MRI在椎管内硬膜外血肿诊断及鉴别诊断中的价值

张文利 安东冶 牛洪涛

MRI在椎管内硬膜外血肿诊断及鉴别诊断中的价值

张文利 安东冶 牛洪涛

目的 分析MRI在自发性硬膜外血肿(SSEH)的诊断和鉴别诊断的价值。方法 回顾性分析5例经手术或临床证实的SSEH患者的临床资料和MRI表现，常规进行横断和矢状位的T1WI、T2WI加压脂序列扫描，部分行STIR T1WI增强扫描。结果 典型表现为颈肩部或腰背部突发疼痛伴神经功能障碍或神经根受压症状，MRI上血肿位于脊髓的侧后方或正后方硬膜外腔，脊髓不同程度受压，血肿处于超急性期2例、急性期2例，亚急性期1例。采用经椎管减压血肿病灶清除术2例，行内科保守治疗3例，其中1例保守治疗3 d突发大面积脑梗死，神经功能未能恢复，其余4例均恢复良好。结论 MRI是检查SSEH的金标准，可以准确显示部位、范围、脊髓受压程度，能为临床治疗方案的选择提供重要参考。

硬膜外;磁共振成像;血肿;脊柱疾病

自发性硬膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)起病急、进展快，若不能及时诊断和治疗将导致神经功能不可逆性损害。MRI对于SSEH的诊断敏感性和特异性较高，但由于不同时期血肿信号的复杂性，其表现不具特征性。本文收集5例SSEH患者，对其MRI表现进行分析总结并提出鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年10月至2015年1月5例经手术或临床证实的SSEH患者的MRI资料，男4例，女1例;年龄38～76岁。发病至检查时间为1～11 d。

1.2 检查方法 采用Seimens Avanto 1.5T MR扫描仪，脊柱相控阵线圈。平扫采用 FSE序列 T1WI、T2WI、STIR，横 断 面 T2WI，层 厚 3 mm、层 间 距0.6 mm，FOV 270～320 mm，矩阵280×256。2例行增强扫描，采用钆喷酸葡甲胺(Gd-DTPA)对比剂经静脉团注，造影剂量按0.1 mmol/kg，行T1WI矢状及横断扫描。评估血肿的位置、范围、信号变化、脊髓受压情况以及临床转归。所有患者在第1次MRI检查后的1周～2个月进行复查。

2 结果

2.1 临床表现 典型表现为颈肩部或腰背部突发疼痛，有轻微外伤史1例，发病前有使劲抽腰带动作1例，另无明显诱因3例。高血压病史3例，糖尿病病史1例。患者入院时均表现为受累肢体肌力0～Ⅲ级，大小便功能障碍3例。见表1。

表1 5例患者年龄、性别、临床症状、病因、血肿定位和范围

2.2 MRI表现 发生于颈段2例，胸段、胸腰段及腰段各1例，血肿累及3～6椎体节段，平均4个节段。所有血肿均位于脊髓的侧后方或正后方硬膜外腔，血肿形态在矢状位呈长梭形，横断位呈新月形。血肿处于超急性期2例，T1WI为等或略低信号、T2WI为略高信号;急性期2例，T1WI为高低混杂信号、T2WI为低信号;亚急性期1例，T1WI为高信号、T2WI为高信号。脊髓不同程度受压，轻度受压2例、中度受压2例、重度受压1例，其中3例患者受压脊髓内可见斑片状长T2病灶。血肿与脊髓之间可见线样低信号硬脊膜。2例患者行增强检查病变区无明显强化，1例出现硬脊膜强化，1例受压脊髓内缺血灶强化。见图1。

2.3 临床过程 2例患者手术治疗，血肿量分别为5 ml和7 ml，病理证实为血肿组织，未见新生物和畸形血管。2例症状较轻患者经内科保守治疗痊愈，复查MRI血肿明显吸收。1例患者于保守治疗第3天发生大面积脑梗死，虽然复查MRI提示血肿明显吸收，但临床症状无改善，双下肢肌力Ⅰ级。

3 讨论

自发性 SSEH占椎管内占位病变的0.3% ～0.9%［1］，易被临床漏诊或误诊为其他椎管内占位病变。随着高场强MR的普及，更多的SSEH患者得到明确诊断。因此近年来文献关于SSEH的报道也逐渐增多［2－4］。同时也确立了MR在SSEH疾病的诊断、分级以及随访中的重要作用［5］。

