小剂量氟哌利多膈俞穴注射预防开胸术后呃逆的临床效果观察

申爱云 王四海 朱红霞 苏心镜

小剂量氟哌利多膈俞穴注射预防开胸术后呃逆的临床效果观察

申爱云 王四海 朱红霞 苏心镜

目的 观察小剂量氟哌利多膈俞穴注射预防开胸术后呃逆的临床效果。方法 选择拟在静脉吸入复合麻醉下行开胸手术患者135例，按手术顺序将患者随机分为3组，每组45例。治疗Ⅰ组为氟哌利多膈俞穴注射组，治疗Ⅱ组为氟哌利多皮下注射组，对照组不给予其他治疗和预防措施。观察3组48 h内呃逆发生率及呃逆的严重程度。结果 治疗Ⅰ组患者术后未出现呃逆;治疗Ⅱ组患者术后出现呃逆6例(13.3%);对照组患者术后出现呃逆8例(17.8%)，治疗Ⅱ组、对照组与治疗Ⅰ组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。结论 小剂量氟哌利多膈俞穴注射预防开胸术后呃逆操作简便，效果确切，无不良反应。

开胸手术;术后呃逆;穴位注射;膈俞穴;氟哌利多

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年10月河北北方学院附属第二医院及张家口市宣化区医院胸外科拟在气管内静脉吸入复合麻醉下行开胸手术患者，共135例。按手术时间顺序将135例开胸手术患者随机分为3组，每组45例。治疗Ⅰ组为氟哌利多膈俞穴注射组，男38例，女7例;年龄34～70岁，平均年龄(57.2±7.8)岁;其中食管癌根治术 20例，肺叶切除23例，纵隔肿瘤切除2例;治疗Ⅱ组为氟哌利多皮下注射组，男37例，女8例;年龄38～69岁，平均年龄(56.6±8.1)岁;其中食管癌根治术18例，肺叶切除24例，纵隔肿瘤切除3例;对照组男39例，女6例;年龄35～67岁，平均年龄(58.2±7.9)岁;其中食管癌根治术18例，肺叶切除25例，纵隔肿瘤切除2例。

1.2 诊断标准 参照周仲瑛主编《中医内科学》［2］的诊断标准，符合下列条件可诊断为呃逆:(1)气从膈间上逆，其声短促而频，或高或低，或疏或密，令人不能自制，间隔时间不定。(2)常伴有胸脘膈间不舒，嘈杂灼热，腹胀嗳气。(3)起病多较急且多有诱发因素。

1.3 纳入标准 (1)全身麻醉下施行开胸手术者;(2)年龄70岁以下;(3)自愿参加穴位注射预防手术后呃逆的治疗并签署知情同意书;(4)手术前未应用预防呃逆的其他药物。

1.4 排除标准 (1)非全身麻醉下的开胸手术者;(2)年龄70岁以上;(3)病情危重者;(4)穴位注射部位有感染病灶者;(5)拒绝参加穴位注射预防手术后呃逆的治疗者。

1.5 方法

1.5.1 氟哌利多膈俞穴注射:治疗Ⅰ组患者于手术前20 min行氟哌利多膈俞穴(第7胸椎棘突下，正中线旁开1.5寸)注射。患者取侧卧位，标记膈俞穴位置。嘱患者治疗时勿转动体位，并由医护人员于患者前扶持体位，以防刺破胸膜及其他脏器。碘酒、酒精常规消毒，操作者将5号穿刺针准确地刺入膈俞穴，进针时只捻转不提插，当穿刺针进入2～2.5 cm时即可获得针感，即可注入稀释后的氟哌利多2 ml(氟哌利多1.25 mg，加注射用水1.5 ml)。对侧膈俞穴注射方法及药物剂量相同。

1.5.2 氟哌利多皮下注射:治疗Ⅱ组以稀释后相同剂量的氟哌利多4 ml于上臂三角肌处行皮下注射。

1.5.3 对照组:本组患者手术前不应用预防呃逆的治疗措施和药物。

1.6 观察项目 观察3组患者手术后48 h内呃逆发生率及呃逆的严重程度(轻度:发生1次，一般治疗即缓解或停止;中度:发生2次，一般治疗即缓解或停止;重度:发生3次以上，一般治疗不能缓解或停止)。

1.7 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗Ⅰ组患者术后未出现呃逆;治疗Ⅱ组患者术后出现呃逆 6例(轻度 4例，中度2例)，发生率13.3%;对照组患者术后出现呃逆8例(轻度4例，中度3例，重度1例)，发生率17.8%，治疗Ⅱ组、对照组与治疗Ⅰ组比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 3组患者术后呃逆发生率比较 n=45，例(%)

