CT预测典型肾血管平滑肌脂肪瘤自发破裂的价值

张爱伟 周海生 谢 齐 郑汉朋 王旭荣 王 军 邱乾德

1.温州医科大学附属乐清医院 乐清市人民医院放射科，浙江乐清 325600；2.温州医科大学温州市第三临床学院 温州市人民医院影像科，浙江温州 325000

肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）由畸形血管、平滑肌、成熟脂肪和结缔组织构成，是常见的肾脏良性肿瘤[1]。 肿瘤自发破裂出血是本瘤最严重的并发症之一，而影响RAML 破裂的因素较多，其作用各不相同，对影响肿瘤发生自发破裂的相关因素进行分析，前瞻性地研究RMAL CT 表现，为CT 预测肿瘤发生自发破裂出血提供参考依据和提高诊断效能。 鉴于此，本研究对典型RAML 患者进行CT 随访，观察自发破裂前后CT 表现，并与影响自发破裂相关因素进行对照分析， 以提高对RAML 的认识和诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004 年5 月～2014 年5 月乐清市人民医院和温州市人民医院符合标准的RMAL 患者39例 （肿瘤48 个）作为观察对象。其中男12 例，女27 例；年龄35～67 岁，平均（45±2）岁；单侧RMAL 33 例，双侧RMAL 6 例；合并肾囊肿4 例，结节性硬化2 例，肺部错构瘤1 例。

1.2 纳入标准

①CT 表现肾实质内有明确的斑片脂肪成分，并诊断为RMAL 的病例；②肿瘤直径≥15 mm 以上的患者；③实验室检查排除其他出血性疾病和血液系统疾病；④无外伤病史；⑤初诊时以腹部或腰背部不适或健康体检时偶然发现的病例。

1.3 排除标准

①影像上表现为乏脂肪RMAL 的患者；②肿瘤边界不清在影像上不易和肾癌鉴别的患者；③不能按时参加随诊和复查的患者。

1.4 随访

所有39 例患者均进行了随访，每年1 次，均进行腹部CT 检查，若肿瘤破裂出血则终止随访。 39 例患者随访时间16～84 个月。

1.5 检查方法

CT 采用德国西门子Sensation 16、日本东芝Aqulion 16 及美国GE Light-speed 64CT 机检查，选用层厚5 mm，层距5 mm。 患者均行双肾平扫+增强CT 容积扫描，增强对比剂为碘海醇（370 mgI/mL），注射速率为3～4 mL/s， 总量70～90 mL， 注射后25～30 s 和60～90 s依次行皮质期和实质期两期扫描。对患肾及其肿瘤实体部分进行减薄处理，重建层厚1.0 mm，层距0.8 mm，进行三维重建，主要应用多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）技术以显示肾动脉前、后支及其肾段分支和肿瘤异常增粗的血管，MIP 重建层厚选7～10 mm。

1.6 影像分析

所有图像由3 名高年资放射科医师共同阅片，观察者仅知道肿瘤为肾错构瘤， 不告知具体是否破裂。所有影像资料导入电脑，使用πView 软件观察分析，意见不统一时通过协商达成一致，对观察项目选择上尽可能使用客观量化的指标。 对48 个RMAL 的CT表现进行评定，评定的内容包括：肿瘤大小：测得相互垂直的3 条径线， 以最长的径线来衡量肿瘤的大小，取本组肿瘤长径的平均值38.7 mm 作为分界值，相应地分为两组数据，肿瘤径线≥38.7 mm 为一组；肿瘤径线＜38.7 mm 为一组。 肿瘤位置：肿块中心位于肾皮质“裂隙”边缘连线外的一组，定为外生型；肿块中心在肾皮质“裂隙”边缘连线内的一组，定为内生型。 瘤内脂肪分布：参考文献[2]对肿瘤脂肪密度的测量方法，在平扫序列中对脂肪密度进行测量，取本组肿瘤内脂肪密度CT 值的平均值-60 Hu 作为分界值，平均CT 值≥-60 Hu 为一组；CT 值＜-60 Hu 为一组。 肿瘤内血管：参考文献[3]对肿瘤内血管的分度，以肾动脉时相观察肾脏和肿瘤血管，肿瘤血管直径超过肾段动脉以上或血管直径超过5 mm； 血管异常增粗或出现小动脉瘤样扩张的属于有瘤内血管异常组；肿瘤内血管未见明确显示或直径小于肾段血管的属于无瘤内异常血管组。 肿瘤直径比肾皮质“裂隙”宽度的比值：肾皮质“裂隙”宽度并非肾皮质真正撕裂的长度，而是指肿瘤挤压或推移肾实质导致局部皮质猝然变薄向肾表面突出，在原来肾脏轮廓线上产生的“裂隙或缺口”，该比值≥1 为一组，比值＜1 为一组。 肿瘤直径与肾实质厚度比值：肾实质厚度测量参考钟建国等[4]测量法，在肾脏动脉期测得后分肾窦脂肪边缘至肾表面的厚度为准，该比值≥1 为一组，比值＜1 为一组。