3.1 病因和临床表现 SSEH的病因不明，大多数学者认为与下列因素有关:轻微外伤、血液系统疾病、血管畸形、抗凝治疗、高血压病等。本组5例患者中有高血压病史3例，有轻微外伤病史1例。SSEH多见于颈胸段，男性多于女性，本组病例男性占80%，但发病部位无明显差异，考虑是由于样本量较小的缘故。其主要临床表现为脊髓或马尾神经压迫症状，经常以急性颈、背、腰部疼痛或神经根压迫症状起病，发病速度一般较为迅速，可在数分钟至几小时内出现严重的神经压迫症状［6］。本组患者均有颈背腰部疼痛，1例胸段血肿患者患者发病数分钟后即出现双下肢截瘫，3例患者在数小时内出现肢体不全瘫，另1例轻症患者以神经根压迫症状为主。

3.2 影像学表现 由于CT的密度分辨率明显低于MR，并不作为SSEH检查的首选方法，尤其是亚急性期血肿几乎呈等密度，很难在CT横断面上发现［2］。本组中2例患者先行CT检查，横断面均未发现异常，但在回顾性的MPR重建后矢状面与MR图像比较隐约可见梭形血肿压迫脊髓表现(图1)。由于现在大多数医院都配置16层以上的螺旋CT，具备MPR重建功能，对于可疑SSEH的患者行MPR矢状面重建简便易行，很可能会提高SSEH的发现率。当然SSEH的确诊、定位、程度和脊髓受压情况的评估MR检查依然是金标准，部分患者还需要进一步增强检查［7］。MRA检查仅在怀疑血管畸形时才需要进行。

MRI常规检查序列应包括T1WI、T2WI加压脂、T1WI增强扫描。有研究显示应把T1WI压脂也作为常规序列，由于亚急性期血肿T1WI呈高信号，而硬膜外脂肪组织也呈高信号，T1WI压脂序列很容易鉴别两种组织［8］。

矢状位血肿呈新月形或梭形，横断位呈新月形包绕脊髓，血肿与脊髓间可见低信号硬脊膜间隔影。SSEH的信号演变过程类似于脑血肿，可分为五期:(1)超急性期(＜12 h):T1等信号、T2高信号;(2)急性期(1～3 d):T1、T2均为低信号;(3)亚急性早期(3～7 d):T1高信号、T2低信号;(4)亚急性晚期(1～2周):T1高信号、T2高信号;(5)慢性期(＞2周):T1低信号、T2低信号。本组患者属于超急性期2例，急性期2例，亚急性期1例。根据脊髓压迫程度分级［9］，轻度受压2例、中度受压2例、重度受压1例。3例中重度脊髓受压患者T2WI可见相应节段脊髓内斑片状高信号灶，考虑是由于脊髓受压后局部供血不足导致缺血改变，这是以往文献中很少提到的。2例患者行增强检查，1例表现为临近受压硬脊膜强化，1例血肿本身无强化，而脊髓内缺血灶轻度强化。与其他文献报道的血肿边缘环形强化或血肿内斑点状强化不一致［3，8，9］。

3.3 治疗与预后 文献报道SSEH的治疗强调早诊断、早治疗，根据病情严重程度可选择手术或保守治疗［8］。本组中2例脊髓中重度受压患者选择手术治疗，2周后复查MR提示血肿完全消失，术后肌力恢复至Ⅳ级;2例经保守治疗完全恢复;1例患者于保守治疗第3天发生大面积脑梗死，双下肢肌力无恢复。

3.4 鉴别诊断 SSEH在临床上需与急性脊髓炎和Leigh病鉴别，急性脊髓炎起病更急、进展迅速、脑脊液中无红细胞;Leigh病瘫痪初期为痉挛样，后期为迟缓样，MR检查很容易与两者鉴别。影像上需与硬膜外脓肿、淋巴瘤、转移瘤、髓核脱出鉴别，硬膜外脓肿有明显的感染征象，增强扫描呈明显环形强化，抗生素治疗有效;淋巴瘤和转移瘤一般明显均匀强化;髓核脱出多位于腹侧，无强化，信号与椎间盘信号相同。

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6 Kuker W，Thiex R，Friese R.Spinal subdural epidural haematomas:diagnosis and therapeutic aspects in acute and subacute cases.Acat Neuroehir，2000，142:777-785.

7 Liao CC，Hsieh PC，Lin TK，et al.Surgical treatment of spontaneous spinal epidural hematoma:a 5-year experience.Neurosurg Spine，2009，11:480-486.

8 Peter B，Khuram K，Pablo NM，et al.MRI finding in spinal subdural and epidural hematomas.European Journal of Radiology，2007，64:119-125.

9 徐忠飞，吴玉林，郑建萍，等.自发性椎管内硬膜外血肿的MRI诊断.医学影像学杂志，2014，24:29-31.

R 651.54

A

1002－7386(2015)15－2318－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.026

066000 河北省秦皇岛市第一医院医学影像科

牛洪涛，066000 河北省秦皇岛市第一医院;E-mail:niuht2004@126.com

2015－03－09)