联合检测BNP及cTnt-hs在老年社区获得性肺炎患者预后中的应用价值

邵东晖

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP)是常见的社区感染，其发病率、死亡率很高。CAP合并心衰是老年患者常见的急重症，也是老年病科疾病主要的死亡原因之一，因此早期积极治疗是降低死亡率的重要手段。早期准确评估病情轻重及预后有利于进行准确的危险分层，正确做出初始的临床决策，给予更有针对性的治疗。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)为心力衰竭的标志物，高敏肌钙蛋白T(cTnT-hs)为心肌损伤的标志物，二者均能早期反映心脏的病理变化。本研究旨在通过检测老年CAP患者NT-proBNP和cTnT-hs的变化，探讨NT-proBNP和cTnT-hs对老年CAP病情严重程度和预后的临床预测价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年3月～2014年3月收住济南医院老年病科临床诊断为社区获得性肺炎住院患者156例，男80 例，女 76 例，平均年龄（78．2±2．5）岁，所有患者均为急性发病，均经X线或CT证实有至少一叶炎症。排除肿瘤、结核、免疫性疾病、过敏性疾病、院内获得性肺炎患者。重症肺炎20例，67例有吸烟史。所有患者均经随访确认30d生存死亡信息。

1．2 方法 所有CAP患者入院24h由有经验的医师进行体格检查、基本评估，完成PSI评分，入院后第2天采集静脉血进行NT-proBNP及cTnT-hs的检测。实验数据标准cTnT-hs≥100pg／mL为阳性；NT-proBNP＞900pg／mL为阳性(＜75 岁)，NT-proBNP＞1800pg／mL 为阳性(≥75 岁)。

1．3 统计学方法 使用SPSS13．0软件进行统计学处理，计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；多组均数的显著性检验采用单因素方差分析表示；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床资料 156 例患者平均 PSI值为(110．3±52．8)。I级 18例，占 11．5%；Ⅱ级 26例，占 16．7%；Ⅲ级 41例，占26．3%；Ⅳ级 36 例，占 23．1%；V 级 35 例，占 22．4%。

2．2 各指标和CAP严重程度的关系 按照PSⅠ分级，NT-proBNP浓度随着CAP严重程度的增加而升高，差异有统计学意义(P＜0．05)，这种差异在cTnT-hs不如NT-proBNP显著，但差异仍有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 不同PSI分级的社区获得性肺炎患者cTnT-hs、NT-proBNP的比较（±s）

表1 不同PSI分级的社区获得性肺炎患者cTnT-hs、NT-proBNP的比较（±s）

PSI分级 例数 cTnT-hs NT-proBNP(pg/mL)I 18 35．3±10．5 456．3±70．4Ⅱ26 37．5±18．5 1327．3±188．5Ⅲ41 55．6±36．3 2827．3±756．3Ⅳ36 78．9±38．5 3562．9±1006．5 V 35 118．4±96．7 4368．4±2596．7 P值 ＜0．05 ＜0．05

2．3 各项指标与浓度比较及预后的关系 经治疗，128例患者治疗成功(120例治愈，8例改善)，28例治疗失败(其中22例死亡)，病死率为14．1%。与随访时存活者相比，随访时非存活的患者cTnT-hs和NT-proBNP浓度在入院时显著升高，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 2。cTnT-hs和 NT-proBNP 双阳性组与cTnT-hs和NT-proBNP单阳性组之间病死率比较，差异有统计学意义(P＜0．01)。见表 3。

表2 死亡组与存活组cTnT-hs及NT-proBNP检测结果的比较（±s）

表2 死亡组与存活组cTnT-hs及NT-proBNP检测结果的比较（±s）

组别 例数 cTnT-hs(pg/mL) NT-proBNP(pg/mL)死亡组 22 126．0±66．3 4204．5±1148．4存活组 134 64．3±31．7 1632．4±481．2 P值 ＜0．05 ＜0．05

