阿尔茨海默病患者家庭照顾者压力知觉与应对方式

江景娟 周文娟 徐亚金 孙 剑 徐乐平

中国.中国人民解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail:13915021232@163.com

·论 著·(精神卫生)

阿尔茨海默病患者家庭照顾者压力知觉与应对方式

江景娟 周文娟 徐亚金 孙 剑 徐乐平△

中国.中国人民解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail:13915021232@163.com

目的:调查阿尔茨海默病(AD)患者家庭照顾者压力知觉水平并探讨其与应对方式的关系。方法:对76例AD患者家庭照顾者进行问卷调查，内容包括一般人口社会学资料、中文版知觉压力量表(CPSS)、照顾者负担问卷(CBI)、简易应对方式量表(SCSQ)。结果:①AD患者家庭照顾者CPSS总分高于全国常模(t=9.380，P<0.001)；健康危险性压力(CPSS总分≥26分)的发生率为54%；②单因素分析显示，CPSS总分女性照顾者高于男性(t=2.709，P<0.01)；配偶照顾者CPSS显著高于子女照顾者(d=7.2，P<0.001)和受雇佣者的照顾者(d=9.3,P<0.001)；CPSS与年龄、照顾时间、CBI总分正相关(分别r=0.325，0.288，0.475；P<0.05，0.05，0.001)，与SCSQ积极应对因子分负相关(r=-0.411,P<0.01)；③多元逐步回归分析显示，SCSQ积极应对因子分(β=-9.537,P<0.01)、性别(β=4.986，P<0.05)、CBI总分(β=1.916,P<0.001)是CPSS的主要影响因素。结论:AD患者家庭照顾者压力知觉处于高水平状态，积极应对方式有助于降低压力知觉水平。

阿尔茨海默病；照顾者；压力知觉；应对方式

阿尔茨海默病(AD)又称老年性痴呆，是一种进展性的神经系统退行性疾病。Zhang等在1997-1998年对我国部分城市的流行病学调查发现，在55岁及以上的人群中，AD患病率为2.1%[1]，年发病率为5.69‰(人年)[2]。随着老龄人口的增加，AD患者已成为一个庞大的社会群体。由于AD呈进行性加重且病程较长，加之医疗资源的限制，故多数患者只能居家治疗。在英国，约2/3的AD者住在家中[3]；在我国，由于养老传统及以医疗资源的限制，这一比例高达90%[4]。作为非正规照顾方式之一，居家护理由家人、亲友、邻里、同事独立或共同提供，由于照护工作繁重、难度大，给照顾者(Caregiver)带来了沉重的生理、心理和发展性负担。因此，对痴呆患者照料者心理问题的关注，已成为痴呆研究领域的重要分支之一[5-6]。AD照顾者心理问题产生的核心机制是其面临的重大精神压力，对此国内也进行了不少研究，但仍存在一定的不足。①混淆了压力与负担的概念，一般认为负担是指“在承担照顾责任时面临的躯体、心理、社会和经济各方面的问题，它是照顾者面临的客观问题的客观要求的总和”[7]，而压力是指“照顾者对此的主观感受”，换句话说是对客观负担强度的主观评价，类似于一些研究中被表述为的主观负担，二者有联系但内涵不能等同[8]；②评估工具的不规范性，多数采用缺乏对信度及效度验证的自制调查问卷、而非公认的评估量表；③研究更多侧重于对客观负担的探讨，而忽视对家庭照料者自身管理压力能力,主要是个体应对方式所产生的作用。鉴于此，我们对AD家庭照顾者对压力的主观感受程度,即压力知觉及其与个体应对方式的关系，进行初步的探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

连续收集2010年6月-2012年6月就诊于本院精神科门诊就诊的AD患者及其主要照顾者共76对，均获患者监护人及照顾者的知情同意。患者均符合①中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)AD诊断标准；②中国修订版简易智能精神状态量表为文盲≤19分，小学≤22分，初中及以上≤26分[9]；③居住在家。照顾者均符合①目前承担居家照顾AD患者主要任务者；②照顾时间≥6月；③既往无严重躯体疾病及精神疾病史。