3 讨论

呃逆是手术后较常发生的并发症，尤其是开胸手术后呃逆的发生几率显著高于其他手术。呃逆常被认为是一个无意识的脊髓反射，且具有完整的反射弧［3］，当反射弧中任何环节如果受到刺激均可能导致呃逆的发生。反射中枢由脑干、延髓网状结构、下丘脑、膈神经核组成。呃逆的发生过程是由多个递质参于而完成的，其中包括多巴胺、γ-氨基丁酸等介质［4］。膈神经的运动纤维支配膈肌运动，在开胸手术时，如食管贲门膈肌施术直接伤及膈神经，纵隔和肺手术对膈神经的牵拉或直接损伤等是导致术后顽固性呃逆的最主要因素;此外，开胸术后放置胸腔闭式引流管位置不当，或患者翻身活动时引流管刺激膈神经也是导致呃逆发生的诱因［5］。根据产生呃逆的病因，开胸手术后发生的呃逆多属于反射性呃逆，其主要原因是手术中迷走神经和膈神经受到刺激所导致。中医学的文献中无呃逆或膈肌痉挛的诊断名称，而统属于“哕”的范畴。中医学理论认为，呃逆的发生与肺、胃之气密切相关，其气均以降为顺;在经络系统中胃与膈又相互连属，肺、胃、膈三脏腑在生理上相互联系，于病理上则又相互影响。手术后的患者，由于多种因素的影响，机体原有机能下降，导致“胃失和降，胃气逆于上动膈”而易发生呃逆。尤其是创伤较大开胸手术，术后人体气血更易受损，呃逆的发生几率也相应曾多［6］。如前所述，呃逆的病机在于胃气上逆动膈而成。根据此理论，手术前如通过针刺相应的穴位则可激发相应经络的经气，通调相应脏腑的气血［7］，即可获得止逆的疗效。有的作者还认为［8］，针刺疗法具有抑制不良感受和情绪反应的功能，通过激发体内的调制系统，可显著提高与加强机体对不良反应的抵抗力和耐受力。尤其是手术前穴位注射药物，可通过预先调控生理反应、阻断不良信号输入，最终达到止逆的目的。开胸手术后所导致的呃逆常为顽固性呃逆，发作频繁，且持续时间较长，治疗上较为困难。有关文献报道，常规方法治疗顽固性呃逆有效率为53.57%，另有46.43%的患者对常规治疗无明显效果［9］。目前，西医治疗顽固性呃逆多采用镇静安定药、麻醉剂或激素类等药物或膈神经阻滞、第四颈椎椎间孔阻滞、硬膜外阻滞等方法治疗［10］，虽有一定的临床效果，但由于用药量较大或操作复杂，其不良反应和并发症也相应增多。尤其是第四颈椎椎间孔阻滞及硬膜外阻滞等操作必须由专业的麻醉医师施行，对开胸手术后的患者而言，施行此种复杂的操作也极为不便，患者及家属也难以接受。有的作者曾采用布比卡因行膈神经阻滞［11］，呃逆虽能得到迅速控制，但如操作不慎易造成膈神经损伤，可导致膈肌功能永久性丧失，导致咳嗽、喷嚏等保护性反射作用明显下降等［3］，从而影响正常的反射机制和生理功能。因此，采取有效的方法和措施预防呃逆的发生更具有临床意义。

膈俞穴属足太阳膀胱经，因本穴内应横隔，故名膈俞。针灸医学的临床实践证实，膈俞穴可治疗与膈肌相关的一切病症，尤其是治疗呃逆临床效果尤为显著。该穴为平降上、中两焦气机的要穴，有降逆止呃的功效［12］。现代医学认为，膈俞穴位于第七胸椎棘突旁，刺激膈俞穴可有效抑制迷走神经的兴奋性，减少呃逆的发生率［13］。氟哌利多是临床较常应用的镇静药物，该药通过穴位注射，针刺和药物的作用相互结合，从而产生了较强的协同作用，致使迷走神经和膈神经的兴奋性得到有效地抑制，并能阻断和干扰反射弧的建立条件，从而达到预防呃逆的发生。

现代解剖学证实，膈俞穴的浅层有第7、8胸神经后支通过，深层有第8胸神经外侧支通过。当针刺的刺激兴奋了穴位深部感受器，其冲动则沿着外周Ⅱ、Ⅲ类神经纤维传入中枢神经系统。而当膈肌痉挛的刺激进入中枢神经系统时，两种不同的感觉传入信号以一定方式发生相互作用，由于针药结合的作用居于优势，导致膈肌痉挛的刺激则受到抑制［14］，这样就可阻止膈肌痉挛的发生。

本研究通过临床观察，证实了小剂量氟哌利多膈俞穴注射预防开胸术后呃逆的有效性和可靠性。本研究治疗Ⅰ组中的1例男性患者，在此次开胸手术前曾于全麻下分别施行过胃穿孔修补术和胃大部切除术，手术后均发生了顽固性呃逆，后经针刺、穴位注药及膈神经阻滞等多种治疗3 d后才得以缓解;本次手术前由于采用了氟哌利多膈俞穴注射，虽然开胸手术创伤范围大，对膈肌及膈神经的刺激直接，但手术后却未出现顽固性呃逆。本研究同时还提示相同的药物虽然剂量相同，但由于改变了给药的途径和方法，其治疗效果也会发生不同的改变。本研究中治疗Ⅰ组和治疗Ⅱ组的氟哌利多用量均为2.5 mg，治疗Ⅰ组由于手术前采用了膈俞穴注射，手术后未出现呃逆，而治疗Ⅱ组只因手术前采用了氟哌利多皮下注射，手术后则有6例(13.3%)患者发生了呃逆，经统计学处理有显著性差异，由此证实了该研究方法的有效性。

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R 655.6

A

1002－7386(2015)15－2328－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.030

075100 河北省张家口市宣化区医院(申爱云);河北北方学院附属第二医院(王四海、朱红霞、苏心镜)

呃逆是开胸手术后较常发生的并发症，该并发症对开胸术后患者而言，既是一种不良的感受，也是影响患者术后伤口愈合和安静休息的主要原因。同时，开胸手术后的患者恢复，必须得到充分的营养支持，而术后频繁呃逆常会影响正常的进食而导致营养障碍。尤其是症状严重，对治疗效果不甚满意的顽固性呃逆，由于对呼吸与循环系统功能易造成严重的不良影响，严重者甚可危及患者生命［1］。自2010年1月，我们对开胸手术患者于手术前进行小剂量氟哌利多膈俞穴注射预防术后顽固性呃逆的发生并取得满意效果，报告如下。

2015－04－03)