1.7 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0 对数据进行分析， 单因素分析采用χ2检验，筛选有统计学意义的项目，多因素分析采用采用Logistic 回归分析。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。 根据多因素Logistic 回归分析的结果进行多变量ROC 曲线分析。

2 结果

2.1 随访结果

48 个肿瘤中17 个肿瘤发生破裂，患者均行急诊肿瘤切除术，术后病理均证实为RAML；31 个肿瘤未破裂。

2.2 破裂肿瘤的CT 表现

2.2.1 纳入观察时的CT 表现 平扫：外生型15 个，内生型2 个；患肾见典型的“劈裂征”或“皮质掀起征”，边界清，肿瘤直径≥38.7 mm 的13 个，直径＜38.7 mm的4 个。 外生型肿瘤往往表现为肿瘤呈结节或团块样混杂脂肪密度影大部分突出肾表 （图1）； 而内生型，多表现为患肾体积增大，肾实质内含脂肪密度团块，肾盂或肾盏受压（图2）。 增强：肿瘤边缘光滑，分界清楚，瘤体内见异常血管影6 个，表现为明显迂曲、瘤样扩张的血管影（图3），肿瘤内索条样软组织密度明显强化，延迟期呈持续强化。肿瘤密度不均，脂肪组织密度浑浊， 其中CT 值≥-60 Hu 的10 个，＜-60 Hu的7 个。

图1 右肾破裂前外生型肾血管平滑肌脂肪瘤未破裂时CT 表现

图2 右肾内生型肾血管平滑肌脂肪瘤并小囊肿肿瘤未发生破裂时CT 表现

图3 右肾内生型肾血管平滑肌脂肪瘤肿瘤未发生破裂MPR 重建表现

2.2.2 随访结束时的CT 表现 17 个肿瘤内均可见血肿影像， 呈斑片和团块样高密度，CT 值70～110 Hu。增强：肿瘤呈不均匀强化，其中瘤体内见异常血管影13 个，表现为明显增粗迂曲、瘤样扩张的血管影和小动脉瘤形成（图4）部分血管或平滑肌成分穿插进入低密度脂肪内，脂肪密度明显增高，CT 值-20～12 Hu，血肿无明显强化（图5）。

图4 右肾内生型肾血管平滑肌脂肪瘤并小囊肿肿瘤破裂CT 表现

2.3 未破裂肿瘤的CT 表现

图5 右肾破裂前外生型肾血管平滑肌脂肪瘤破裂CT 表现

2.3.1 纳入观察时的CT 表现 平扫：31 个肿瘤中，肿瘤直径≥38.7 mm 的13 个，肿瘤直径＜38.7 mm 的18个；脂肪密度≥-60 Hu 的11 个，＜-60 Hu 的20 个；肿瘤外生型13 个，肿瘤压迫周围肾实质，并向肾外生长，患肾局部皮质变薄，肾实质出现“劈裂征”、“皮质掀起征”（图6a）。肿瘤内生型18 个，部分肾实质受压，肾盏变形、推移。 增强：瘤内有血管异常（图6b～c）的8 个，无血管异常的23 个。

图6 左肾外生型无破裂肾血管平滑肌脂肪瘤CT 表现

2.3.2 随访结束时的CT 表现 31 个肿瘤内均未见高密度血肿影（图7a），肿瘤边界清楚，肿瘤突出肾表面的部分肾皮质受压明显变薄，与肾包膜一起表现为菲薄的线条样高密度影，CT 薄层可以清楚显示其轮廓；增强：肾皮质及包膜强化明显，肿瘤轮廓清晰（图7b～c）。