1.2 方法

采用问卷调查法。由调查员将问卷统一发给研究对象，讲解填表的注意事项，再统一收回，问卷回收率为100%，问卷包括以下4部分内容。

1.2.1 一般情况调查表 自行设计包括照顾者的主要人口社会学资料，包括性别、年龄、文化程度、经济状况、照顾时间与患者的关系。

1.2.2 中文版知觉压力量表(CPSS)[10]由杨廷忠等修订知觉压力量表而成，由14个条目构成，包括紧张感和失控感两个维度，采用1～5分评分，总分越高表示压力感越大。

1.2.3 照顾者负担问卷(CBI)[11]由岳鹏等修订该问卷，共24个条目，包括时间依赖型负担、发展受限性负担，身体性负担，社交性负担和情感性负担5个指标，每一个条目从0～4分评分；分值越高说照顾者的负担越重。全国常模为(24.2±5.8)分；健康危险性压力(Health risk stress)的判断分界值为≥26分。

1.2.4 简易应对方式量表(SCSQ)[12]由解亚宁编制，共20个条目构成，包括积极应对、消极应对两个维度，采用0～4分评分。第1～12题的总分除以12为积极应对因子分，第13～20题的总分除以8得分为消极应对因子分。

1.3 统计处理

应用SPSS 17.0软件进行统计分析。两组间计量资料的比较采用t检验；多组间计量资料的比较采用F检验，Post hoc分析采用最小显著差异法(LSD)；相关分析采用Pearson相关分析；多因素分析采用多元逐步回归分析。

2 结 果

2.1 基本资料

76例AD患者家庭照顾者中，男、女性分别为22例(29%)、54例(71%)；与患者关系为配偶24例(32%)、子女42例(55%)、受雇佣10例(13%)；婚姻状况为已婚67例(88%)，未婚或丧偶9例(12%)；工作情况为在职20例(26%)、退休46例(61%)、家政服务10例(13%)；文化程度文盲9例(12%)、小学以下4例(5%)、高中(中专)以下37例(49%)、大专及以上26例(34%)；年龄(52±15)岁；照顾时间(3.2±3.0)年；月收入(2.3±1.9)千元；CBI总分为(36.3±13.8)分，SCSQ积极应对因子(1.90±0.67)分，消极应对因子(1.24±0.52)分。

2.2 AD家庭照顾者CPSS的单因素分析

76例AD患者家庭照顾者平均CPSS为(32.7±7.9)分，高于全国常模的(24.2±5.8)分(t=9.380，P<0.001)；其中41例CPSS总分≥26分，HRS的发生率为54%。女性、男性照顾者的CPSS分别为(34.7±10.4)分、(27.8±9.2)分，女性高于男性(t=2.709，P<0.01)。照顾者为配偶、子女、受雇佣者的CPSS分别为(37.9±7.0)分、(30.7±12.9)分、(28.6±8.1)分，有显著差异性(F=7.974，P<0.001)；进一步行LSD检验，配偶CPSS显著高于子女(d=7.2，P<0.001)和受雇佣者(d=9.3,P<0.001)，差异有统计学意义，而后二者间则无显著差异。不同婚姻状况、工作情况、文化程度间无明显著差异。相关分析显示，CPSS与年龄、照顾时间CBI总分正相关(分别r=0.325，0.288，0.475；P<0.05，0.05，0.001)，与SCSQ积极应对因子分(P分)负相关(r=-0.411,P<0.01)。

2.3 多因素分析

以CPSS为应变量，以单因素分析中有统计学意义的混杂因素(性别、与患者关系、年龄、照顾时间、CBI总分)及SCSQ积极应对因子分、消极应对因子分为自变量进行多元逐步回归分析。结果显示，SCSQ积极应对因子分(β=-9.537,t=3.006，P<0.01)、性别(β=4.986，t=2.317,P<0.05)、CBI总分(β=1.916,t=4.018,P<0.001)是CPSS的主要影响因素。

