颈椎病的MRI诊断与分型

刘东华 方长海 钱银峰 文祥明 梅 尧

2 安徽医科大学第一附属医院放射科

颈椎病（cervical spondylosis）是指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。在老年人群中颈椎病属于常见病、多发病，严重影响老年人群的生活质量。近年来颈椎病发病率有上升的趋势。由于颈椎病可分为多种类型，且病因较多，发病机制非常复杂，可由椎动脉血液循环、颈部脊髓与神经受刺激或压迫、颈部骨骼增生退变等多个器官系统功能受影响导致，因此临床表现复杂，给鉴别诊断带来一定困难。颈椎病的检查方法多样，其中MRI是诊断颈椎病最佳的检查手段。近年来由于CT技术的进步，在颈椎病的诊断与治疗当中也有非常高的价值[1-2]。本文旨在通过分析总结我院396例颈椎病患者的MRI影像表现，了解各型颈椎病病因、发病机制、病理变化，从而为临床医生诊治颈椎病提供参考。

方 法

1.研究对象

共搜集我院临床确诊为颈椎病396例患者，其中男159例，女237例，年龄18岁～82岁，平均49.2岁。临床体征表现为单侧或双侧上肢麻痹、上臂不能抬高、乏力、颈肩痛、头痛头昏、眩晕等。本组数据中35岁以上（中老年组）331例（83.6%），35岁以下（青年组）65例（16.4%）。

2.检查方法

扫描采用Siemens Avanto 1.5T超导MR扫描仪，头颈联合线圈。扫描前准备：告知检查全过程，嘱患者在扫描过程中制动，平静呼吸，避免吞咽动作；常规扫描矢状位TSE T1WI、T2WI、TRIM T2WI及轴位T2WI，层厚/间距3/0.1mm。

3.研究方法

本文采用回顾性研究方法。搜集我院2014年3月～2014年10月间住院确诊为颈椎病且有完整临床和MRI影像资料的患者，按年龄分为两组，分别为中老年组（＞35岁）和青年组（≤35岁）（表1），分析两组MRI表现的差异。颈椎病的临床分型为四型，分别是神经根型、椎动脉型、脊髓型和交感型。神经根型颈椎病的诊断主要根据病人有无根性症状、上肢腱反射及痛觉改变等体征；椎动脉型颈椎病主要根据病人是否出现眩晕、头痛、视觉障碍等症状，特别是头颈部体位改变出现上述症状时较为典型；脊髓型颈椎病主要根据是否出现肢体或躯干麻木等感觉障碍及上运动神经元损害引起的运动障碍等症状；交感型颈椎病主要根据临床有无交感神经兴奋症状及交感神经抑制症状，其中混合型可同时有两种或多种类型的症状同时出现，然而仍然是以某型为主，此时并入该种类型。然后根据影像资料，对每位颈椎病患者进行分型。统计各分型数据，并与临床分型进行一致性检验。

4.图像评价

所有MRI影像资料均请两位有经验的MR诊断医师单独观察、诊断。主要从以下几个方面进行分析：①颈椎曲度；②颈椎序列；③椎间隙狭窄；④颈椎椎体骨质增生；⑤颈椎小关节异常；⑥椎间盘突出或膨出；⑦椎管狭窄；⑧横突孔狭窄；⑨侧隐窝狭窄；⑩后纵韧带增厚；⑾黄韧带增厚；⑿神经根受压；⒀脊髓水肿或变性；⒁终板炎。根据上述MRI表现并结合临床表现对每位颈椎病患者进行分型，结果不一致时协商确定。当上述表现引起神经根压迫时诊断为神经根型颈椎病；有横突孔狭窄或椎动脉狭窄时诊断为椎动脉型颈椎病；当脊髓受压迫、变性等改变时诊断为脊髓型颈椎病；当脊髓压迫且出现交感神经症状时诊断为交感神经型颈椎病。

5.统计方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，中老年组与青年组颈椎病分型比较采用两独立样本卡方检验，MRI分型与临床分型的一致性比较采用R×C列联表一致性的卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组颈椎病患者的MRI表现

颈椎病的MRI表现(图1～4)主要有颈椎曲度改变、颈椎序列不连续、椎间隙狭窄、椎体骨质增生、小关节异常、椎间盘突出或膨出、椎管狭窄、横突孔狭窄（图2A）、侧隐窝狭窄、后纵韧带（图3）及黄韧带增厚、神经根受压（图1）、脊髓水肿或变性（图3）、终板炎、纤维外环断裂等诸多征象，然而两组颈椎病患者上述表现发生的概率不同。青年组颈椎的生理曲度改变较多，65例中有41例颈椎曲度改变，发生率为63.0%。而后纵韧带及黄韧带增厚、脊髓水肿或变性、终板炎、横突孔狭窄、小关节异常发生率均较低。中老年患者中颈椎椎体骨质增生发生率较高，达到80.7%，其次是神经根受压、椎间盘突出或膨出、侧隐窝狭窄。两组MRI数据采用卡方检验除脊髓变性、侧隐窝狭窄、颈椎序列差异没有统计学意义，其他各项比较均P值＜0.05，差异有统计学意义。详见表2。