图7 左肾外生型无破裂肾血管平滑肌脂肪瘤CT 表现

2.4 图像重建

对肿瘤实质部分常规进行轴位方向上的薄层重建和任意方向上的MIP 或MPR。 经重建的图像可较准确地测量肿瘤的位置和大小（图3a），薄层可清晰显示肾皮质压迫变薄和肾包膜一起表现出环形或弧线影，肿瘤的边界清楚，肾皮质“裂隙”的宽度，MIP 显示肿瘤内的异常血管（图3b）。

2.5 相关性分析

对肿瘤的6 项指标，肿瘤的位置、脂肪密度CT值、肿瘤直径大小、瘤内异常血管、瘤直径与肾实质比、瘤直径与肾皮质“裂隙”宽度比的结果进行统计，单因素分析结果显示5 个因素与肿瘤破裂出血有关（P ＜0.05）。见表1。

表1 6 项指标与肿瘤破裂单因素分析

将单因素分析有意义的因素肿瘤位置、 肿瘤直经、瘤内血管、瘤直径与肾实质厚度比、瘤直径与肾皮质 “裂隙” 宽度比纳入逐步Logistic 模型，用FORWARD-LR 法估计参数；最后有3 个因素进入模型：肿瘤位置、肿瘤直径和瘤内异常血管。 见表2。

根据多因素Logistic 回归分析结果， 对肿瘤发生破裂的3 个危险因素进行ROC 曲线分析 （图8），以ROC 曲线下面积＞0.5 为阈值； 本组3 个危险因素的ROC 曲线结果详见表3。

3 讨论

3.1 RAML 发生自发破裂的病理学基础

RAML 是起源于间叶组织最常见的良性肿瘤，肿瘤组织由不同比例的血管、平滑肌、脂肪组织组成[5]。RMAL 的主要并发症是肿瘤自发破裂[6]，病理上为一种无包膜的RMAL，表现为瘤内出血或肿瘤自发性破裂出血[7-8]。肿瘤内血管丰富，呈螺旋状扭曲，血管壁发育不良，缺乏弹力层，容易发生自发破裂，这是RMAL自发性破裂出血的病理学基础[9]。此外，由于瘤体内各种成分比例不一，成熟程度不同，生长活跃的平滑肌纤维组织使瘤体体积迅速增大，可压迫周围正常肾实质出现肾实质“劈裂”或“皮质掀起”，甚至造成局部缺血、坏死，在外力作用下肾皮质分离破裂出血。 本组17 个肿瘤破裂的病例中瘤内血管破裂出血占76.5%（13/17），由肿瘤体积增大压迫周围肾组织，并肾脏破裂出血占23.5%（4/17）， 由此表明瘤内血管异常致使肿瘤破裂的主要因素。

表2 RMAL 自发破裂的多因素Logistic 回归分析表

图8 肿瘤位置、直径瘤内异常血管的ROC 曲线图

表3 肿瘤位置、 瘤内异常血管和肿瘤大小的ROC 曲线分析

3.2 CT 对肿瘤破裂预测的价值

3.2.1 肿瘤大小与肿瘤自发破裂 肿瘤的大小与肿瘤发生自发破裂有直接关系[10-11]。孙青风等[12]认为若肿瘤生长过快或位于肾脏表面向外生长或瘤体＞4 cm 者，发生破裂出血的风险明显增加。Dickinson 等[13]认为肿瘤直径＞8 cm 者，发生自发破裂的可能性较大。 本组17 例中自发破裂出血的13 例肿瘤直径≥38.7 mm，其发生率为76.5%（13/17），可见肿瘤大是发生自发破裂重要因素之一。

3.2.2 肿瘤位置与肿瘤自发破裂 RMAL 大多属于无包膜肿瘤，外生型肿瘤压迫肾皮质，局部肾组织变薄凸出对肿瘤约束作用明显减弱，结构更加疏松，血管扩张迅速，极易破裂。 本组48 个肿瘤中20 个肿瘤内生型，仅2 个肿瘤发生破裂；而28 个外生型中15 个肿瘤发生破裂；由此显示外生型肿瘤易发生破裂。