3 讨 论

AD以不断进展的记忆障碍、全面智能减退、个性改变、行为异常为主要临床特征，患者有生活能力的显著下降。随着老龄化进程，AD已成为威胁老年人健康和生命的重要公共卫生问题，据统计目前我国AD患者的人数在1000万以上，并以每年30万新发病例的速度增长。AD病程可长达7～8年，其间大部分时间生活不能自理，需部分或全部由他人照料。由于我国大多数AD患者居家照顾，高质量的护理对患者的生活质量至关重要。但另一方面，国内外多项研究表明，AD护理过程给照顾者带来巨大的精神压力，长期的高精神负荷严重可使AD照顾者机体免疫力降低、躯体疾病增多；也可诱发焦虑、抑郁等负性情绪的产生。与非AD的照顾者相比，AD照顾者存在更为显著的身心健康损害[13-14]。这在一定程度上也可引发护理人员流失率增高、照顾质量下降、虐待行为风险增加，甚至加速AD的病情进展。研究发现，照顾者的心理压力越大，AD患者病理行为的出现就越频繁，AD患者被送去老人院、福利院、精神病院的概率就越高[15],从而影响AD患者的生存质量并引发社会问题。

精神压力指压力源，包括生括中的各种刺激事件和不利因素，对个体心理上所构成的困惑或威胁，并表现为心身紧张和不适。在精神压力的形成中，客观的压力源是因，个体对压力的主观知觉与感受是果，二者间虽然有因果关系，但不能等同。这是因为对压力的主观知觉水平还受到个体不同压力管理策略包括应对方式、人格特征等多种因素的影响。国内的既往研究，大多侧重于对压力源、换句话说是照顾者面临的客观负担的测量与考察，并以此作为心理疾病预测及干预的依据，显然不够全面、精准。这是因为精神压力的强度、而非压力源的强度与心理状态的改变、精神疾病的产生有直接的联系[16]。CPSS通过对知觉的紧张状况(紧张感、失控感)来反映压力程度，是一个一般性的压力测量工具，适用广泛、且具有较好的信效度[10]。我们以CPSS为研究工具，发现AD家庭照顾者CPSS的平均水平显著高于国内常模，提示其存在远高于普通人群的精神压力水平。单因素分析结果还显示，当家庭照顾者为女性、患者配偶时，其精神压力水平更高，并有随照顾者年龄增长、照顾时间延长而增高的趋势，与既往有多数研究结果相似[17-18]。在精神压力的质性分析方面，研究结果发现，高达54%的AD家庭照顾者，精神压力处于健康危险性压力水平以上。有研究采用CPSS、SCL-90分别评估压力知觉水平和心理健康水平，结果发现压力知觉水平对心理健康水平起到直接的作用，压力知觉水平越高，承受压力越大，心理健康水平就会越低[19]；故AD患者家庭照顾者高水平的压力知觉状况值得引起广泛的关注。

压力源的强度是影响个体压力知觉水平的最重要因素。既往研究均发现，AD患者认知功能越低、冲动行为越重、生活自理能力越差及所伴随的躯体疾病，都可使家庭照顾者需给予更多的帮助和照顾。有研究发现，CBI与AD患者简易智力状态检查量表、痴呆临床分级量表、痴呆病理行为量表、痴呆患者日常能力量表间有高度的相关性[20]，故本研究采用CBI作为评价工具，衡量来自患者因素所产生的压力源强度水平。本研究结果发现，CBI水平与CPSS有显著的正相关性，多因素分析进一步证实了由患者病情因素等构成的压力源强度(CBI)越强，家庭照顾者的压力知觉水平越高，与既往研究结果相近[18]。