2.MRI分型与临床分型的关系

本研究共396例颈椎患者，根据临床分型资料显示，神经根型228例、椎动脉型79型、脊髓型68例、交感型21例；而MRI分型中，神经根型214例（图1）、椎动脉型84例（图2）、脊髓型73型（图3）、交感型25例，其中神经根型197例、椎动脉型58型、脊髓型59例、交感型12例（图4）与临床分型一致，总的符合率为82.3%。采用R×C列联表卡方检验。P=0.000，差异具有统计学意义，MRI分型与临床分型有关联性，其列联系数r=0.794。Kappa系数为0.711。详见表3。

表1 中老年组与青年组颈椎病分型比较（例）

表2 中老年组与青年组颈椎病患者MRI表现比较

表3 MRI分型与临床分型的一致性比较（例）

图1 颈椎病。分别为矢状位TIRM、轴位T2WI图像，C5-6椎间盘突出致左侧椎间孔狭窄。MRI诊断为神经根型颈椎病，与临床分型一致。图2 颈椎病。分别为轴位T2WI、MRA图像，右侧椎动脉起始段狭窄。MRI诊断为椎动脉型颈椎病，与临床分型一致。

图3 颈椎病。A.、B.分别为矢状位TIRM、矢状位T2WI，后纵韧带增厚致椎管狭窄，脊髓变性，TIRM像信号增高。MRI诊断为脊髓型颈椎病，与临床分型一致。图4 颈椎病。A.、B.分别为矢状位T2WI、轴位T2WI图像，因头痛、头晕伴恶心、呕吐入院，MRI显示C4-5、C5-6与C6-7椎间盘轻度膨出，脊髓轻度受压，两侧椎动脉管径无狭窄，无神经根受压征象，结合病史，MRI诊断为交感型颈椎病，与临床相符。

讨 论

颈椎周围组织结构复杂，如肌肉筋膜、脊髓、神经、血管、椎间盘、椎体骨骼、韧带等等，以上每种组织结构变性或损伤，均可最终导致颈椎病的发生，并由此引起相应的临床症状和体征。病因主要有：①年龄因素，椎间盘随年龄增长而逐渐发生变性，在颈椎活动时，可导致椎间盘内和颈椎骨关节囊内的压力的不均衡状态，微细结构容易受到损伤，促进椎间盘及椎间关节发生退性变；②日常生活中颈椎做屈伸旋转侧移等功能活动时可导致劳损的积累，日久形成颈椎周围软组织慢性损害；③不良的工作姿势、不良的生活习惯、不适当的体育锻炼，如从事电脑工作、长时间低头打麻将、长时间看电视等，不但颈椎关节因受力不正常而出现过早退变，还可因颈项部肌肉长期处于紧张状态或长期的颈部牵拉造成颈项、背部的肌肉韧带慢性损伤；④发育性颈椎椎管狭窄及先天性畸形。

从表3可以看出中老年组与青年组颈椎病MRI表现一定差别：①青年组MRI表现中出现机率最高的是颈椎曲度改变，65例颈椎病患者中有41例出现颈椎曲度的改变，达到63%。然中老年组出现概率最高的是颈椎骨质增生，达到80.7%。究其原因可能与青年组多由上述第3中因素引起，而老年组多与上述第1种因素有关；②中老年组每种MRI表现机率均高于青年组，可能与中老年组颈椎病病程较长，长期慢性损伤的累积导致颈椎退变、椎间盘变性较青年组严重；

MRI能较好地显示神经根受压情况(图1)、脊髓有无受压变性改变（图3）、椎动脉管径有无狭窄（图2）等，因此本文尝试根据以上MRI表现结合病史做出分型，然后与临床最终分型进行比较。为更好地了解研究对象，本文对中老年与青年临床分型进行比较，发现他们颈椎病类型分布有一定差异，如表2所示。从表3可以看出，MRI分型与临床分型有较高的一致性。总的符合率为82.3%。其中神经根型符合率最高，达到86.4%。可能与神经根型颈椎病较为常见，放射医师经验较为丰富，同时MRI征象相对较为简单有关。而交感型诊断符合率最低，只有57.1%，可能与交感型颈椎病临床上较为少见，放射医生经验较少，且交感型颈椎病的诊断结合颈后交感神经症状，而放射医生临床知识较为薄弱有关。另MRI分型与临床分型不一致还可能与以下因素有关：①MRI表现与临床表现不一致，如MRI表现有脊髓受压表现并不与临床脊髓型颈椎病对应；②与MRI检查的体位有关。张刚等[3]认为颈椎常规检查时是在中立位非承重状态下完成的，不能真实地反映承重状态下各组织相互间动力学的关系。陈静等[4]认为颈椎的体位是影响脊髓受压的节段数量的重要因素，颈椎动态MRI能够明确脊髓受压水平及节段数量。③混合型颈椎病患者当判断哪种分型为主时有误差，还与放射医生对颈椎病的认识程度有关。

