关闭不全。释放封堵器时，如钢丝与封堵器连接过紧，反复旋转钢丝可能与周围腱索缠绞，损伤腱索造成三尖瓣返流。术中不要将长鞘管后撤太多，应保持钢丝在自然位置，更换细小长鞘管，将其推送至封堵器后再旋转钢丝。对于三尖瓣前瓣腱索附着处距缺损位置较近的患者，封堵器右盘面可能磨损腱索。张玉顺等[11]称对此类患者使用PDA封堵器，未再发生三尖瓣返流。释放封堵器前，通过超声心动图观察封堵器对瓣膜功能有无影响，若出现三尖瓣少-中量返流考虑可能与长鞘管通过三尖瓣有关，若释放封堵器后三尖瓣返流无变化或加重，则后期治疗困难[11]。

VSD介入治疗后发生急性机械性溶血报道不多，主要与残余分流有关。本组出现一例溶血患者，系封堵术后出现右室流出道狭窄导致。其多见于膜部瘤样室间隔缺损，由于瘤体较大，封堵器在瘤体的塑形下，明显向右室流出道膨出，封堵时要求左盘面完全覆盖囊袋入口，往往选择较大封堵器，腰部伸展受限，封堵器较厚，突出右室，导致右室流出道狭窄[12]。对于左室面破口较大或成囊袋状的患者，右室面粘连破口小的VSD，可选择小腰大边型封堵器。

有报道VSD封堵术封堵器脱落发生率为1.12%左右[13]。术中脱落可用圈套器取出，否则应外科手术取出。如果封堵器选择偏小，释放前对封堵器形态、位置的影像学判断不准、操作不当，则容易产生封堵器移位和脱落。本研究无封堵器脱落病例，可能与本研究为单中心研究、样本量不足有关。

心脏压塞可发生于各类心脏病的介入治疗中，最常见于ASD封堵术，发生率为0.12%左右，少见于VSD封堵术[14]，多为左房耳穿孔或导丝穿孔。若为右心、静脉低压区域导丝穿孔导致心包压塞，通过心包穿刺引流等内科保守治疗大多能缓解；而左心、动脉系统的穿孔往往迅速出现血流动力学改变，需及时扩容、升压并紧急外科治疗[14]。本组患者尚未出现该并发症。术中规范操作能有效地避免其发生。应严密监测患者生命体征变化，对于扩容及升压药物不能维持循环的患者应积极行外科手术治疗。

本研究结果与国内各中心研究结果基本符合。经皮介入封堵膜部室间隔缺损是一项要求严格的综合性介入治疗技术，必须严格掌握介入治疗适应证，术中术后严密观察。目前所报道的严重并发症已经受到临床医师的高度重视，应加强随访。

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Research of perimembranous ventricular septal defects treatment by domestic ventricular septal defect occluder

XIAO Shu-na，SHANG Xiao-ke，ZHANG Gang-cheng，et al.Department of Cardiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

SHANG Xiao-ke，Email：14236338@qq.com

ObjectiveTo discuss treatment effect of perimembranous ventricular septal defects occlusion by domestic made ventricular septal defect occluder.MethodsTo retrospectively analyze 512 patients in Wuhan Asia Heart Hospital from 2012 to 2014 which had accepted transcatheter closure of perimenberanous ventricular septal defect.ResultsThe success rate of transcatheter closure was 89.26%，55 cases were failed.There were 15 cases with recent aortic regurgitation，10 cases with recent moderate or more than moderate tricuspid regurgitation，the occluders were taken out and the interventional operation was finished.The reasons for the left 10 failed cases were the sizes of the VSD were big and the waist signs were not good or leaving big residual shunt after opening the occluders.Failed to establish the track，the guild wire could not get through the aortic valve，left ventricular was stimulated by the guild wire and cardiac arrested repeatedly so as to stop the operation，anesthesia failure，puncture failure.There were 88 complications after closure：2 patients had mechanical hemolysis，18 patients had residual shunt 3 months after the operation（3.52%），16 cases had recent mild tricuspid regurgitation（3.13%），52 cases had arrhythmia，2 of them accepted the surgery of taking out the occluders.There were no death，shedding of occluder，cardiac tamponade and myocardial infarction cases.ConclusionThere are risks in percutaneous interventional occlusions，being strict to the indications，selecting suitable occluders during the operation and dealing with the complications immediately is of great importance.

Ventricular septal defect； Transcatheter closure； Treatment effect

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心内科

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．008

R541.1

B

1672-5301（2015）10-0893-04

2015-05-02）