个体对压力源的处置与控制能力同样是压力知觉的一个最为重要的影响因素，而应对方式则是个体压力管理的最重要因素。面对同样不利情境，为什么有些人能够克服困境，显示出良好的适应能力，有些人却不能适应，出现沉重的精神压力，这显然与个体的应对方式有关。所谓应对方式，是指个体在面对压力源时所采用的认知和行为方式，也即是应对策略、应对机制，它是心理应激过程中一种重要的中介调节因素。积极应对型个体以进取、主动、活跃、向外为特征，消极应对者则以回避、被动、抑制、向内为特征。现代压力理论认为[21]，个体的应对方式影响着压力源导致应激反应的性质与强度，最终决定了压力源与压力知觉之间的关系。积极应对型个体对压力事件威胁性的评估较低，能冷静分析和理性应对压力事件，对于自身应对精神压力的能力具有比较乐观的预期，并保持动力和积极性；相反，消极应对型个体更多地卷入压力感受过程中，而很少采取应对策略来减小压力，在面对困境时容易夸大困难的威胁程度，认为对事件不能改变也不能控制，这种无力感、无助感、无安全感使他们无法将困扰搁置一边，从而产生更多的精神压力，并可能出现情绪失控与冲动行为，展现出消极的自我工作模式[21],换句话说，选择以什么方式去应对压力源，影响、甚至一定程度上决定了压力源引起的个体感受与应激的强度[22]。

与现代压力理论的观点相符，本研究结果发现，AD家庭照顾者的CPSS评分与SCSQ积极应对因子分有显著的负相关；多元回归分析也发现，积极应对方式是性别、年龄、CBI等之外的，压力知觉的一个独立的影响因素。积极应对水平越高的个体，其感知到的压力强度就越低。这是因为以积极应对为主的个体，通常采用调整心态、调整情绪、调整认知和转移注意、寻求支持等多种方式，来缓解压力，同时，积极应对型个体以解决问题而不是情绪发泄为中心，而问题的解决则有助于减轻压力源的强度，进一步减缓压力知觉水平，而形成良性的循环[23]。但与预期不同，本研究中单因素、多因素分析均未发现CPSS与SCSQ消极应对因子分间有显著的相关性。我们的理解是消极应对在特定条件、特定个体中不一定起到增加压力负担的作用，有认为积极和消极应对方式是相对的，并不是消极的应对方式就产生消极的后果，如“接受现实”和“自己安慰自己”被归为消极应对，却有缓解挫折打击的作用[12]。不同应对方式，不同时间和情景，在不同的人身上，会有不同的结果。

总之，本研究发现，AD患者家庭照顾者的压力知觉水平增高，而采取积极应对有助于减轻个体的压力知觉水平。值得注意的是，近年国外有研究者针对上述情况，给AD患者家庭照顾者一定的认知行为干预，以减缓其精神压力水平，值得我们在后期研究中进行有针对性的干预研究。

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Perceived Stress among Family Caregivers of Alzheimer Disease and Its Relationship with Coping Style

Jiang Jingjuan,Zhou Wenjuan,Xu Yajin,et al

Department of Psychiatry,the PLA 102nd Hospital,Changzhou 213003,China

Objective:To investigate the level of perceived stress among family caregivers of Alzheimer disease(AD),and explore its relationship with coping style.Methods:75 family caregivers of AD patients were rolled,investigated with questionnaire including socio-demographic status,Chinese Perceived Stress Scale(CPSS)，Caregiver Burden Inventory(CBI)，and Simplified Coping Style Questionnaire(SCSQ).Results:The score of CPSS in family caregivers was higher than that in the national norms (t=9.380，P<0.001).The proportion of caregivers with health risk stress(scores of CPSS ≥26) was 54%.Univariate analysis showed that score of CPSS was higher in female caregiver compared with male caregiver(t=2.709，P<0.01),higher score of CPSS in spouse caregiver compared with children caregiver(d=7.2，P<0.001)or employed caregiver(d=9.3，P<0.001).The scores of CPSS had significantly correlations with age of caregiver(r=0.325,P<0.05),the period of nursing(r=0.288,P<0.05),the scores of CBI(r=0.475,P<0.001)and the score of positive coping style of SCSQ(r=-0.411,P<0.01).According to stepwise regression analysis,the score of positive coping style of SCSQ(β=-9.537,P<0.01),gender(β=4.986,P< 0.05)and the score of CBI(β=1.916,P<0.001)were significantly correlated with the score of CPSS.Conclusion:Family caregivers of AD patients perceive higher stress,which can be attenuated by the using of positive coping.

Alzheimer disease;Perceived stress;Caregiver;Coping style

R395.4

A

1005-1252(2015)01-0009-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.003

2014-07-09)