表3 cTnT-hs和NT-proBNP双阳性组与cTnT-hs和NT-proBNP单阳性组患者病死率的比较

3 讨论

CAP是一种常见病，近年来，由于人口老龄化、空气污染雾霾天气增加、抗生素耐药、病原体的变迁等诸多因素，使CAP尤其是老年CAP的发病率及死亡率呈上升趋势。老年CAP患者往往合并多种基础疾病如冠心病、脑梗死、2型糖尿病等，易并发心衰、呼衰等危及生命的严重并发症。肺炎合并心力衰竭(heart failure，HF)是老年病科常见的急重症，也是重症肺炎的常见并发症之一，并常常影响肺炎的预后，导致短期死亡率上升，了解社区获得性肺炎患者的心衰情况非常重要，有助于对患者进行更准确的危险分层，以利采取恰当的治疗护理[1-2]。心力衰竭与重症肺炎的体征很容易混淆，单凭临床观察较难区分重症肺炎时是否有心力衰竭及其严重程度，而初始的、准确的病情评估可以让临床医生更准确地判断患者可能的临床预后，帮助临床医生决定是否入住ICU等初始的临床决策。使用预测性的评分规则来预测社区获得性肺炎的严重程度和结果非常重要。PSI和CULB65评分是得到验证的较理想的预测性分级评分，但其评分项目多、繁琐，临床较少应用，cTnT和NT-proBNP的预测作用越来越引起人们的重视。

脑利钠肽（BNP）是由心室肌及心房肌细胞合成和分泌的一种多肽，当各种原因致心肌受到牵张或室壁压力增大时释放并很快分解为无活性的NT-proBNP，已广泛用于心衰的诊治，目前在许多其他疾病也得到越来越多的研究。已发现NT-proBNP在肺动脉高压和肺栓塞中与右心衰和较差的预后相关[3-4]。NT-proBNP升高常见于下呼吸道感染，且更高危，在随机对照分组的前瞻性及对照性临床实验中，NT-proBNP是肺炎死亡和治疗失败的独立强预测因子，与PSI和CURB65有相似的预测准确性[5-7]。本实验通过对156例老年CAP患者观察发现NT-proBNP随PSI评分增加而增高，且NT-proBNP的变异显著高于cTnT-hs，与PSI有相似的预测准确性，30d死亡组患者NT-proBNP水平显著高于生存者，差异具有统计学意义(P＜0．05)；对高龄患者短期死亡率有一定预测价值，说明NT-proBNP检测对老年CAP患者的病情危重程度及对预后有重要的预测价值。

心肌肌钙蛋白cTnT是心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一，高敏蛋白T(cTnT-hs)具有更高的敏感性，通过检测cTnT-hs可以推断出是否存在心肌受损。急性感染可以促进血小板聚集，破坏血管内皮，促进血栓形成，除直接导致急性冠脉综合征外，脓毒症可降低心肌收缩力，并因儿茶酚胺释放、心率增快、周围血管扩张致心脏做功增加，心肌需氧量增加，肺炎致通气血流比例失调导致组织缺氧，心肌氧供失衡，导致肺炎时心脏损伤，死亡率增加[2，8]。尽管肌钙蛋白在肺炎中的预测价值尚未深入研究，但人们注意到肌钙蛋白经常在没有急性冠脉综合症的肺炎和败血症患者中升高，并且这部分患者预后差[9]。Moammar等[10]和Ramirez等[11]研究发现高水平的cTnT与CAP的危险性增高相关。本实验发现156例老年CAP患者cTnT-hs亦随PSI评分增加而增高，但其变异不如NT-proBNP的变异显著，30d存活组与死亡组cTnT水平比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。

Chang CL等[12]发现在成人CAP中cTnT和BNP同时阳性者死亡率增高。本研究同样发现，cTnT-hs和NT-proBNP双阳性与cTnT-hs和NT-proBNP单阳性组病死率比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，提示老年CAP患者进行cTnT-hs和NT-proBNP检测时，两者均阳性的患者病情更加严重且病死率更高，有累加效应，联合检测cTnT和NT-proBNP可更有效地预测患者的预后。本研究认为，心脏损害可能是老年社区获得性肺炎预后的重要决定因素，对老年社区获得性肺炎患者进行NT-proBNP与cTnT-hs的联合检测，可以尽早准确评估病情，更有针对性地治疗，提高抢救成功率。

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