胰腺损伤手术术后并发胰漏患者的护理

叶倩红

胰腺位于上中腹部腹膜后，有脊柱及肋弓保护，与其他上腹部实质性脏器相比，胰腺损伤的可能性较低，约为1%～2%[1]。胰漏是胰腺损伤手术后较常见的并发症，发生率为20%～30%，不仅治疗复杂、护理问题多，而且康复时间长。影响预后的因素包括治疗和护理措施是否及时。胰漏一般发生在术后5～7d，病死率在50%以上。及时发现胰漏并进行腹腔冲洗、管道引流是减少并发症和病死率的关键，为减少术后胰漏感染例数、再次手术例数及死亡例数本研究对36例Ⅲ～Ⅳ级胰腺损伤术后发生胰漏患者的临床资料进行了回顾性分析，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江门市中心医院2012年2月～2014年3月收治的36例Ⅲ～Ⅳ级胰腺损伤术后发生胰漏患者为研究对象,2组患者均为腹部闭合伤，其中车祸10例，坠落伤5例，腹部撞击伤14例；合并伤：脾破裂3例，肝破裂1例，十二指肠破裂3例。采用非同期分组方式，根据实施管道护理与否，分为对照组19例，观察组17例。对照组给予基础护理，观察组除基础护理外另给予管道护理；对照组男10例，女9例，年龄21～56岁，平均年龄（32.4±6.2）岁。观察组男11例，女6例，平均年龄（35.3±3.8）岁。2组患者在性别、年龄、病史等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有胰腺损伤患者入院后均接受剖腹探查手术，行修补缝合或胰尾切除术，同时处理其他合并伤。对照组术后给基础护理，观察组则在对照组的基础上给予管道护理。

1.2.1 常规护理 鼓励患者深呼吸，做有效的咳痰，协助患者翻身、拍背，常规雾化吸入，保持床铺干燥、平整，定时更换床单，患者骨突出部位用塞肤润按摩，每2h翻身1次[2]。胰瘘患者由于病情重、治疗费用大、时间长、疾病反复等特点，患者心理压力大，常发生焦虑、恐惧等心理，应做好患者的心理护理。

1.2.2 管道护理 采用双套管冲洗和原位冲洗结合的方法[3]，即在胰腺残端边缘放置双套管和原位冲洗管。术后第1天起，用生理盐水冲洗腹腔，冲洗量2000～2500mL/d，胰液为无色、无味液体，冲洗腹腔时不能因看见澄清液体就停止冲洗，应继续冲洗至胰液外形成引流窦道、无明显絮状物流出或冲出澄清液体为止，当血象、体温正常，才可不再进行腹腔冲洗，必要时行B超/CT检查，当腹腔内积液或脓肿仅少量时，方可行普通腹腔引流，一般引流2周。术后严密观察引流液的性状、颜色和量，正常为淡红色或清亮，如呈乳白色，则说明发生了继发感染。通过测定血液、引流液、T管内肠腔引流液淀粉酶含量，可判断是否发生胰漏，胰漏一旦发生，需立即行胰液外冲洗，同时记录出入量。整个冲洗过程应遵循无菌操作原则，减少逆行性感染。嘱患者取半卧位，以利于引流管的护理，减少漏液的渗出。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.00软件进行统计分析，2组患者感染例数、需再次手术例数及死亡例数用计数资料χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组感染例数5例，再次手术例数为1例，死亡例数0例；对照组感染例数14例，再次手术例数7例，死亡例数3例。观察组在感染例数、再次手术例数上均比对照组少,差异具有统计学意义（P＜0.05）。2组死亡例数比较,差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者感染人数、再次手术人数及死亡人数的比较

3 讨论

随着近年来车祸、工伤等事故不断上升，胰腺损伤的发生率也日益上升。胰腺损伤占腹部外伤的8%～12%，损伤多较严重，术后胰漏的发生率与胰腺损伤程度呈正比[4]，Ⅲ～IV级胰腺损伤的危险并发症的根源多以胰漏和胰肠吻合漏为基础[5]。胰漏的主要方式针距间隙和线周间隙。通过分析单层缝合与双层缝合后得知,这两种缝合方式均存在间隙，容易发生胰漏。吻合口的浆膜面由于伤口愈合的缘故，大多被破损，且针眼周边有间隙，若患者不稍加注意，胰液就会渗漏[6]。胰腺为后腹膜器官，位置深，肋弓、胃、结肠和腹壁在其前，脊柱在其后方，损伤后临床表现复杂、合并症较多[7]。胰漏发生的危险因素包括一般性因素(年龄、营养不良等)，疾病因素(病理诊断、胰腺质地、胰管直径等)及手术相关因素(手术切除方式、术中失血量等)，还包括医师施行该手术的经验及娴熟精细的技术。因胰腺损伤无特殊症状和体征，术前难以确诊，术后并发症多，病死率较高。胰漏、出血、创伤性胰腺炎等均是胰腺损伤常见并发症，一旦发生，便很严重；其中，胰漏为术后最常见的并发症，其原因可能是术中未能正确判断胰管损伤导致，也可能是针线周边的孔漏出胰液所致。

引流管的护理是护理工作的一个重要部分[8]，胰漏患者保留腹腔引流管时间较长，因此，及时清洁引流管周围渗液相当重要，若渗液浸透了敷料，应立即更换，防止继发感染及皮肤糜烂。由于有些患者引流不畅，需行腹腔内冲洗。应在医护协同配合下完成腹腔冲洗。操作时，充分消毒引流管，也可注入无菌生理盐水于引流管内，胰漏流出多少即可注入多少。对于胰漏的患者，充分引流是治疗的关键。因此，做好导管护理对胰漏患者至关重要[9]。护理时严密观察胰漏状态，加强管道护理，保证引流通畅，加强管道护理同时也要加强基础护理和心理护理，使患者早日康复[10]。

所有胰腺损伤患者创伤大，起病突然，抢救措施紧急而繁多，患者易产生恐惧、焦虑、抑郁等心理。护理人员应及时与患者沟通，向其解释发生胰漏的原因，减轻其心理负担，使患者正确对待胰漏。术后一旦出现胰漏，便主动告诉患者胰漏发生的原因，如何治疗及护理措施，使患者做好思想准备，并告知患者胰漏的预后是良好的，让患者增加信心，以积极的心态配合治疗，促进胰漏愈合。

本研究中观察组在感染例数、再次手术例数上优于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）；由于病例较少，采用Fisher精确检验，死亡人数尚未得出一个有统计学意义的结果。由此可见，通过采取不同的护理方式，能减少并发症的发生，降低感染人数、再次手术人数，提高胰漏的治愈率，值得推广。

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