各型颈椎病的发病机制、病理以及MRI表现均不尽相同。

神经根型颈椎病多因椎间孔缩小，神经根受刺激或压迫所导致（图1）。椎间盘变性引起椎间隙狭窄，可导致椎间孔上下径缩小，而椎间盘突出、椎体骨质增生、小关节移位突入椎间孔可导致椎间孔前后径狭窄，从而导致神经根型颈椎病的发生。中老年人由于骨质增生、韧带增厚、椎间盘变性突出或膨出较为多见，因此中老年人颈椎病此型最多见。因椎间孔狭窄在神经根型颈椎病的诊断中具有重要的作用，而MRI除了可清晰显示椎体、韧带、椎间盘等的病理改变外，还可以在脂肪的衬托下可以清晰显示椎间孔形态、大小改变以及侧隐窝的狭窄等，也可以直接显示神经根受压表现以及受压程度等[5]，因此MRI对于神经根型颈椎病的诊断具有较高的价值，本研究临床228例诊断神经根型颈椎病中MRI有197例与之诊断相符合，符合率达到86.4%。

椎动脉型颈椎病一方面可由椎动脉本身的病变如血管迂曲、动脉硬化、动脉炎、血管发育狭小等导致血流缓慢或血流减少引起，另一方面钩椎关节增生、肥大关节突关节、椎间盘突出等压迫椎动脉也可导致椎动脉型颈椎病的发生（图2A）。因此，本型颈椎病临床常见但又复杂，给诊断带来一定困难。磁共振血管造影(MRA)（图2B）是目前检查椎动脉供血不足常用的手段。采用MRI-MRA联合检查的方法，可以判断出椎动脉局部狭窄或迂曲是外在的压迫因素，还是椎动脉硬化或发育性纤细等内在因素。张小卫等[6]研究认为MRI-MRA分型对CSA治疗方案的选择提供有价值的参考。本文79例诊断椎动脉型颈椎病当中MRIMRA联合检查有58例与之相符合，符合率达73.4%，具有较高的诊断价值。

脊髓型颈椎病主要由脊髓受压迫或损伤引起（图3），中老年人椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚、中央型椎间盘突出较为多见，而青年人颈椎病患者生理曲度改变、先天性椎管狭窄、外伤以及椎间盘突出多见。当以上病变引起椎管狭窄时，脊髓在狭窄的空间中受到机械和化学性刺激出现脊髓水肿，前、后角神经元的破坏、神经胶质细胞增生、灰质内囊性变及白质脱髓鞘等病理变化。脊髓的病理改变在本型颈椎病的诊断中具有重要的意义，而MRI可测量椎管是否狭窄，可清楚显示椎间盘突出、骨赘、变性的黄韧带、后纵韧带骨化等对硬膜囊和脊髓的压迫程度，当脊髓发生水肿、白质脱髓鞘甚至软化、囊性变等病理变化时，T2WI抑脂像非常敏感，可以较准确地反映上述病理变化（图3）。与CT、B超相比MRI具有明显的优越性。国内有学者将脊髓T2WI信号强度分为信号无增强、信号轻微增强、信号明显增强对脊髓型颈椎病进行了更深入的研究[8]。周国兴等[8]研究表明脊髓型颈椎病患者脊髓的T1WI和T2WI信号变化及脊髓受压程度与预后具有相关性。当然，扩散张量成像更敏感，能检测脊髓型颈椎病微结构变化[9-10]，本文未述及。本型临床68例诊断脊髓型颈椎病当中MRI有59例与之相符合，符合率达86.8%，具有较高的诊断价值。

交感神经型颈椎病发病机制为当颈部硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织受到刺激，影响到颈部交感神经而发病。因此，交感神经型颈椎病的MRI诊断较为困难，多结合临床表现而做出诊断（图4）。MRI图像除了有颈椎退变的征象外，还需有颈后交感神经综合征，包括头晕、枕部疼痛、头部运动时眼震、耳鸣、视物不清、角膜过敏等症状[11]。在几类颈椎病分型当中，本型的MRI诊断与临床分型符合率较低。本组21例临床诊断交感型颈椎病当中，MRI只有12例与之相符，符合率为57.1%。

综上所述，MRI能清晰的显示椎体、椎间盘、韧带、血管、脊髓神经等一系列颈椎病的病理变化。同时可以根据MRI表现进行分型，与临床分型有较高的一致性。因此MRI在颈椎病的诊断、分型中具有较高的价值，能为临床医生诊断、选择治疗方式提供参考。

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