3.2.3 瘤内异常血管与肿瘤自发破裂 Rimon 等[3]应用数字减影技术（DSA）将RAML 分为三级：1 级RAML血管成分很少，2 级RAML 血管含量中等，3 级则血管含量较多， 并发现1 级RAML 不会导致出血， 认为RAML 中的异常血管成分是继发出血的重要预告指标。有学者认为若肿瘤直径＞4 cm，瘤内伴有＞5 mm 动脉瘤，则RAML 有较高破裂的风险[14-15]。 本组17 个破裂的肿瘤中13 例瘤内有增粗迂曲、 瘤样扩张和小动脉瘤的异常血管， 而未破裂组31 个肿瘤中仅5 个肿瘤内有异常血管，说明瘤内异常血管是RAML 自发破裂的主要因素之一。

3.2.4 肿瘤直径与肾实质厚度的比值和肿瘤直径与肾脏裂口宽度的比值在肿瘤破裂中的意义 肿瘤直径与肾实质厚度的比值与肿瘤的大小密切相关，它能反映个体肿瘤体积的相对大小；直接测量肿瘤直径的大小相比，排除了个体因素的差异对肿瘤体积测量的干扰， 可准确分析它在肿瘤发生自发破裂出血中的影响，预测破裂的危险因素。 本组破裂17 个中13 个肿瘤直径／肾实质厚度比≥1，未破裂组31 个中12 个肿瘤直径／肾实质厚度比≥1。 该比值越大，肿瘤体积越大，肿瘤发生自发破裂的危险性越大。 RMAL 在生长增大或成分增多的过程中，压迫肾实质，推移正常结构，肾皮质变薄，局部凸起，甚至“皮质掀起”或肾实质分裂出现“劈裂征”，出现占位效应。 相同大小的肿瘤在不同个体的肾脏中产生不同的占位效应，当肾皮质“裂隙”宽度等于肿瘤的最大直径，即肿瘤直径／肾脏“裂隙”宽度=1 时，对肾脏的劈裂程度达到最大。 本组破裂组17 个中11 个肿瘤直径／肾脏“裂隙”宽度≥1，而未破裂组31 个中8 个肿瘤直径/肾皮质 “裂隙”宽度≥1，所以计算肿瘤直径/肾皮质“裂隙”宽度的相对比值，能较好反映个体中RMAL 对病肾产生的占位效应，估计肿瘤发生破裂出血的危险性，肿瘤直径／肾实质厚度和肿瘤直径/肾皮质“裂隙”宽度比值越大，肿瘤自发破裂概率越高。

3.3 ROC 曲线效能分析

目前，ROC 分析是国际公认的比较、评价2 种或2 种以上影像诊断方法效能差异性的客观标准[16]。 评价ROC 曲线的最主要的值为曲线下面积， 其大小表明了诊断试验的准确度的大小。曲线下面积的值越大表明诊断效能越好， 一般认为对于一个诊断试验，ROC 曲线下面积在0.5～0.7 之间时诊断价值较低，在0.7～0.9 之间时诊断价值中等，在0.9 以上时诊断价值较高。本研究计算出的肿瘤直径、肿瘤异常血管、肿瘤位置ROC 曲线下面积分别为0.673、0.802 和0.731。说明肿瘤内异常血管或小动脉瘤在预测肿瘤自发破裂有较高的准确性，其余两项指标在肿瘤破裂的预测中，诊断价值相对偏低。

3.4 本研究的不足和存在的问题

本组所选病例和肿瘤自发破裂的病例较少，随访观察时间较短；本研究血管测量是在肾脏CT 增强动脉期进行血管重建、 测量与文献DSA 测量结果存在一定差异；本研究选取肿瘤直径≥15 mm 病例，这可能会对预测研究产生一定的偏倚；有文献报道[17-20]肿瘤的发生、发展及预后可能与患者体内激素的分布偏差有关， 本研究缺少对临床化验室的结果的综合分析，有待今后深入研究。

综上所述，通过本研究显示，可获得RMAL 自发破裂出血CT 预测的初步认识，肿瘤发生自发破裂并非单一因素作用，而是多因素作用下的结果。 本研究经统计分析显示，肿瘤内异常血管（包括瘤样扩张或直径大于5 mm 动脉瘤），肿瘤直径≥38.7 cm 以及生长方式呈外生型是肿瘤发生破裂的危险因素； 肿瘤直径与肾实质厚度的比值≥1 和肿瘤直径与肾皮质“裂隙”宽度≥1 是肿瘤发生自发破裂的影响因素；肿瘤内脂肪的分布和CT 值大小与肿瘤破裂无明显相关性。

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